创伤急救进展.ppt

,创 伤 急 救,创 伤 流 行 病 学,全球 创伤致死100万/年 致伤1000万/年 中国 创伤致死20万/年 致伤200万/年 美国 34岁以下人群中第一死因,创 伤 危 害,致死率高 致残率高 费用高 致贫率高,创伤的三个死亡高峰与死因,创 伤 防 治,1、创伤的发生，人的因素占主要原因重在预防 政府高度重视，社会广泛参与，学会积极支撑 2、创伤救治重在院前（50%以上死于院前） 白金十分钟，黄金一小时 3、院内救治重在快速、正确、有效、协作 白金十分钟，黄金一小时,急诊的独特临床思维方式,急诊科 传统专科 处理 生命威胁 严重度 什么病 是否有病,急诊医师,具有相当的临床诊治能力、洞察能力、沟通能力，良好的心理素质、一副钢筋铁骨 以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者 全面发展与专业特长,创伤急救流程 创伤急救体会,创伤急救流程,一、创伤救护流程（降阶梯）,紧急评估,救 命,次级评估,一般处理,治 伤,去向,第一步 紧急评估：判断有无危及生命的情况,神志: 是否清楚 脉搏: 有无，循环是否充分 呼吸: 有无，呼吸频率和程度 气道: 有无阻塞 出血: 有无体表可见大量出血,第二步 救 命：立即解除危及生命的情况,气道阻塞 呼吸异常 呼之不应，无脉搏 重要大出血,清除气道血块和异物 开放气道并保持通畅：大口径管吸痰 气管切开或者气管插管,心 肺 复 苏,立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、包扎、结扎）,第三步 次级评估 判断是否有严重或者其他紧急的情况,简要、迅速、系统地询问病史和体格检查 必要和主要的诊断性辅助检查（床边为主）,第四步 治 伤 优先处理最为严重的损伤或者其他紧急问题, 吸氧：大流量，保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道 抗休克 控制损伤：胸腔穿刺、 闭合胸部伤口、制止 反常呼吸等,第五步 主要的一般性处理,体位：昏迷体位、休克体位 监护：心电、血压（脉压差）、心率、呼 吸，力争保持在正常状态 必要时检测中心静脉压、尿量、腹腔压力 血压不能反映实际的组织灌注情况，还需要 评估末梢循环,第五步 主要的一般性处理,监测:血常规、血糖 严重损伤还应检查血型、凝血功能 有选择的做动脉血气分析（血乳酸） 腹部损伤病人应检测血清淀粉酶 固定重要部位的骨折、清创伤口等,第六步 决定去向,寻求完整、全面的资料（包括病史） 选择适当的进一步诊断性辅助检查以明确诊断 正确决定去向（是否住院？去ICU？留院短暂 观察或回家？） 完善记录，真实反映抢救、治疗和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求,创伤急救流程 创伤急救体会,创 伤 急 救 体 会,一、识别伤情危重程度判断 是急诊科医师必须具备的能力 只有经过严格训练才能达到,识别伤情的轻重 识别： 意识、脉搏、呼吸、血压 A 危重：有生命危险，需抢救 病人分类 ： B 严重：治疗不及时有生命危险 C 普通：注意寻找潜在危险性,成批伤员伤情分类（绿、黄、红、黑）,二、休 克 诊 治,休 克 诊 断,具有发生休克的诱因。 意识异常。 脉细速，100次/min或不能触知。 微循环：四肢湿冷，皮肤花纹、苍白或发绀； 尿量0.5 ml/(kgh)或无尿； 胸骨部位皮肤指压试验阳性(再充盈时间2s) 收缩压90 mmHg。 脉压30 mmHg。 原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。 凡符合以上、中的二项，和、中的一项者，即可诊断为休克。,应重视休克患者的早期体征：如脉搏细速、心率增速、烦躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量减少、少数血压升高等。 因这些症状往往发生在微循环障碍或血压下降之前。 血压是休克的重要体征，但并不是休克的同义词，而末梢循环、尿量、尿比重、pH值、血乳酸等监测常可客观地反映组织灌注情况。,休 克 治 疗,急救原则：是尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。,休克治疗,1病因治疗 积极防治引起休克的原发病，去除休克的原始动因，首先最重要的是全力控制失血，如压迫伤处、结扎止血、固定骨折、手术探查等。,休克治疗,2一般措施 休克体位：抬高下肢2030度或头和胸部抬高2030度，下肢抬高1520度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。 保持病人安静，通常不用镇静剂，可适度镇痛。 避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。,通畅呼吸道，充分供氧，保持血氧饱和度95%以上，维持PaO2正常状态。 对于严重多发伤患者应常规进行呼吸支持23天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。 有严重意识障碍以及气道分泌物较多的伤员宜早期行气管切开。,3早期呼吸支持，纠正低氧血症：,休克治疗,检测指标： 动脉血氧分压（Pao2）: 80-100mmHg (1020.33年龄) 混合静脉血氧分压（Pvo2）: 37-42mmHg， 35mmHg缺氧 血氧饱和度（SO2）：SaO2 95-100%， SpO2 92-99%， 90%缺氧 SvO2、ScvO265-75%， 50%缺氧,休克治疗,检测指标： 氧合指数PaO2/FiO2 400-500mmHg FiO2 =（214氧流量）% 45mmHg二氧化碳潴留,休克治疗,4、液 体 复 苏 限制性液体复苏：除脑外伤，MAP：65-70 _Bp：80-90 （MAP舒张压1/3脉压差） 途径：（上躯体：近、快、准、受腹压影响小） 种类：晶体、胶体、晶胶体 顺序：先晶后胶,休克治疗,5、血管活性药物的应用,1) 休克时微循环的主要改变是血管痉挛 2) 治疗主要用血管扩张药物 多巴胺：、多巴胺受体 2-5 g/kg/min 多巴胺受体扩血管利尿 5-10 g/kg/min 受体心肌收缩 心排血量 同时也兴奋多巴胺受体扩血管 10g/kg/min 受体收缩血管升血压为主,休克治疗,3) 血管收缩剂 去甲肾上腺素应用适应证：严重顽固性低血压（Bp70mmHg）或入院时血压或测不出 1mg +100ml生理盐水静滴 1mg+10ml生理盐水泵入 0.1-0.2 g/kg/min维持,6、休 克 复 苏 监 测,1）血常规、 红细胞计数、血红蛋白测定。 2）血生化：尤其是乳酸、血pH值及碱剩余。 3）出、凝血功能检查： 血小板计数(BPC)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APPT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原（FIB/Fg：2-4g/L）、纤维蛋白降解产物（FDP：0-6mg/L，20有诊断意义）、D-二聚体( D-D，阴性 ) 的测定有助于判断休克的进展及DIC的发生。,休克治疗,6、休 克 复 苏 监 测,4）血流动力学检查: MAP、Bp、P、中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量(4-8L/min)（连续心排血量监测：SV, SVV-PICCO、Vigileo技术）、心脏指数（CI：2.5-4.0L/min.m2）等。 5）意识、尿量、末梢循环,休克治疗,6h内达到复苏目标： CVP 612 cmH2O， PAWP 1215 mmHg； MAP65 mmHg（MAP舒张压1/3脉压差）； 尿量 0.5 ml/(kgh)； ScvO2或SvO2 0.70； 若液体复苏后CVP达612 cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20g/(kgmin)）以达到上述复苏目标。,休克治疗,复苏是一个持续的过程，通常把血压、心率、尿量正常作为复苏的终点，但这并不表示休克状态完全纠正。在受伤后的24小时内可能仍然需要进一步复苏：容量替代、输注红细胞、血管活性药等。 复苏过程中定期的重复评估非常重要。 乳酸水平正常可以作为充分复苏的终点指标。,休克治疗,休克复苏不理想原因 失血性休克： 重要的是寻找低血压的原因，创伤后外源性出血得到控制后应着手寻找内在的、看不见的出血，最常见的出血部位是胸腔、腹腔和骨盆。 非失血性休克： 包括阻塞性休克（张力性气胸、心包填塞）、心脏顿挫伤、急性脊髓损伤导致神经源性休克。 颅脑损伤很少导致低血压，但是一旦发生则预示着死亡。,休克治疗,三、创伤并发症防治,致命性三联征或“死亡三联征”或“死亡三角” 1、低体温 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互影响，形成恶性循环，其后果是发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命，因而被看成是创伤病人的生理极限。,体温控制：保温而不降温 昏迷、中枢性高热降头温 酸中毒防治：吸氧、补液、醋酸林格氏液 pH7.15 时补碳酸氢钠,凝血病,由严重创伤所引发，创伤后即刻发生， 在输液复苏之前。 约25%创伤患者入院初已发生凝血病； ISS45的患者60%在一小时内发生。,凝血病,过程： 大量血液丢失 组织间液进入血管 大量输液 血液稀释 大量库血 凝血紊乱 低体温（临床小于364小时） 酸中毒（pH 7.2),诊断标准： 实验室标准 PT 18s (较正常延长3秒以上) APTT 60s (较正常延长10秒以上) TT 15s (较正常延长3秒以上) 临床表现：活跃性/潜在性出血 + 血液制品、替代治疗过程。,凝血病,凝血功能障碍：输血方案 4U红细胞以上，按1:1输血浆（1U血浆100ml） 10U红细胞以上，按1:1:1:1 输红细胞、血浆、血 小板、冷沉淀,FIB低于1.0G/L即可影响PT和APTT，临床上使用冷沉淀补充 目前多数指南以1.0G/L为FIB最低界限，但临床上低FIB的低水平效应已很难逆转 基因重组活化凝血因子 ( rFa ) 制品: 初步临床应用效果良好,凝血功能障碍：,四、创 伤 救 治 注 意 事 项,检查：床边快速无休克者可搬动检查 诊断：范围广（模糊）、暂时性、动态性 收住：先联系、护送、途中监护 多发伤：多学科协作、互相支持 闭门抢救：家属门外等、集中精力抢救 注意医护交流语言或方式,五、讲究沟通艺术，注重人性化关怀 （生命至上） 沟通：及时、恰当、反复，注意态度、语言艺术 人都是有感情的 沟通是建立感情和相互理解的唯一方法 尊重 是沟通和人性化关怀的前提和基础 认真做事，低调做人,讲究沟通艺术，注重人性化关怀 理解 换位思维，理解病人及家属的身心疾苦 态度 语言、表情和蔼、亲切态度决定一切 感化 关心、安慰、鼓励、帮助真情换真心,认真交代病情尊重患方的知情权 取得患方的理解和配合 诊断要模糊，言辞要恰当 如实记录急救经过有纠纷和法律意识 利于总结经验或教训 患方签字知情权和选择权 法律依据,认真交代病情，如实记录急救经过,谢 谢 !,谢 谢 !,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文