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文档简介

临 床 科 室 目 标 管 理 考 核 量 化 标 准 (外一科、外二科、妇产科、 五官口腔科)目 标 内 容分值考核办法及评分标准考核情况得分情况一、行政管理151. 科室有年初工作计划、年终工作总结。2查科室未制定年度工作计划,扣1分,无年度工作总结,扣1分。年度计划落实率80,扣0.5分,工作总结无相关数据指标完成情况,扣0.5分。2. 坚持政治、业务学习,有年度学习计划。科室每月至少组织1次政治或相关法律法规知识学习、2次以上业务学习,并均有记录。1查会议或学习记录(有主持人、学习内容、参加人员签到),缺政治和相关法律法规学习1次扣0.2分;业务学习缺1次扣0.1分;学习记录内容不完整,缺1项,扣0.1分。3. 及时传达医院各种文件和各项会议精神,保证政令畅通,并做好相应记录。1查科室会议有关记录,现场向员工了解,缺1次扣0.1分。4. 医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习,科室相关员工出勤率达95%以上。1查相关职能科室会议或业务学习签到记录本,每降1扣0.2分。5. 按月召开科务会,定期对科室的各项工作进行分析、总结。2每月最少1次,缺1次扣0.5分;无分析、总结扣0.5分。6. 建立科室员工档案(包括员工基本情况、业务培训考核情况、参加继续医学教育情况、奖惩情况等)。1未建立科室员工档案,扣1分;档案资料不全,缺一项扣0.1分。7. 严格执行劳动纪律,不允许私自代班或换班,不累积休息(特殊情况除外)。科室内人员分工明确,按时排班并有严格的考勤制度。1查科室排班表,各班次安排是否合理,有无代班、脱班情况,如有代班(未经科室主任或护士长许可)1次扣1分;脱班1次扣5分。8. 严格落实医院管理细则,科室有奖惩登记。2查科室未建立奖惩制度,扣1分;无奖惩记录,扣1分;奖惩未落实到责任人扣0.5分。9. 有安全工作措施,做好防火、防盗、防事故工作。2查无具体安全工作措施,扣2分;科室发生被盗、火警、事故等情况,扣10分。10. 科室环境整洁(包括地面、四壁、窗户、桌面等)无灰尘、蜘蛛网,物品摆放整齐。1现场检查发现一处不符合要求扣0.2分。11. 做好实习生、进修生的教学工作,建立实习生、进修生档案,有年度教学计划及总结。1查科室无年度教学计划及带教总结,各扣0.5分;实习生、进修生档案资料不全,扣0.5分。二、临床医疗质量管理481. 科室应认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度:首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血制度等。科室医务人员应熟悉各项制度内容。5查相关核心制度落实情况:危重病人抢救记录、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、科主任查房记录等,缺1次扣5分(与病历核对);记录不全或不规范扣2分;其他相关制度未落实,扣2分次;抽查当日在岗医务人员2名对制度知晓情况,一人不熟悉制度内容扣1分。2. 严格按照执业医师法规定,在核定的科目范围内执业。5查科室排班表,未取得执业资格的医护人员单独值班,扣15分;值班医师或护士未及时对未取得执业资格医护人员书写的文书进行审核签字,扣10分次。3. 医疗质量管理:科主任是科室质量管理的第一责任人,全面负责本科室医疗质量管理工作;科室成立有医疗质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;每月对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结;及时对医疗职能部门提出的有关医疗质量整改意见或措施落实整改。5查科室医疗质量管理小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;每月未对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结,扣0.5分次;对医疗职能部门提出的医疗整改意见或措施未进行分析、落实整改的,扣1分次;4. 病案质量管理:科室成立有病案质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;严格按照病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定、锦屏县人民医院管理细则及锦屏县人民医院病历书写基本规范细则要求规范病案书写与管理工作,抽查的终末病历合格率90%。6查科室病案质量管理小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;随机抽查在架病历5份,入院记录24小时内未完成的每份扣2分,首次病程记录8小时内未完成的每份扣1分,病程记录未及时书写的每份扣0.5分;抽查出院病历5份,未及时上交归档,每份扣0.5分,出院病历仍未完成入院记录、出院记录、手术记录的,每份扣5分,病程记录未完成的,每份扣2分,出现一份丙级病历扣5分。抽查的终末病历合格率每降1%扣0.5分。5. 药事质量管理:科室成立有药事质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;按照安全、有效、经济的原则选择用药,做到用药适应症明确、预防应用抗菌药正确,无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况,医嘱用药合格率95,住院患者抗菌药物使用比例60%。5查科室药事质量管理小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;随机抽查在架病历10份,检查用药是否合理,着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价,包括适应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况,每发现一份病历用药不合理扣1分;医嘱用药合格率每降1,扣0.5分;住院患者抗菌药物使用比例每增加1%,扣0.5分。6. 输血质量管理:科室成立有输血质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;严格掌握输血适应症,科学、合理用血,输血适应症合格率60,成份输血率85。输血前充分向患者或其授权委托人告知输血的目的和风险并签署输血治疗同意书。3查科室输血质量管理小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;抽查3份输血病历,检查用血申请单、输血同意书、输血指征、输血前各项检查、输血记录等,1项不完善扣1分,输血前未签署输血治疗同意书扣5分;输血适应症合格率每降低1扣0.5分。7. 医院感染控制管理:科室成立有医院感染控制管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;认真落实医院感染管理规章制度、规范和要求,严格遵守消毒灭菌原则及操作规程。有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,有落实整改措施。医务人员手卫生知晓率100。5查科室医院感染控制小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、灭菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、医疗废物等,发现1处不符合要求扣0.5分;无院感监测记录扣1分,无院感发生原因分析及整改措施,扣1分;对院感科提出的院感控制整改意见或建议未落实整改的,扣1分次。现场考核2名医护人员对手卫生的掌握情况,1人未掌握,扣1分。8. 医疗安全质量管理:建立医疗风险防范机制,医护人员能够正确进行医疗风险识别、评估、分析、处理和监控;成立科室医疗安全质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;每季度开展医疗质量和医疗服务安全分析一次;每季度至少组织医务人员学习相关卫生法律法规知识1次,每半年进行相关卫生法律法规知识考试1次;每半年至少要组织学习相关突发事件应急预案1次,年内要开展相关应急演练1次;年度内科室无医疗纠纷或医疗事故发生。5现场考核2名医护人员对医疗风险的识别、评估、分析、处理的能力,不正确,扣3分;医疗安全管理小组未定期开展工作,扣0.5分次;未定期开展医疗质量和医疗服务安全分析,扣1分次;未按规定组织相关知识学习及考试,扣0.5分次;科室发生医疗纠纷,视纠纷的性质及赔偿金额等情况扣515分;发生医疗事故,视事故的性质及等级等情况扣1040分。9. 围手术期管理:严格执行术前讨论制度、手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。3查手术病历5份,三级、四级手术无术前讨论记录,每份扣2分;讨论分析不全面扣1分;重大手术未履行报告、审批制度,每份扣2分;发现术前准备不充分、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等,1项扣2分。10. 传染病管理:应严格执行疫情报告制度,认真填写传染病报告卡,落实结核病人归口管理规定;完成肠道传染病的检测工作任务。2每发现漏报1例传染病,扣10分,迟报1例扣3分(由我院传染病疫情直报人员提供);未完成肠道传染病检测任务,扣10分(此项年终考核)。11. 医疗设备管理:严格执行医院医疗设备管理制度,提高设备的使用率;作好设备清洁维护和保养工作。一般医疗仪器设备完好率80%,抢救设备完好率100%。 2查科室医疗设备使用情况记录、使用频率、保管工作,设备使用无记录扣2分;未进行清洁维护,扣1分;抢救设备处于非完好备用状态(已报修除外)扣5分;一般医疗仪器设备完好率80%,每降1%,扣0.5分。 12. 定期组织医护人员进行“三基”培训与考核,不断提高医护人员的业务技术水平,年内要完成“三基”理论与技能考核各4次。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率95%。2查科室未组织医护人员进行“三基”考核、考试,缺1次扣1分。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率每降1个百分点,扣0.2分。三、临床护理质量管理15由护理部考核得分后折算。四、医疗技术管理 61. 进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范,按规定审批。2查开展较复杂的诊疗技术和四级、新开展手术的上报制度执行情况,未执行1次扣 2分;开展的新技术、新项目未经院医学伦理委员会审批同意,扣5分。2. 建立新技术、新项目业务管理档案,相关资料齐全。2查科室开展的新技术新项目资料是否齐全(包括开展申请书、审批同意书、相应的安全保障方案、开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录等),缺1项扣1分。3. 有卫生部和结合医院实际制定的诊疗技术规范、常规并认真执行。2无卫生部颁发的诊疗规范和常规扣2分;未结合实际制定本科室各专业常见疾病(排在前5位的病种)、危重疾病的诊疗规范和常规的,扣2分。五、服务行为与医德医风101. 医护人员语言文明、规范,态度和蔼,仪表得当、着装整洁。2病人口头投诉医护人员服务态度差,经调查属实的,1次扣2分;收到病人来信批评、举报,以及被媒体公开点名批评情况属实的,1次扣5分;医护人员不佩戴上岗证,扣1分人次;着装不整洁(工作服有破损、污垢),扣1分人次。2. 严格遵守首诊负责制,严禁推诿、拒诊病人。2发现推诿、拒诊病人的,1次扣5分。3. 廉洁行医、不谋私利,救死扶伤,按照卫生部的廉洁行医要求认真执行。无收受红包、回扣、索要钱物行为,不开人情方、虚假证明。2收到举报医护人员收受红包、回扣,经查属实的,每次扣10分;开人情处方、假证明,每发现1次扣5分;向病人索要财物,每次扣10分。4. 合理收费、无乱收费、多收费、减少收费现象。1每发现乱收费、多收费、漏收费1次,扣1分。5. 加强医德医风建设,贯彻落实医德医风的相关规定。1查科室医德医风奖惩记录本,无记录扣2分,记录不完善扣1分;医德医风学习每季度至少有1次,缺1次扣1分。6. 强化服务意识,不断提高服务质量,病房设有病人意见本;每季度召开病人工休座谈会1次;对病人反馈的意见有整改措施,使患者对科室满意度稳步提高。2查病房未设有病人意见本,扣2分;查病人工休座谈会记录,缺1次扣2分;对病人提出的意见或建议未落实整改的,扣2分;病人综合满意度90% ,每降1,扣0.5分。 六、各项任务指标完成情况71. 科室人均费用在控制范围内。 1由财务科提供资料。每超1扣0.1分。2. 危重患者抢救成功率 84% 1由病案室提供资料。不达标扣1分。3. 择期手术病人术前平均住院日3个工作日1每超1个工作日扣0.5分。4. 住院患者平均住院日在控制范围内1由病案室提供资料,每超标准1日,扣0.5分。5. 科室药品比例在控制范围内。1由财务科提供资料。每超1扣0.1分6.床位使用率95% 1由病案室提供资料,不达标,扣1分;每超1%加0.1分。 临 床 科 室 目 标 管 理 考 核 量 化 标 准 (内一科、内二科、内三科、中医科、重症医学科)目 标 内 容分值考核办法及评分标准考核情况得分情况一、行政管理151. 科室有年初工作计划、年终工作总结。2查科室未制定年度工作计划,扣1分,无年度工作总结,扣1分。年度计划落实率80,扣0.5分,工作总结无相关数据指标完成情况,扣0.5分。2. 坚持政治、业务学习,有年度学习计划。科室每月至少组织1次政治或相关法律法规知识学习、2次以上业务学习,并均有记录。1查会议或学习记录(有主持人、学习内容、参加人员签到),缺政治和相关法律法规学习1次扣0.2分;业务学习缺1次扣0.1分;学习记录内容不完整,缺1项,扣0.1分。3. 及时传达医院各种文件和各项会议精神,保证政令畅通,并做好相应记录。1查科室会议有关记录,现场向员工了解,缺1次扣0.1分。4. 医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习,科室相关员工出勤率达95%以上。1查相关职能科室会议或业务学习签到记录本,每降1扣0.2分。5. 按月召开科务会,定期对科室的各项工作进行分析、总结。2每月最少1次,缺1次扣0.5分;无分析、总结扣0.5分。6. 建立科室员工档案(包括员工基本情况、业务培训考核情况、参加继续医学教育情况、奖惩情况等)。1未建立科室员工档案,扣1分;档案资料不全,缺一项扣0.1分。7. 严格执行劳动纪律,不允许私自代班或换班,不累积休息(特殊情况除外)。科室内人员分工明确,按时排班并有严格的考勤制度。1查科室排班表,各班次安排是否合理,有无代班、脱班情况,如有代班(未经科室主任或护士长许可)1次扣1分;脱班1次扣5分。8. 严格落实医院管理细则,科室有奖惩登记。2查科室未建立奖惩制度,扣1分;无奖惩记录,扣1分;奖惩未落实到责任人扣0.5分。9. 有安全工作措施,做好防火、防盗、防事故工作。2查无具体安全工作措施,扣2分;科室发生被盗、火警、事故等情况,扣10分。10. 科室环境整洁(包括地面、四壁、窗户、桌面等)无灰尘、蜘蛛网,物品摆放整齐。1现场检查发现一处不符合要求扣0.2分。11. 做好实习生、进修生的教学工作,建立实习生、进修生档案,有年度教学计划及总结。1查科室无年度教学计划及带教总结,各扣0.5分;实习生、进修生档案资料不全,扣0.5分。二、临床医疗质量管理491. 科室应认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度:首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血制度等。科室医务人员应熟悉各项制度内容。6查相关核心制度落实情况:危重病人抢救记录、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、科主任查房记录等,缺1次扣5分(与病历核对);记录不全或不规范扣2分;其他相关制度未落实,扣2分次;抽查当日在岗医务人员2名对制度知晓情况,一人不熟悉制度内容扣1分。2. 严格按照执业医师法规定,在核定的科目范围内执业。6查科室排班表,未取得执业资格的医护人员单独值班,扣15分;值班医师或护士未及时对未取得执业资格医护人员书写的文书进行审核签字,扣10分次。3. 医疗质量管理:科主任是科室质量管理的第一责任人,全面负责本科室医疗质量管理工作;科室成立有医疗质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;每月对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结;及时对医疗职能部门提出的有关医疗质量整改意见或措施落实整改。6查科室医疗质量管理小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;每月未对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结,扣0.5分次;对医疗职能部门提出的医疗整改意见或措施未进行分析、落实整改的,扣1分次;4. 病案质量管理:科室成立有病案质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;严格按照病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定、锦屏县人民医院管理细则及锦屏县人民医院病历书写基本规范细则要求规范病案书写与管理工作,抽查的终末病历合格率90%。6查科室病案质量管理小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;随机抽查在架病历5份,入院记录24小时内未完成的每份扣2分,首次病程记录8小时内未完成的每份扣1分,病程记录未及时书写的每份扣0.5分;抽查出院病历5份,未及时上交归档,每份扣0.5分,出院病历仍未完成入院记录、出院记录、手术记录的,每份扣5分,病程记录未完成的,每份扣2分,出现一份丙级病历扣5分。抽查的终末病历合格率每降1%扣0.5分。5. 药事质量管理:科室成立有药事质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;按照安全、有效、经济的原则选择用药,做到用药适应症明确、预防应用抗菌药正确,无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况,医嘱用药合格率95,住院患者抗菌药物使用比例60%。6查科室药事质量管理小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;随机抽查在架病历10份,检查用药是否合理,着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价,包括适应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况,每发现一份病历用药不合理扣1分;医嘱用药合格率每降1,扣0.5分;住院患者抗菌药物使用比例每增加1%,扣0.5分。6. 输血质量管理:科室成立有输血质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;严格掌握输血适应症,科学、合理用血,输血适应症合格率60,成份输血率85。输血前充分向患者或其授权委托人告知输血的目的和风险并签署输血治疗同意书。3查科室输血质量管理小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;抽查3份输血病历,检查用血申请单、输血同意书、输血指征、输血前各项检查、输血记录等,1项不完善扣1分,输血前未签署输血治疗同意书扣5分;输血适应症合格率每降低1扣0.5分。7. 医院感染控制管理:科室成立有医院感染控制管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;认真落实医院感染管理规章制度、规范和要求,严格遵守消毒灭菌原则及操作规程。有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,有落实整改措施。医务人员手卫生知晓率100。5查科室医院感染控制小组开展工作记录,未开展工作,扣0.5分次;现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、灭菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、医疗废物等,发现1处不符合要求扣0.5分;无院感监测记录扣1分,无院感发生原因分析及整改措施,扣1分;对院感科提出的院感控制整改意见或建议未落实整改的,扣1分次。现场考核2名医护人员对手卫生的掌握情况,1人未掌握,扣1分。8. 医疗安全质量管理:建立医疗风险防范机制,医护人员能够正确进行医疗风险识别、评估、分析、处理和监控;成立科室医疗安全质量管理小组,职责明确,每月至少开展一次工作;每季度开展医疗质量和医疗服务安全分析一次;每季度至少组织医务人员学习相关卫生法律法规知识1次,每半年进行相关卫生法律法规知识考试1次;每半年至少要组织学习相关突发事件应急预案1次,年内要开展相关应急演练1次;年度内科室无医疗纠纷或医疗事故发生。5现场考核2名医护人员对医疗风险的识别、评估、分析、处理的能力,不正确,扣3分;医疗安全管理小组未定期开展工作,扣0.5分次;未定期开展医疗质量和医疗服务安全分析,扣1分次;未按规定组织相关知识学习及考试,扣0.5分次;科室发生医疗纠纷,视纠纷的性质及赔偿金额等情况扣515分;发生医疗事故,视事故的性质及等级等情况扣1040分。9. 传染病管理:应严格执行疫情报告制度,认真填写传染病报告卡,落实结核病人归口管理规定;完成肠道传染病的检测工作任务。2每发现漏报1例传染病,扣10分,迟报1例扣3分(由我院传染病疫情直报人员提供);未完成肠道传染病检测任务,扣10分(此项年终考核)。10. 医疗设备管理:严格执行医院医疗设备管理制度,提高设备的使用率;作好设备清洁维护和保养工作。一般医疗仪器设备完好率80%,抢救设备完好率100%。 2查科室医疗设备使用情况记录、使用频率、保管工作,设备使用无记录扣2分;未进行清洁维护,扣1分;抢救设备处于非完好备用状态(已报修除外)扣5分;一般医疗仪器设备完好率80%,每降1%,扣0.5分。 11. 定期组织医护人员进行“三基”培训与考核,不断提高医护人员的业务技术水平,年内要完成“三基”理论与技能考核各4次。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率95%。2查科室未组织医护人员进行“三基”考核、考试,缺1次扣1分。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率每降1个百分点,扣0.2分。三、临床护理质量管理15由护理部考核得分后折算。四、医疗技术管理61. 进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范,按规定审批。2查开展较复杂的诊疗技术上报制度执行情况,未执行1次扣 2分;开展的新技术、新项目未经院医学伦理委员会审批同意,扣5分。2. 建立新技术、新项目业务管理档案,相关资料齐全。2查科室开展的新技术新项目资料是否齐全(包括开展申请书、审批同意书、相应的安全保障方案、开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录等),缺1项扣1分。3. 有卫生部和结合医院实际制定的诊疗技术规范、常规并认真执行。2无卫生部颁发的诊疗规范和常规扣2分;未结合实际制定本科室各专业常见疾病(排在前5位的病种)、危重疾病的诊疗规范和常规的,扣2分。五、服务行为与医德医风101. 医护人员语言文明、规范,态度和蔼,仪表得当、着装整洁。2病人口头投诉医护人员服务态度差,经调查属实的,1次扣2分;收到病人来信批评、举报,以及被媒体公开点名批评情况属实的,1次扣5分;医护人员不佩戴上岗证,扣1分人次;着装不整洁(工作服有破损、污垢),扣1分人次。2. 严格遵守首诊负责制,严禁推诿、拒诊病人。2发现推诿、拒诊病人的,1次扣5分。3. 廉洁行医、不谋私利,救死扶伤,按照卫生部的廉洁行医要求认真执行。无收受红包、回扣、索要钱物行为,不开人情方、虚假证明。2收到举报医护人员收受红包、回扣,经查属实的,每次扣10分;开人情处方、假证明,每发现1次扣5分;向病人索要财物,每次扣10分。4. 合理收费、无乱收费、多收费、减少收费现象。1每发现乱收费、多收费、漏收费1次,扣1分。5. 加强医德医风建设,贯彻落实医德医风的相关规定。1查科室医德医风奖惩记录本,无记录扣2分,记录不完善扣1分;医德医风学习每季度至少有1次,缺1次扣1分。6. 强化服务意识,不断提高服务质量,病房设有病人意见本;每季度召开病人工休座谈会1次;对病人反馈的意见有整改措施,使患者对科室满意度稳步提高。2查病房未设有病人意见本,扣2分;查病人工休座谈会记录,缺1次扣2分;对病人提出的意见或建议未落实整改的,扣2分;病人综合满意度90% ,每降1,扣0.5分。 六、各项任务指标完成情况51. 科室人均费用在控制范围内。 1由财务科提供资料。每超1扣0.1分。2. 危重患者抢救成功率 84% 1由病案室提供资料。不达标扣1分。3. 住院患者平均住院日在控制范围内1由病案室提供资料,每超标准1日,扣0.5分。4. 科室药品比例在控制范围内。1由财务科提供资料。每超1扣0.1分5. 床位使用率95% 1由病案室提供资料,不达标,扣1分;每超1%加0.1分。 急 诊 科 目 标 管 理 考 核 量 化 标 准目 标 内 容分值考核办法及评分标准考核情况得分情况一、行政管理151. 科室有年初工作计划、年终工作总结。2查科室未制定年度工作计划,扣1分,无年度工作总结,扣1分。年度计划落实率80,扣0.5分,工作总结无相关数据指标完成情况,扣0.5分。2. 坚持政治、业务学习,有年度学习计划。科室每月至少组织1次政治或相关法律法规知识学习、2次以上业务学习,并均有记录。1查会议或学习记录(有主持人、学习内容、参加人员签到),缺政治和相关法律法规学习1次扣0.2分;业务学习缺1次扣0.1分;学习记录内容不完整,缺1项,扣0.1分。3. 及时传达医院各种文件和各项会议精神,保证政令畅通,并做好相应记录。1查科室会议有关记录,现场向员工了解,缺1次扣0.1分。4. 医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习,科室相关员工出勤率达95%以上。1查相关职能科室会议或业务学习签到记录本,每降1扣0.2分。5. 按月召开科务会,定期对科室的各项工作进行分析、总结。2每月最少1次,缺1次扣0.5分;无分析、总结扣0.5分。6. 建立科室员工档案(包括员工基本情况、业务培训考核情况、参加继续医学教育情况、奖惩情况等)。1未建立科室员工档案,扣1分;档案资料不全,缺一项扣0.1分。7. 严格执行劳动纪律,不允许私自代班或换班,不累积休息(特殊情况除外)。科室内人员分工明确,按时排班并有严格的考勤制度。1查科室排班表,各班次安排是否合理,有无代班、脱班情况,如有代班(未经科室主任或护士长许可)1次扣1分;脱班1次扣5分。8. 严格落实医院管理细则,科室有奖惩登记。2查科室未建立奖惩制度,扣1分;无奖惩记录,扣1分;奖惩未落实到责任人扣0.5分。9. 有安全工作措施,做好防火、防盗、防事故工作。2查无具体安全工作措施,扣2分;科室发生被盗、火警、事故等情况,扣10分。10. 科室环境整洁(包括地面、四壁、窗户、桌面等)无灰尘、蜘蛛网,物品摆放整齐。1现场检查发现一处不符合要求扣0.2分。11. 做好实习生、进修生的教学工作,建立实习生、进修生档案,有年度教学计划及总结。1查科室无年度教学计划及带教总结,各扣0.5分;实习生、进修生档案资料不全,扣0.5分。二、急诊医疗质量管理501. 贯彻首诊负责制,建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。急诊服务及时、安全、便捷、有效。5查科室是否建立相应的“绿色通道”,无扣5分;有“绿色通道”但无执行记录,扣3分;对急诊重点病种患者无相应的服务流程与规范,扣3分。每发现推诿急诊病人一次扣5分并承担因此而引发的后果。2. 急诊抢救工作及时,由主治及以上职称医师或科主任指导或主持抢救工作。急危重症患者抢救成功率75。接诊及转送急危重患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救。5查救护车出车时间超过10分钟扣2分;急会诊医师10分钟内不能到位,扣2分;危重抢救无主治医师以上指导或主持,1例扣2分;抢救成功率75,扣1分。接诊及转送急危重患者无病情与资料交接,扣3分/例。3. 加强急诊检诊、分诊,建立急诊检诊、分诊制度并落实,定期对检诊、分诊人员进行培训,检诊、分诊人员能熟练对急诊患者进行评估、分级,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者;有急诊留观患者管理制度与流程,留观时间原则上不超过72小时。4查无急诊检诊、分诊制度,扣3分,有制度但未按规定落实,扣2分;检诊、分诊人员未能根据患者病情评估结果进行分级,扣2分/次;无急诊留观制度与流程,扣3分;急危重症患者无去向登记,扣1分/例。4. 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价,促进持续改进,每月至少要开展工作一次。5查科室是否成立质量管理小组,未成立扣2分;质量管理小组未分工、职责未明确,各扣1分;未定期开展工作,扣0.5分次;无质控分析及改进措施,扣1分次。5.开展急救技术操作规程的全员培训,建立急诊医护人员技能培训与考核,技能评价与再培训制度,并组织实施。急诊人员设备操作与技能考核合格率95%。5查科室培训计划及考核结果,无,扣4分;现场考核2名医护人员对急救技能的掌握程度,1人次不合格扣2分。6. 严格按照病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定、锦屏县人民医院管理细则及锦屏县人民医院病历书写基本规范细则要求规范急诊留观与门诊病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容,对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者,有分级查房记录及病历质量评价记录。急诊留观病历、门诊病历合格率分别要90%。5查急诊留观病历5份,未按要求进行记录或记录不及时的,扣1分/份,急诊留观病历无分级查房记录及质量评价的,各扣1分/份;急危重病人的抢救记录不及时,每份扣3分,不完善扣1分;抽查当天就诊门诊患者病历5份,未书写门诊病历,扣3分/份,书写质量不符合要求的,扣0.5分/份;急诊留观病历、门诊病历合格率每降低1%各扣0.5分。7.按照安全、有效、经济的原则选择用药,做到用药适应症明确、预防应用抗菌药正确,无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况,合理用药抽查率95;按照处方管理办法规范开具处方,处方用药合格率95。科室药品比例在控制范围内。急诊患者抗菌药物处方比例40%。5随机抽查当日处方30张,检查用药是否合理,着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价,包括适应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况,每发现一张处方用药不合理扣1分,用药合格率每下降1,扣0.2分;处方开具不规范,每张处方扣0.2分;科室药品比例每超1扣1分;急诊患者抗菌药物处方比例每超1%扣0.5分。8. 认真落实医院感染管理规章制度、规范和要求,严格遵守消毒灭菌原则及操作规程。4现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、灭菌物品、消毒物品、消毒溶液、病室卫生、医疗废物等等,发现1处不符合要求扣0.5分;对院感科提出的院感控制整改意见或建议未落实整改的,每次扣1分。9. 医疗安全质量管理:建立医疗风险防范机制,医护人员能够正确进行医疗风险识别、评估、分析、处理和监控;科室医疗安全质量管理小组,职责明确,能够定期开展工作(每月至少1次);每季度开展医疗质量和医疗服务安全分析;每季度至少组织医务人员学习相关卫生法律法规知识1次,每半年进行相关卫生法律法规知识考试1次;每半年至少要组织学习相关突发事件应急预案1次,年内要开展相关应急演练1次;年度内科室无医疗纠纷或医疗事故发生。4现场考核2名医护人员对医疗风险的识别、评估、分析、处理的能力,不正确,扣3分;医疗安全管理小组未定期开展工作,扣0.5分次;未定期开展医疗质量和医疗服务安全分析,扣1分次;未按规定组织相关知识学习及考试,扣0.5分次;科室发生医疗纠纷,视纠纷的性质及赔偿金额等情况扣515分;发生医疗事故,视事故的性质及等级等情况扣1040分。10. 传染病管理:应严格执行疫情报告制度,认真填写传染病报告卡,落实结核病人归口管理规定。完成肠道传染病的检测工作任务。3查急诊工作日志登记,每发现漏报1例传染病,扣10分,迟报1例扣3分;未完成肠道传染病检测任务,扣10分(此项年终考核);急诊工作日志病人信息填写不完整,扣0.5分次.11. 急救设备齐全完好,满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。一般医疗仪器设备完好率80%,抢救设备完好率100%。 3查科室医疗设备使用情况记录、使用频率、日常保养维护,设备使用无记录扣2分,未进行日常清洁维护,扣1分;急救仪器设备不齐全或处于非完好备用状态(已报修除外),各扣5分;一般医疗仪器设备完好率80%,每降1%,扣0.5分。 现场考核2名医护人员对急救设备的使用,1人不合格,扣2分。12. 定期组织医护人员进行“三基”培训与考核,不断提高医护人员的业务技术水平,年内要完成“三基”理论与技能考核各4次。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率95%。2查科室未组织医护人员进行“三基”考核、考试,缺1次扣1分。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率每降1个百分点,扣0.2分。三、临床护理质量管理 15由护理部考核得分后折算。四、医疗技术管理61. 进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范,按规定审批。2查开展较复杂的诊疗技术上报制度执行情况,未执行1次扣 2分;开展的新技术、新项目未经院医学伦理委员会审批同意,扣5分。2. 建立新技术、新项目业务管理档案,相关资料齐全。2查科室开展的新技术新项目资料是否齐全(包括开展申请书、审批同意书、相应的安全保障方案、开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录等),缺1项扣1分。3. 制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案并认真执行。 2查急诊抢救工作制度及预案,缺1项扣2分;现场考核2位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度,1人不知晓扣1分。五、服务行为与医德医风 101. 医护人员语言文明、规范,态度和蔼,仪表得当、着装整洁。2病人口头投诉医护人员服务态度差,经调查属实的,1次扣2分;收到病人来信批评、举报,以及被媒体公开点名批评情况属实的,1次扣5分;医护人员不佩戴上岗证,扣1分人次;着装不整洁(工作服有破损、污垢),扣1分人次。2. 严格遵守首诊负责制,严禁推诿、拒诊病人。2发现推诿、拒诊病人的,1次扣5分。3. 廉洁行医、不谋私利,救死扶伤,按照卫生部的廉洁行医要求认真执行。无收受红包、回扣、索要钱物行为,不开人情方、虚假证明。2收到举报医护人员收受红包、回扣,经查属实的,每次扣10分;开人情处方、假证明,每发现1次扣5分;向病人索要财物,每次扣10分。4. 合理收费、无乱收费、多收费、减少收费现象。1每发现乱收费、多收费、漏收费1次,扣1分。5. 加强医德医风建设,贯彻落实医德医风的相关规定。1查科室医德医风奖惩记录本,无记录扣2分,记录不完善扣1分;医德医风学习每季度至少有1次,缺1次扣1分。6. 强化服务意识,不断提高服务质量,病房设有病人意见本;每季度召开病人工休座谈会1次;对病人反馈的意见有整改措施,使患者对科室满意度稳步提高。2查病房未设有病人意见本,扣2分;查病人工休座谈会记录,缺1次扣2分;对病人提出的意见或建议未落实整改的,扣2分;病人综合满意度90% ,每降1,扣0.5分。 六、各项任务指标完成情况 41. 门诊日志登记完整率90% 1由病案室提供资料。不达标扣1分。2. 门(急)诊日志与门诊处方符合率90% 1由病案室提供资料。不达标扣1分。3. 急诊危重患者抢救成功率 75% 2由病案室提供资料。不达标扣1分。麻 醉 科 目 标 管 理 考 核 量 化 标 准目标内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况一、行政管理151. 科室有年初工作计划、年终工作总结。2查科室未制定年度工作计划,扣1分,无年度工作总结,扣1分。年度计划落实率80,扣0.5分,工作总结无相关数据指标完成情况,扣0.5分。2. 坚持政治、业务学习,有年度学习计划。科室每月至少组织1次政治或相关法律法规知识学习、2次以上业务学习,并均有记录。1查会议或学习记录(有主持人、学习内容、参加人员签到),缺政治和相关法律法规学习1次扣0.2分;业务学习缺1次扣0.1分;学习记录内容不完整,缺1项,扣0.1分。3. 及时传达医院各种文件和各项会议精神,保证政令畅通,并做好相应记录。1查科室会议有关记录,现场向员工了解,缺1次扣0.1分。4. 医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习,科室相关员工出勤率达95%以上。1查相关职能科室会议或业务学习签到记录本,每降1扣0.2分。5. 按月召开科务会,定期对科室的各项工作进行分析、总结。2每月最少1次,缺1次扣0.5分;无分析、总结扣0.5分。6. 建立科室员工档案(包括员工基本情况、业务培训考核情况、参加继续医学教育情况、奖惩情况等)。1未建立科室员工档案,扣1分;档案资料不全,缺一项扣0.1分。7. 严格执行劳动纪律,不允许私自代班或换班,不累积休息(特殊情况除外)。科室内人员分工明确,按时排班并有严格的考勤制度。1查科室排班表,各班次安排是否合理,有无代班、脱班情况,如有代班(未经科室主任或护士长许可)1次扣1分;脱班1次扣5分。8. 严格落实医院管理细则,科室有奖惩登记。2查科室未建立奖惩制度,扣1分;无奖惩记录,扣1分;奖惩未落实到责任人扣0.5分。9. 有安全工作措施,做好防火、防盗、防事故工作。2查无具体安全工作措施,扣2分;科室发生被盗、火警、事故等情况,扣10分。10. 科室环境整洁(包括地面、四壁、窗户、桌面等)无灰尘、蜘蛛网,物品摆放整齐。1现场检查发现一处不符合要求扣0.2分。11. 做好实习生、进修生的教学工作,建立实习生、进修生档案,有年度教学计划及总结。1查科室无年度教学计划及带教总结,各扣0.5分;实习生、进修生档案资料不全,扣0.5分。二、临床医疗质量管理481. 科室应认真执行医疗质量和医疗安全管理核心制度(麻醉工作制度、麻醉访视制度、手术制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、临床用血审核制度、新业务准入制度、临床输血技术规范实施细则等),科室医护人员应熟悉各项制度内容。5查相关核心制度落实情况,随机抽查手术科室病历10份,重点检查手术安全核查制度、交接班制度、麻醉访视制度等的落实情况,发现1项未落实1次,扣2分;抽查当日在岗医护人员2名对制度知晓情况,1人不熟悉制度内容扣1分。2. 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,认真执行麻醉医师定期能力评价与再授权制度,并建立有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。5查无相应制度,扣3分;麻醉医师权限设置与其资格、能力不相符合者,扣2分/人次;未建立麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料,扣3分。3. 科内质量管理与控制:成立有必备的质量与安全管理小组,建立有相应的制度,职责与分工明确,每月至少要有一次质检活动并有检查记录,有质控分析及落实整改措施。5查科室是否成立质量管理小组,未成立扣2分;质量管理小组未分工、职责未明确,各扣1分;未定期开展工作,扣0.5分次;无质控分析及改进措施,扣1分次。4. 科主任是科室质量管理的第一责任人,全面负责本科室医疗质量管理工作;每月对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结;及时对医疗职能部门提出的有关医疗质量整改意见或措施落实整改。5查科主任每月未对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结,扣2分次;对医疗职能部门提出的医疗整改意见或措施未进行分析、落实整改的,扣2分次。5. 应急管理:科室应制定有麻醉意外及紧急情况下的手术应急方案;急诊手术及时到位,择期手术妥善安排,积极参加临床危重病人抢救工作。5查未建立相应的应急方案,扣2分,有方案但未落实扣1分;收集手术科室医师反映的情况,急诊手术10分钟不能到位扣2分,

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