大肠粘膜黑变病护理查房.ppt

护理业务查房,一、疾病相关知识-丁婷 二、病史资料收集- 丁婷 三、护理诊断措施及护理评价-魏光蓉 四、健康教育- 钟欧,大肠黑变病,一、概述,黑变病(Melanopathy)是指由于各种原因引起的消化道粘膜色素沉着的良性非炎症性疾病，病变可逆，以消化道粘膜固有层吞噬细胞中含大量黑色素为特征，可见于结肠、回肠、十二指肠、食管甚至胆囊。结肠受累最为常见，因此大肠黑变病报道最多。,一、概述,好发部位：近段结肠 乙状结肠及直肠较少累及。 各结肠段可以单独发病或联合发病，严重者全结肠受累。 病变部位广泛程度提示病情严重程度。,二、流行病学,曾被认为是一种罕见的大肠疾病。 近10年MC病明显增多，逐渐跨入常见病行列，可能与结肠镜的普及，内镜医师对MC认识水平的提高，人口老龄化及便秘患者增加有关。,二、流行病学,在临床中，内镜下被确认患大肠黑变病，几乎都有长期便秘，服用含有蒽醌类泻药的病史。,三、病因学,黑变是由于结肠壁的巨噬细胞中色素沉积。 色素沉积的原因主要倾向于两个方面，一种是各种原因造成的黑色素形成于肠腔后被直接吞噬沉积，二是由于各种原因造成肠壁细胞凋亡，凋亡小体被巨噬细胞吞噬后在细胞内被转化为脂褐色素造成沉积。,三、病因学,1.长期便秘 有报道指出有MC患者便秘而无服泻药史在便秘缓解后黑变亦减轻，提示便秘是引起MC的重要原因。其具体机制尚待进一步研究。目前资料显示是由于便秘引起大便在结肠停留时间过长，滞留的粪便刺激肠壁，诱导肠壁细胞凋亡而造成肠壁细胞受损，凋亡小体（凋亡细胞）如组织碎片被增多的固有层吞噬细胞溶酶体转化为脂褐素或其他色素，这些色素不断地沉积于固有层中，最终形成典型的MC。,三、病因学,2.药物因素 药物是导致MC最重要的发病因素之一已被广泛接受。这也是各原因中最为重要，且可以造成直接沉积及间接转化的因素。多数研究资料表明，黑变病与蒽醌类泻药（大黄、番泻叶、波希鼠青皮、芦荟等）的临床相关程度达90%上。其致病因子即为服用蒽醌类泻药的患者中，粘膜黑变的机率高达73.4%。而在服药非蒽醌类泻药中为26.4%。,三、病因学,3.食物滞留 有学者提出该病的发生是食物残渣滞留在酶的作用下蛋白分解转变成色素颗粒沉积于肠壁粘膜而成黑变。这常见于慢传输型便秘，肠不全梗阻（结肠机械性或功能性梗阻）的患者。,三、病因学,4.炎症刺激 部分慢性炎症性肠病如溃疡性结肠炎而无服泻药病史的患者也出现了大肠黑变病。文海泉等检测兔横型炎症皮损中谷光苷肽（CSH）及谷光苷肽过氧化物酶的含量，发现炎症区上二种物质含量明显低于正常组。由于谷光苷肽及谷光苷肽过氧化物酶能清除体内的活性氧基的含量和醌类化合物，它的减少使局部酷氨酸酶的活性上升，为炎症后色素沉着创造了条件，有利于色素沉着。,五、大肠黑变病的诊断,主要依靠纤维结肠镜的检查。 活检示粘膜固有层巨噬细胞内脂褐素沉积为确切诊断依据。,五、大肠黑变病的诊断,肠镜下分度（依着色的轻重） 度：呈浅褐色斑片状，类似豹皮样，即在色素沉着间可见乳白色条索状粘膜，血管纹理隐约可见，色素沉着与正常粘膜分界不清。 度：肠粘膜呈暗褐色，在暗褐色间有有较明显的乳白色网状粘膜，血管纹理不清。 度：粘膜呈现深褐色，深褐色粘膜间有细小乳白色线条状或斑点状粘膜，血管纹理不清。,六、与其他疾病的关系,1.与大肠息肉的关系 MC伴息肉，息肉表面多颜色如常，隆起于色素沉着的肠粘膜中，清晰可见。因此，如发现大肠粘膜色素沉着区有粘膜无色素沉着，应警惕大肠新生物发生的可能。,六、与其他疾病的关系,2.与结肠癌的关系 MC与结肠恶性肿瘤的相关性问题一直备受关注，相关研究屡见报道，但大规模的对照研究报道较少结论不尽一致。目前对此问题仍在争论中，国内外学者在内镜与组织学随访中均观察到正常大肠粘膜MC腺瘤样息肉肿瘤的病变过程。病理学及免疫组化研究显示，蒽醌类泻剂可诱导结直肠粘膜上皮细胞凋亡导致MC，但在严重的MC病例，肠上皮细胞的凋亡似乎被延缓，并造成大肠腺瘤管延长，提示MC避过了某种保护机制而成为大肠癌的危险因素。,MC是否癌前病变是目前争论的焦点，尽管一些研究表明，泻药中的一些成分具有潜在的基因毒性如致癌力，但泻药的长期应用是否加重其致癌性目前尚无定论。,七、MC的治疗,1、去除诱因 对于服用刺激性泻剂者，首先停药，用润滑性泻剂并增加纤维素和水的摄入。 对否认服用泻剂者，应仔细了解其生活习惯，某些中药及美容类药品也含有蒽醌类成分，不应忽视。,七、MC的治疗,2、积极治疗原发病 在上述治疗的基础上，应了解患者造成便秘或服用泻剂的原发病，对便秘患者行排粪造影或结肠传输检查，明确造成便秘的原因。对结肠慢传输型便秘的患者，可服用肠动力药如西沙比利等并配合精神、运动、饮活性肠道菌补充，大便膨松剂如福松等恢复结肠正常功能，对出口梗阻型便秘的患者，应明确梗阻的原因，并积极配合以精神、良好大便习惯恢复等治疗，并可视情况给以手术治疗，消除梗阻。,七、MC的治疗,3、手术治疗 对已经合并腺瘤、恶变或者高度恶变可能的患者，可行相应手术治疗，对造成MC的原发病已经具有手术指征者，亦应行手术治疗。出口梗阻型便秘患者可以手术达到清除梗阻的目的的，手术方式的选择当遵循以患者得到治疗而最小的受到损伤为原则。,七、MC的治疗,4、护理干预 心理护理（正确地教导患者认识疾病，重建患者战胜疾病的信心） 饮食护理（多进高纤维素等可改善便质的饮食） 理疗护理（如腹部按摩） 药物排便（如使用开塞露）,七、MC的治疗,5、重在预防 避免便秘 积极治疗便秘 少服及不服蒽醌类泻剂 必要时规则服用胃肠动力药 积极治疗合并病 定期复查肠镜,病史收集,一般信息 姓名:黄荣先 床号：101床 性别：女 年龄：58岁 名族：汉族 婚姻状况：已婚 职业：其他劳动者 主诉：反复排便困难3年。,现病史：,患者于3年前无明显原因及诱因出现大便排出困难，大便约2-3天次，质干，色黑，便中未见黏液及脓血，偶有腹部疼痛，排便后缓解，伴肛门疼痛，无腹胀、恶心呕吐等不适，患者曾在院外多次治疗（口服三黄片、香丹清胶囊等）效果欠佳，效果欠佳，为求进一步治疗，遂来就诊，门诊以“便秘”收入我科。,四诊：,1、生命体征：T 36.8， P 84次/分， R 20次/分，BP 139/82mmHg、SPO2 98% 2、神志：清楚 倦怠 3、舌象：舌红，苔黄腻 4、脉象：脉滑 5、饮食：纳呆 6、睡眠：正常 7、大小便：秘结、便秘，小便正常，色黄 8、专科检查：全腹平坦，柔软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，无明显反跳痛、肌紧张，肠鸣音34次；肛门外观无畸形，直肠下粘膜未扪及包块，指套退出未见血染。,既往史：2014年6月在荣昌县中医院行痔疮手术治疗。否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：育1子1女，家人均体健。 家族史：否认家族遗传病史。,辅助检查 检查肠镜：1.肛管直肠炎2.大肠粘膜黑变病 全腹彩超：双肾尿盐沉积子宫萎缩 胸片：双肺纹理增多，主动脉迂曲,入院诊断 中医诊断：便秘 湿热内蕴 西医诊断：1.大肠粘膜病变 2.肛管直肠炎,治疗：,中西：三仁汤加减以清热利湿，润肠通便； 肠炎灌肠液灌肠； 耳穴贴压大肠、直肠； 穴位敷贴气海、关元； 西医：哌拉西林钠舒巴坦钠、甲硝唑抗炎； 黄芪注射液扶正祛邪、健脾利湿； 直肠给药壳聚糖清利胆道； 其他：生物反馈治疗改善盆底肌功能，促进胃肠活 动。,护理诊断及合作性问题 护理措施及护理计划 - 魏光蓉,护理诊断/问题,1P:舒适度的改变 2P:排便形态紊乱 3P:焦虑/恐惧 4P:知识的缺乏,护理诊断/措施/评价,2014-11-18 17:00 1P:焦虑恐惧 与家庭环境、医院陌生环境、担心疾病愈后有关 护理措施 1I (1)主动与病人及家属沟通，缓解紧张情绪，使其能保持良好心态，积极配合治疗。 (2)向病人介绍病区环境及主管医护人员使病人尽快熟悉 ，提供安全舒适的休息环境。 (3)介绍同类疾病的治愈病例，以增强其治疗信心。 评价 2014-11-18 20:00 1O 病人情绪稳定，能积极配合治疗。,护理诊断/措施/评价 2014-11-18 18:00,2P: 舒适的改变 与湿热内蕴、炎症刺激致排便困难、腹痛、肛门疼痛有关 护理措施 2I： (1) 予以心理护理 （2）协助患者取舒适体位，严密观察腹部体征变化情况，腹痛或肛门疼痛剧烈时嘱患者卧床休息。 （3）遵医嘱正确使用抗生素静脉抗炎，中药汤剂予以三仁汤加减口服以清热利湿，润肠通便。肠炎灌肠液以消炎止痛等对症处理。白头翁汤加减熏洗肛门缓解肛门疼痛。,（4）中医治疗以穴位敷贴（气海、关元），耳穴贴压（大肠、直肠），以缓解便秘、疼痛等症状。 （5）遵医嘱予以生物反馈治疗，以增强肛门括约肌收缩功能，更好控制排便。 （6）遵医嘱使用痔必治壳聚糖凝胶每晚睡前塞肛，以缓解肛门疼痛不适。 评价 2014-11-21 10:00 2O 患者自诉排便困难、腹痛、肛门疼痛明显缓解。,护理诊断/措施/评价 2014-11-19 09:00,3P:排便形态紊乱 与疾病本身引起肠道病变有关 护理措施 3I：（1）起居有常，嘱其多饮水，多食清热利湿，高维生素高纤维素易消化之物。如蜂蜜、苹果、雪梨、绿豆粥、油菜、燕麦等。 （2）嘱患者养成定时排便的习惯，忌临厕努挣。每餐1-2小时后行腹部按摩，以肚脐为中心，手掌大鱼际顺时针按摩腹部，每次20-30圈。,（3）教会患者行肛门收缩肌训练。 （4）遵医嘱正确用药。 评价 2014.11.24 09:00 3O：患者诉排便约1-2次/天，便软，无黏液等,肛门收缩肌训练 肛门收缩运动：在排便后或睡前，取平卧或坐位，呼吸与提肛肌运动相配合。 吸气时腹部鼓起，肛门放松，呼气时腹部塌陷，腹肌收缩，并向上提缩肛门，如此一呼一吸，一缩一松有节律交替进行。每次练1530分钟，每日12次。,护理诊断/措施/计划 2014-11-19 10:00,4P:知识的缺乏缺乏对本病相关知识有关 护理措施 4I (1) 向患者及家属讲解本病发展的一般过程, 治疗的必要性，使之积极配合治疗。 (2) 讲解本病常见症状和治疗、护理方法。 评价 2014-11-19 16:00 4O 病人能掌握对本病的基本知识,健康教育,钟欧,饮食指导, 湿热内蕴证：湿邪侵袭人体，湿为重浊黏滞之邪，阻滞气机，清阳不升，湿热互结，热不得越，湿不得泄，而致湿热内蕴。 辨证施护原则：健脾益气，清利湿热。 宜食清淡、柔软、健脾益气、清热利湿，流质饮食，少吃多餐。 多饮水，多食新鲜蔬菜水果。 忌辛辣厚味、烟酒油腻之品。, 健脾益气，清利湿热食品如下： 五谷杂粮类： 甘薯：又名红薯。味甘，性平。有健脾胃，润便之功。用于形体消瘦，便秘。 小麦：有健脾养心益肾，除热止渴之功。用于口干咽燥，烦躁不安，食欲不振等。 大麦：味甘咸，性微寒。有益气健脾，止渴除烦之功。用于脾胃虚弱之消化不良，呕吐泄泻等。 藕粉: 味甘，性温。有暖脾胃、补中益气之功。用于胃寒痛，消渴，自汗，便溏，腹泻。 玉米：又名包谷。味甘，性平。有补中健脾，除湿利尿之功。可用于泄泻，痢疾等病。,肉类： 猪肉：味甘咸，性平。有滋养脏腑，补中益气，滑润肌肤之功。用于气血不足，病后体弱消瘦，血少津枯之便秘等。 牛肉：味甘，性平。有补脾胃，益气血，强筋骨之效。用于虚损消瘦，食少纳呆，脾虚水肿等。 牛肚：味甘，性平。有补脾胃，助消化，益气血之功效。用于脾胃虚弱所致的消化不良，气血不足的体质虚弱。 狗肉：味咸，性温。有补中益气，补肾助阳之功。用于脾胃虚寒，脘腹冷痛胀满，饮食减少之症。但一般不宜于春、夏服用。 兔肉：味甘，性凉。有补脾益气之功。用于脾胃虚弱，饮食减少，体倦乏力，或消渴口干。注意脾胃虚寒者不宜服用。,蔬菜、水果类： 红萝卜：味甘，性平微凉。有健脾化湿，润肠通便之效。用于便秘，久痢，肠胃不适，消化不良等病。 白萝卜：又名莱菔。味辛甘，性凉。有宽中下气，消食化痰之功。用于食积不消，脘腹胀痛等。 苹果：味甘酸，性平。有健脾益胃，生津止渴之功。用于中气不足，腹泻，便秘等。 香蕉：味甘，性寒。有清热润肠之功。用于实证便秘。 橙子：味酸，性凉。有健脾和胃，止呕宽胸之功。用于食欲不振，食后腹胀，呕吐，便秘等。 桃子：味甘酸，性温。有补气生津，活血消积之功。用于津伤肠燥便秘，瘀血肿块，肝脾肿大等。 无花果：味甘，性平。有健脾开胃，清热润肠之功。用于食欲不振，便秘，泻痢等症。,用药指导,：遵医嘱用药、勿滥用、乱用。 ：三仁汤加减口服，清热利湿润肠通便为主。 三仁汤首见于吴鞠通温病条辨，由杏仁、白蔻仁、生薏仁、半夏、厚朴、滑石、通草、竹叶等8味药物组成。原方主要用于治疗湿温初起，邪遏卫气，湿重于热之证。 ：白头翁加减，用于中药灌肠、中药熏洗。 本品苦,寒。归胃、大肠经。清热解毒,凉血止痢。 ：外用壳聚糖塞肛。 用于改善内痔、混合痔引起的痔疮出血、肛门坠胀、痔核脱垂、痔粘膜充血水肿的症状以及缩小痔核。 ：静脉予以甲硝锉、派拉西林舒巴坦钠抗炎，黄芪益气扶正。,生活起居,养成定时排便的习惯。 早晨6点到7点是人的最佳排便时间（9点之前一定要排掉，不然大肠会再吸收一点，这就会让很多毒素再次回到体内）。 每天晚上把杯子里留三分之一凉开水，在上起来后兑点热水，放点蜂蜜喝下去（老年人肠胃伸缩性较弱，水可以稍热些，70度左右），20十分钟内就会有便意（每天坚持，形成习惯后，不喝水也会有便意）。 观察大便的颜色、量、有无粘液、腹痛腹泻等腹部不适。 增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐久站。,保持肛周的清洁干燥。 耳穴埋豆。 大肠：耳轮脚上方的前1/3处。 主治：便秘；肥胖；痤疮。 直肠：耳轮脚棘前上方的耳轮处。主治：便秘。 穴位贴敷。 气海：位于下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸。 主治：水谷不化、绕脐疼痛、腹泻、痢疾。 关元：位于脐下三寸处，有培元固本、补益下焦之功。 生物反馈。 生物反馈治疗可训练患者在排便时松弛盆底肌肉，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调；而对便意阈值异常的患者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。训练计划并无特定规范，训练强度较大，但安全有效。对于盆底功能障碍患者，应优先选择生物反馈治疗，而不是手术。,功能锻炼,：提肛运动：能改善局部血液循环，改善肛门括约肌功能，预防肛门松弛，对防治期痔疮和肛周疾病颇见功效。 方法（坐、卧、站立均可）： 吸气时，肛门用力内吸上提，紧缩肛门，呼气时放松。每次肛门放松、紧缩30次，早晚各一次。若能采取胸膝卧位（双膝跪姿，胸部贴床，抬高臀部）做好提肛运动；则效果更好。 ：增加体力活动，加强腹肌