第二十章血液系统疾病患儿的护理.ppt

血液系统疾病患儿的护理,教学目标, 了解小儿造血的特点, 熟悉小儿血液的特点, 熟悉小儿贫血定义及分类 掌握两种营养性贫血的临床表现及护理,小儿贫血概述,营养性贫血,造血与血液特点,溶血性贫血,教学内容,中胚叶造血期 肝造血期 骨髓造血期 骨髓造血 骨髓外造血,一、小儿造血特点,（一）胚胎期造血,（二）生后造血,（一）胚胎期造血,小儿造血特点,中胚叶造血期：胚胎第3-6周的主要造血部位(胎儿早期） 肝、脾造血期：胚胎2月-胎儿6月的主要造血部位（胎儿中期） 骨髓造血期：胎儿6月之后的主要造血部位(胎儿后期) 胚胎期造血首先在中胚叶的卵黄囊出现。,胚胎期造血,生后造血,1.骨髓造血：为生后主要造血部位，制造各种血细胞。婴儿期：全部为红髓,骨髓,红骨髓 骨髓现实的造血能力,黄骨髓 骨髓潜在的造血能力,黄髓,红髓,5-7y开始：,椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及长骨两端终身都是红骨髓,在婴幼儿期，当发生感染或贫血等需要增加造血时，肝、脾、淋巴结可恢复到胎儿期造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大，同时外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞，称为髓外造血（EMH）。,2.髓外造血(EMH),二、小儿血液特点,生理性贫血,白细胞数有何变化特点？,生理性贫血： 婴幼儿生长发育迅速、循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至生后23个月时红细胞数降至3* 1012/L、血红蛋白量降至110g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。,生理性贫血的原因 红细胞生成减少： 生后自主呼吸血氧上升红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少； 生理性溶血： 胎儿红细胞寿命较短； 生长发育迅速： 血循环量增加；,白细胞数：高低成人水平 白细胞分类： 出生时：N 0.65 L 0.30 4-6天：第一次交叉 然后：L 0.60 N 0.35 4-6岁：第二次交叉 7岁后：达成人比例,二、白细胞数和分类及其变化规律,4-6天,1-4岁,4-6岁,7岁后,80%,0,60%,40%,20%,时间,淋 巴,中性粒,中性粒细胞和淋巴细胞比例变化,中性粒细胞和淋巴细胞两次交叉出现的时间为46天，46岁,血小板,血容量,新生儿占体重 10%（300ml） 儿童（10岁） 810% 成人 68 %,与成年人相似 150-250109/l,小儿贫血概述,一、概念 指外周血中单位容积内的RBC数或Hb量低于正常称为贫血。,诊断标准（Hb g/L）,海拔每1000米，相应诊断标准中Hb4%,生理性贫血：为轻度贫血（Hb90g/L） 水平,一、贫血的分度,病 因 分 类,RBC和HB 生成不足,2、溶血性,3、失血性,营养性贫血：造血物质缺乏 再生障碍性贫血： 其他：感染 炎症及癌性贫血 慢性肾脏病贫血,RBC内在异常 RBC外在因素 急性 慢性,贫血分类,营养性缺铁性贫血 nurtitional iron deficiency anemia,一、概述： 缺铁性贫血(iron deficiency anemia)：是由于体内贮存铁缺乏、使血红蛋合成减少所致的一种小细胞低色素性贫血 。 是小儿贫血中最常见的一种； 6个月-2岁发病率最高,致病因素,缺铁性贫血,铁贮存 不足,生长 发育快,铁摄入 不足,吸收利 用障碍,铁丢失 过多,喂养不当及疾病影响,血红素生成不足,细胞的分裂 增殖影响小,血红蛋白合成减少 红细胞胞浆少,红细胞数量减少不明显 血红蛋白减少明显,红细胞体积变小,小细胞低色素性贫血,发病机制,缺铁,治疗原则： 祛除病因 铁剂：治疗缺铁性贫血的特效药，多采用口服二价铁制剂，常用的铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等,缺铁性贫血患儿的护理,重点评估母亲孕期有无贫血，是否早产、多胎；患儿年龄、生长发育情况、喂养方法或饮食习惯、辅食添加的时间及种类；患儿有无消化道畸形、慢性腹泻、钩虫病、肠息肉或反复感染等疾病以及用药情况。,健康史,【护理评估】,一般贫血表现 骨髓外造血表现 非造血系统表现,身体状况,【护理评估】,一般贫血表现 皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床最为明显。易疲乏无力，体重不增或增加缓慢。年长儿可诉头晕、耳鸣等。,贫血与正常儿童,骨髓外造血表现 肝、脾、淋巴结可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。,神经系统 烦躁、易激惹 或萎靡不振 记忆力减退,合并感染 （细胞免疫功能低下） 指甲薄脆不光滑 甚至反甲 （舟状指）,心血管系统 明显贫血时 心率增快 心脏扩大重者可发生心力衰竭,消化系统 食欲减退 、腹泻 舌炎或舌乳头萎缩 异食癖,非造血系统表现,实验室及其他检查 1形态学检查 (1)血象：小细胞低色素性贫血。血红蛋白降低比红细胞减少更明显。血涂片可见红细胞体积较正常为小，形态不一，大小不等，染色浅淡，中心淡染区扩大。,辅 助 检 查,骨髓象 涂片可见幼红细胞增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，骨髓可染铁明显减少。,有关铁代谢的检查 血清铁 血清铁蛋白 降低 转铁蛋白饱和度 红细胞游离原卟啉 升高 总铁结合力,实验室检查 血涂片,正常,缺铁性贫血,，,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大,【护理诊断及合作性问题】,营养失调： 低于机体需要量,与摄入不足或丢失过多等有关,护理措施,1、休息与活动 一般不需卧床休息，避免剧烈运动； 尽量自我照护，以不感到疲乏为度； 保持患儿心情愉快，防止烦躁、哭闹而增加需氧量,一般护理,2.合理饮食 提倡母乳喂养，人工喂养者需补充铁强化食品，鲜牛奶喂前要加热 及时添加含铁较丰富的辅食：如瘦肉、动物肝、蛋黄、鱼、豆类、紫菜、海带和木耳等； 纠正不良饮食习惯，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化，注意色香味的调配，尤其应富含铁。创造舒适的就餐环境,维生素C、果汁、稀盐酸、氨基酸等有利于铁的吸收；,牛奶、茶、咖啡、 蛋类以及抗酸药物 等可抑制铁的吸收,3、防治感染： 进行保护性隔离； 避免倒人多的公众场合； 保持口腔、皮肤清洁,病情观察： 注意观察患儿口唇、眼结膜及甲床等皮肤黏膜苍白的情况； 注意有无头晕、眼花、晕厥等表现； 密切注意心率、呼吸、尿量等变化，若心率和呼吸突然增快、发绀、肝大和尿少等，应及时联系医生,正确应用铁剂，观察疗效与副作用 A.正确指导服用铁剂： 服用二价铁； 从小剂量开始，宜两餐之间服用与维生素C、果汁等同服，促进铁的吸收 . 忌与抑制铁吸收的牛奶、茶、咖啡、钙片等同服； .服用铁剂时，牙齿可被染黑，使用吸管或服药后漱口;,治疗配合,B.观察口服铁剂的反应： 口服铁剂对胃肠道有刺激性，易引起恶心呕吐、胃部不适。 口服铁剂期间，大便可呈黑色 注射铁剂 （慎用） 注意事项 分次深部肌注、不同针头、更换部位。 注射右旋糖酐铁：首次注射 应观察1h,面色潮红、头痛、关节痛、荨麻疹，甚至过敏性休克,疗效观察： 网织红细胞 34天： ，710天达最高 23周后 渐至正常 血红蛋白 2周后： 34周正常 4）疗 程：一般26个月 血红蛋白正常后再用 2个月,健康指导： 1、讲解疾病的有关知识及护理要点； 2、指导合理喂养，提倡母乳喂养，按时添加含铁丰富的辅食； 3、知道正确和全程用药； 4、预防感染；,铁缺乏的预防链,孕妇,贫血预防_标清.flv,【预防】 、指导孕妇及哺乳期母亲增加含铁丰富的食物。 2、提倡母乳喂养。 3、做好喂养指导，及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食（如精肉、血、内脏、鱼等）；对早产儿、低体重儿宜自个月左右加铁剂预防；足月儿4个月后应加维生素C及含铁较多的绿色蔬菜汤、水果汁；也可在粥、米糊内加蛋黄、鱼泥、肝泥、动物血等含铁多且易消化吸收的食物。 4、人工喂养儿应喂强化铁的配方乳,患儿，女，7岁，主诉：间断面色苍黄 7月余 现病史：因心情抑郁而出现食欲差，饭量减少，挑食，很少吃蔬菜及肉类，随后渐出现面色苍黄，并逐渐加重，伴疲乏、多汗、不爱活动。体格检查：T 36.7、P 96次/分，R 25次/分，Wt 18kg，神志清，精神差，面色苍黄。眼结膜苍白，口唇苍白，咽不红。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，指（趾）甲床苍白。,经诊断，该患儿为缺铁性贫血及慢性胃炎。 思考： 1、该患儿存在的主要护理问题有哪些？（写出至少3个） 2、如何予该患儿全面的护理？,营养性巨幼细胞性贫血,由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。多见于6个月2岁。 主要临床特点为贫血、神经精神症状、红细胞数减少比血红蛋白量减少更明显，红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B12或（和）叶酸治疗有效。,致病因素,巨幼细胞性贫血,摄入量 不足,吸收 障碍,需要量 增加,疾病或 药物,喂养不当及疾病影响,发病机制,维生素B12和叶酸缺乏,四氢叶酸减少,DNA合成减少,形成巨幼变,RNA的合成不受影响,细胞核发育落后于胞浆,细胞核分裂和增殖时间延长，细胞体积变大,巨幼细胞性贫血患儿的护理,【护理评估】,【护理诊断】,【护理措施】,重点评估母亲孕期情况、胎龄及胎次，乳母营养情况；患儿年龄、生长发育情况、喂养方法或饮食习惯、辅食添加的时间及种类；患儿有无疾病及用药情况。,健康史,【护理评估】,（一）一般表现 毛发稀疏、外观虚胖，颜面轻度浮肿，严重者皮肤有出血点或瘀斑。,身体状况,【护理评估】,（二）贫血表现 面色腊黄，睑结膜、口唇、指甲等处明显苍白。疲乏无力，常伴有轻度肝脾肿大。,身体状况,【护理评估】,（三）神经、精神症状 VitB12缺乏导致神经系统症状： 表情呆滞、嗜睡、反应迟钝，不认亲人 少哭不笑，智力、动作发育落后甚至倒退 重症：不规则震颤（手、唇、舌） 肌张力增强，腱反射亢进 踝阵挛阳性，浅反射消失,【护理评估】,（四）消化系统症状 出现较早，表现食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、舌下溃疡等 。 （五）其他 重症心脏扩大、心力衰竭；易发生感染和出血。,【护理评估】,（一）血液检查 1. 血常规：RBC，Hb。 网织红、WBC、PLT 2. 血涂片：RBC大小不等， 以大细胞为主， 中央淡染区不明显。,辅助检查,【护理评估】,（三）骨髓检查 幼红细胞增生活跃、出现巨幼变 （二）血生化 1. VitB12 ： 100ng/L 2. 叶 酸 ： 3ug/L,【护理评估】,治疗要点,【护理评估】,【护理诊断】,营养失调： 低于机体需要量,与摄入不足或吸收不良等有关,补充维生素B12和（或）叶酸,注意休息，适当活动,防止受伤的护理,健康指导,【护理措施】,1改善哺乳母亲营养，及时添加富含维生素B12的食物，如肝、肾、肉类、蛋类、海产品等，给予富含叶酸的食物，如绿色新鲜蔬菜、水果、酵母、谷类和动物肝、肾等；,（一）补充维生素B12和（或）叶酸,2 合理搭配患儿食物，年长儿防止偏食，养成良好的饮食习惯，对年幼儿要耐心喂养，少量多餐，改变烹调方法，注意食物的色、香、味、形的调配，以引起患儿食欲。对震颤严重不能吞咽者可改用鼻饲。,3按医嘱合理用药，观察用药效果 1）用 法： VitB12 im 叶酸 po 2）注意事项： 与VitC同服 恢复期加用铁剂 单纯VitB12，不加 叶酸。,观察用药效果 一般24天患儿精神症状好转、食欲增加，随即网织红细胞上升，约26周红细胞和血红蛋白恢复正常，但神经精神症状恢复较慢。,根据患儿的耐受情况安排其休息与活动。一般不需严格卧床，严重贫血者适当限制活动，协助满足其日常生活所需。有烦躁、震颤、抽搐者限制活动，必要时遵医嘱用镇静剂。,（二）注意休息，适当活动,由于维生素B12缺乏的患儿可出现全身震颤、抽搐、感觉异常、共济失调等，应严密观察患儿病情的进展。震颤严重者应按医嘱给予镇静剂、维生素B6；上下门齿之间可垫缠有纱布的压舌板；限制活动。,（三）防止受伤的护理,1向家长介绍本病的发病原因、表现特点、治疗方法及预后，解释及时的药物治疗和正确的教养可以改善神经精神症状，精心的护理对小儿身心健康具有重要意义。,（四）健康指导,2. 监测并促进生长发育 ：部分患儿可有体格、动作、智能发育落后和倒退现象，需进行监测和评估，并加强护理，耐心教育，如做被动体操，逐渐训练坐、立、行等运动功能，并尽早给予药物治疗。,（四）健康指导,3防止并发感染：在医院内施行保护性隔离，避免交互感染，并做好口腔护理，防止口炎，同时鼓励患儿多饮水，保持口腔清洁。指导按时预防接种，少去公共场所，适当户外活动。,（四）健康指导,4向家长宣传本病的预防，进行营养卫生、合理喂养技术宣传和指导，告知家长母乳喂养或人工喂养儿都应按时添加含维生素B12和叶酸丰富的辅食。较大儿童要耐心说服他们克服不良饮食习惯。,（四）健康指导,特发性血小板减少性紫癜,Idiopathic Thrombocytopenic Purpura,概念(Definition),特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血性疾病，是小儿最常见的出血性疾病。其特点是机体产生抗自身血小板抗体使血小板破坏、巨核细胞成熟障碍，导致外周血血小板减少。临床上以皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性为特征。,束臂试验,束臂试验，医学术语，又称毛细血管抵抗力试验，或毛细血管脆性试验。在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。,病因和发病机制,感染 急性病人有前驱感染史 免疫因素 患者体内发现抗血小板抗体或血小板相关抗体 肝、脾的作用 血小板遭到破坏及抗体产生的场所 其他因素：雌激素,临床表现 (Clinical manifestations),一、急性型 多见于儿童 发病前13周多有上呼吸道等感染史 起病急，可有畏寒、发热的前驱症状 皮肤粘膜瘀点、瘀斑，甚至血疱、血肿 内脏出血：呕血、黑粪、咯血、血尿、阴道出血、颅内出血 病程多自限性，一般16月,二、慢性型 多见于学龄期小儿 起病隐袭 皮肤、粘膜出血 内脏出血少见，但常有月经过多 反复发作，自发性缓解少见,急性型与慢性型ITP的鉴别,急性型 慢性型 年龄 1-5 岁 学龄期小儿 性别 无区别 女性较多 诱因 常见，感染史 不常见 起病 急聚 隐匿 出血症状 明显 ，皮肤粘膜出血 不明显 血小板数 20 l09 /L 30-80 l09/L 血小板寿命 1-6 h 12-24h 巨核细胞 增多成熟瘴碍 增多或正常 病程 1-6月，自发缓解 数月-数年无自发缓解,实验室检查 (Laboratory studies),血象(blood smear) ：血小板数减少，形态异常（大或碎片），白细胞正常或增多， 红细胞和血红蛋白正常或减少 骨髓象(marrow smear) ： 巨核细胞增多或正常，且伴成熟障碍，产板巨核细胞减少及血小板形态异常,治疗,一、 一般治疗 休息，防止创伤 禁忌应用降低血小板数量及抑制功能的药物 抑制巨核细胞生成血小板药物雌激素类 破坏血小板药物奎尼丁、消炎痛等 两者作用抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺类、解热镇痛药等,二、肾上腺皮质激素 急、慢性型出血较重者，应首选肾上腺皮质激素，对提升血小板及防治出血有明显效果，然而停药后，半数病例可复发，但再发再治仍有效。 三、脾切除 脾切除是ITP的有效疗法之一。,四、免疫抑制剂：不作首选药物 长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素,七、护理诊断,组织完整性受损：出血 与血小板减少有关 有损伤的危险：出血 与血小板减少有关 有感染的危险 与糖皮质激素治疗有关 潜在并发症：颅内出血 恐惧 与血小板过低、随时有出血威胁有关,护理措施,1.密切观察病情 （1）观察皮肤淤血情况，监测血小板数量。 （2）密切观察生命体征，记录出血量。 2.止血 口鼻出血者用浸有麻黄素或肾上腺素的纱布压迫止血。严重者用止血药或输血。 3.避免损伤 禁忌玩锐利玩具、限制剧烈运动、减少注射和抽血必要时延长压迫时间。禁食生硬、多刺、煎炸食物。保持大便通畅。,4. 预防感染 5.心理护理 消除患儿恐惧心理，向家长做好解释工作，并交待注意事项。 6.健康教育 （1）指导预防损伤 （2）指导自我保护、忌服药物。 （3）教会家长识别出血征象和学会压迫止血方法。 （4）脾切除患儿注意预防感染，定期复查。,急性淋巴细胞白血病,急性白血病 （Leukmia）,由于造血系统的 恶性增生性 疾病，其特点为 造血组织 中某一血细胞系统过度增生、进入 血流并浸润到各组织 和器官，引起的一系列的临床表现,分类,治 疗,目前主要是以化疗为主的综合疗法。按型选方案。采用早期、足量、联合、间歇、交替及长期的治疗原则，注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则。,临床表现,2.发热 多数起病时即有发热，热型不定，抗生素无效,1.起病 大多较急,早期表现为精神不振、乏力,4.出血 以皮肤粘膜出血多见，偶见颅内出血，死亡主因,3.贫血 出现较早，呈进行性加重,5.白血病细胞 浸润引起的症状和体征,临床表现,肝、脾、淋巴结肿大 骨痛或关节痛,主要的护理诊断,一、有感染的危险 二、体温过高 三、知识缺乏 四、活动无耐力 五、潜在并发症,护理诊断及措施,一、有感染的危险 与机体免疫力低下有关 护理措施：防止感染 保护性隔离：入住环境较好的血液病病房，减少探视，避免交叉感染。病室每日O3机消毒。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩。 观察感染早期征象： 密切监测体温、血象变化。体温超过 38.5 时，遵医嘱抽取血培养； 检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及时处理 观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等；,护理诊断及措施,严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手进行有创操作必须严格消毒 避免预防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种. 注意个人卫生： 教会家长及患儿正确洗手方法； 保持口腔清洁，进食前后苯扎氯铵漱口； 易用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙龈； 勤换衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染 保持大便通畅，便后用温开水清洁肛周，以防肛周脓肿,二、体温过高 与大量白血病细胞 浸润、坏死和/感染有关,依据：发热为白血病最常见症状。 护理措施：维持体温正常 1.维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风 2.保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更换 3.发热时行物理降温，根据医嘱给予药物降温，忌用酒清擦浴，监测体温的变化,三、知识缺乏 家长缺乏白血病护理的相关知识,依据：家长对白血病相关知识不了解，表示忧虑和担心。 护理措施：做好心理护理和健康宣教 1、经常与家长交谈，尽可能帮助患儿及其家长适应医院的环境，用微笑、亲切问候语或拥抱，拉近与患儿之间的距离，热情帮助、关心患儿让其感到温暖； 2、向家长简单介绍的特点及国内外的治疗新进展，用治愈实例进行宣教，让其树立战胜疾病的信心； 3、向家长介绍小儿急性淋巴细胞白血病的临床表现，教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象； 4、向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细胞的正常值及异常结果的护理注意事项；,5、教会家长指导患儿正确应用激素类药物，告知其可能引起的各种不良反应； 6、组织家长定期参加医院健康教育部的活动或聘请心理及社会工作者开办专门的知识讲座，建立家长支持小组，进行个别心理辅导，支持、陪伴家长走过这段艰难之路,四、活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关,护理措施： 1、休息 1）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量 2）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动 3）尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活动 4）引导患儿早睡早起，规律作息,2、加强营养 1）化疗前做好饮食指导，选择清淡、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免食用饮料或其他产气食物；少量多餐，早餐宜进食全天所需全天营养的大部分，进餐前和进食后1h内不宜饮水，餐后勿立即躺下，适当活动，尽量使食物由胃排空后再行化疗 2）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲 3）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅 4）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒,五、潜在并发症 出血、抗肿瘤治疗的副作用,护理措施： 1、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察有无颅内出血症状 2. 血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱输入血小板等止血药物。,3.观察和处理药物毒性反应。 如长春新碱（VCR）易引周围神经毒性、脱发 柔红霉素（DNR）副作用为骨髓抑制、心脏毒性、脱发 左旋门冬酰胺酶（L-ASP）有过敏反应、急性胰腺炎、肝功受损等副作用 泼尼松易导致免疫抑制、库欣综合征骨质疏松和高血压 甲氨蝶呤（MTX）副作用为口腔炎，消化道反应，肝肾损害 依托泊苷（VP-16）副作用为骨髓抑制，消化道反应，低血压，肝肾功能损害,补充：出血的预防与护理,（1）、皮肤出血的预防与护理： 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血 保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软； 避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤； 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗； 勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须； 各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。,（2）、口腔、牙龈出血的预防与护理： 指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙； 进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤； 牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血； 用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。 （3）、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理： 减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动； 一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息； 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血； 出血停止后，改为热敷。,（4）、鼻出血的预防与护理： 防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏； 避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部； 少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效