肺结核的规范化诊治 ().ppt

肺结核的规范化诊治,一、概述,(一) 定义definition (二) 流行病学epidemiology,(一) 定义definition,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。,结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！,结核病从远古时代就伴随着我们 是人类长期的掠夺者！,肺结核古老的疾病,公元前五世纪，西医的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名结核病。 中国汉朝名医张仲景用虚劳命名结核病。 在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎结核钙化灶。 在两千多年前的中国长沙马王堆汉墓女尸身上的肺结核钙化灶。,肺结核,19世纪的“白色瘟疫”肺结核,世纪，无数 的人被这种无情的慢性传染病夺去了亲人或朋友,肺结核的研究历史,1882年，德国科学家罗伯特科赫宣布发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型型，其中人型菌是人类结核病的主要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。,1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。 1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。 此后，利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。,抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核。,二结核病流行病学,全球的流行情况 目前，全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年将有800-1000万例新发结核病人产生， 300万人死于结核病。WHO估算,到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。,中国结核病现状,中国是全球22个结核病高负担国家之一 每年新发病人占全球数的16% 中国结核控制工作直接影响到全球结核病控制战略的实施和结果,(二) 流行病学 Epidemiology,我国疫情（2000年全国结核病流调）： 1 高感染率(infectious rate) 约5.5亿人口受到结核感染 2 高肺结核患病率(prevalence rate) 活动性肺结核约为500万(367/10万)，涂阳150万（122/10万）菌阳200万（160/10万） 3 高耐药率drug resistance 初始耐药18.6，耐多药7.6。获得性耐药46.5 耐多药17.1 4 死亡人数多 每年约有13万人死于结核病(死因顺序第九位) 5 实施DOTS（directly observed treatment short-course ）项目的地区患病率低 WHO proclaim in April 1993. ：there are a emergency behavior of tuberculosis in the global. 1995年宣布每年3月24日为世界结核病日,1996年将结核病由丙类列为乙类传染病进行登记管理。,二、病因及发病机制,(一) 结核杆菌tubercle bacilli (二) 感染途径infectious pathway (三) 结核的发生和发展tubercular development,(一) 结核杆菌,结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。 分型：人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,(一) 结核杆菌,多形态：polimorphism T,Y,V shape , long and thin ,细长、略弯. 抗酸性：涂片经抗酸染色后具有抗酸性acid - fast bacillus,Acid-fast bacilli (AFB) (show in red) color are tubercle bacilli,(一) 结核杆菌,生长缓慢 培养：专性需氧菌，28周才能繁殖成明显菌落 抵抗力强 干，冷，酸，碱环境。 但不耐热，将痰吐在纸上烧掉是最简便的灭菌方法。 菌体成分： 类脂质（蜡质50）与结核组织坏死，干酪液化空洞形成有关. 蛋白质诱发皮肤过敏反应有关 糖类与免疫反应有关 。,(二) 结核的传播,1 传染源及感染途径Transmission A person with untreated, active tuberculosis can infect as estimated 20 other people per year.,(二) 结核的传播,2 易感性 免疫力低下。 3 影响传播的因素 4 化学治疗对结核病传染性的影响： 化疗治疗前痰涂阳患者的细菌负荷106-107/ml 化疗治疗2周后即减少至原有菌量的5% 4周后减少至原有菌量的0.25% 化疗后痰内菌量减少且活力减少或丧失 结核病传染源中危害最严重的是未被发现和未治疗或治疗不合理的涂片阳性患者,(三) 结核的发生和发展,A 人体的反应性 1、免疫与变态反应immunity and allergic reaction 1）自然免疫力 nature immunity 2）获得免疫力 acquired immunity巨噬细胞将抗原信息传递给T淋巴细胞，当致的T淋巴细胞再次接触结核菌，可释出多种淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变成类上皮细胞及朗汉斯（Langhans）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。 结核病的特异性免疫主要是细胞介导免疫cell-medoalted immunity （CMI） 3）变态反应 delayed-type hypersensitivity (DTH)： 属于IV型变态反应,(三) 结核的发生和发展,A 人体的反应性 2、初感染与再感染 initial infection and reinfection Koch现象证明结核病的变态反应与获得性免疫反应同时存在？,B 肺结核病自然过程,三、病理pathology,(一) 基本病理改变basic pathological alteration (二) 结核病变的转归change of TB lesion,(一) 基本病理改变,1、渗出型病变 组织充血水肿和白细胞浸润,(一) 基本病理改变,2、增生型病变 典型表现：结核结节形成,(一) 基本病理改变,3、变质为主的病变,(一) 基本病理改变,由于人体对结核病的反应性、免疫状态及局部组织对其抵抗力不同，及入侵人体的菌量、毒力、感染方式不同和治疗措施的影响，上述三种病变可同时存在一个肺部病灶中，但以某一种病理改变为主。,Tuberculous lungs show up on an X-ray image,(二) 结核病变的转归,1、好转improve，痊愈 1）消散吸收 2）纤维化 3）钙化、 4）空洞的转归 2、恶化的进展 1）干酪样坏死 2）病灶扩大 3）重新活动,四、clinical situation 临床表现,(一) 症状 1、发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调； 2、呼吸系统 1）咳嗽，咳痰 咳嗽3周了，原因要往结核找 2）咯血：1/3-1/2病人可有咯血 3）胸痛 4）气急 :cheese pneumonia,pleural effusion,clinical situation 临床表现,3、体征：取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。 局限性干湿罗音， 实变征-干酪性肺炎; 哮鸣音 见于支气管结核 胸腔积液征. 结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿病（Poncet病）等,五、实验室和其他检查,（一）结核菌检查tubercle bacillus （二）影像学检查imageologe （三）结核菌素试验 tuberculin （四）其他检查 other test,（一）结核菌检查,1、痰涂片 Sputum smears acid-fast stains 初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰 1次痰涂片80%阳性，2次痰涂片90%阳性，3次痰涂片95%阳性 2、痰培养+药敏 sputum culture and drug sensitive gold standard, time ：2-6weeks 3、PCR-TB 4 、钎支镜检查,1 原发型肺结核,多发生在儿童，初次感染渗出型炎性病灶，淋巴管淋巴结，肺部原发病灶，淋巴管炎，局部淋巴结炎，称为原发综合征。在X线上，呈“哑呤状”改变。,（二）影像学检查,2 血行播散型肺结核hematogenous P.TB,多由原发性肺结核血行播散而来，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺结核acute miliary tuberculosis 属血行播散型肺结核的一部分，它主要由于一次性、短期内、大量细菌经血行至肺部，,3 继发性肺结核postprimary P.TB,浸润性肺结核 好发于上叶的尖后段，下叶 的背段 空洞性肺结核 cavitary P.TB 结核球 tuberculoma 干酪性肺炎 caseous pneumia 纤维空洞性肺结核fibro-cavity P.TB,浸润型肺结核infiltrative P.TB,Postprimary tuberculosis presents as an infiltrates or consolidations and/or cavities in the apical or posterior segments of the upper lobes or superior segment of the lower lobe.,慢纤空型肺结核chronic fibro-cavernous P.TB,这主要由于肺结核未及时发现或治疗不当，再加之人体免疫力高低不一所引起。,我国肺结核病诊断与治疗指南归纳了CT对肺结核诊断方面的几条重要作用： 1、发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管内病变。 2、早期发现肺内粟粒阴影。 3、诊断有困难的肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。 4、了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5、少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出。 6、囊肿与实体肿块的鉴别。,（二）影像学检查,（三）结核菌素试验,PPD( purified protein derivative )纯蛋白衍生物 skin test : an indurated response 48 to 72 hours after the intradermal injection . standard of judging result: diameter of nod not flush 20mm or bubble (+),（三）结核菌素试验,结核菌素试验阳性，提示结核感染，但并不一定患病，如果3岁以下，强阳性新近感染。 结核菌素试验阴性：提示没有感染结核外，还应考虑下列情况： 1、感染后4-8周内；skin test reactivity typically develops 4 to6 weeks after infection 2、糖皮质H应用； 3、营养不良malnutrition，皮疹skin eruption，百日咳whooping cough； 4、严重结核病，危重病人； 5、淋巴细胞免疫缺陷。,（四）其他检查,血常规blood routine ： anemia 贫血一般无异常，可有Hb 血沉：erythrocyte sedimentation but non-specificity.无特异性 纤支镜：bronchialfibroscopy 淋巴结活检 biopsy of lymph node,六、Diagnosis,（一）分类法classification 1）I型原发型肺结核Primary P.TB 2）II型血行播散型肺结核 3）III型继发型肺结核 4）IV结核性胸膜炎 5）V型肺外结核extrapulmonary TB,（二）菌阴肺结核的诊断标准 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为： 1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 2、抗结核治疗有效。 3、临床可排除其他非结核性肺部疾病 4、PPD（5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性 5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 6、肺外组织病理证实结核病变。 7、BALF检出抗酸分支杆菌。 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1-6条中3项或7-8条中任何一项可确诊。,七、诊断,2、病变范围及空洞部位1) 按左、右侧描述：右侧记录在横线以上，左侧记录在横线以下,七、诊断Dianosis,2) 分上、中、下肺部描述： 例：无病变者 “()”，有空洞者在相应肺野部位加“O”表示，如右图所示,七、诊断Dianosis,3 、痰结核菌检查sputum smears, culture(or ) 4 、化疗史history of chemotherapy 1）初治 initial treatment 2）复治 retreatment 诊断举例：继发型肺TB（上O中/上）（浸润性）涂（+）复治,七、differential diagnosis鉴别诊断,肺癌pulmonary carcinoma 支气管肺炎bronchopneumonia 肺脓疡lung abscess 支气管扩张 bronchiectasis 慢性支气管炎chronic bronchitis 其他发热性疾病other fevered disease,八并发症complication,气胸 pneumothorax 支气管扩张 bronchiectasis 脓胸 empyema 肺外播散 dissemination 慢性肺源性心脏病 Cor pulmonale,九 chemotherapy,（一）化学治疗原则 （二）化疗的生物学的机制 （三）抗结核药物 （四）化疗方案 （五）其他治疗,（一）化学治疗原则,1、原则principle 早期 early 规律 regular 全程 entire journey 适量 sufficient quantum 联合 combination,（二）化疗的生物学机制chemotherapy biologic mechanisms,1 病灶与 结核菌的代谢状态 A 迅速生长菌群 A类可较快地被抗结核药物杀死,痰菌阴转 B 缓慢生长菌群 B类和C类不易被杀死,被称为“顽固菌”或“持续存活菌”, 虽然数量少,但可成为病变恶化和复发的根源 C 偶尔生长菌群 D 完全休眠菌群. D类菌虽目前任何抗结核药物都不能对其起作用,但数量极少,靠机体免疫力能控制,不成为后患,（二）化疗的生物学机制,（1）空洞壁内大量繁殖活跃的结核菌，空洞内属中性，最适宜链霉素杀菌作用，故其效果最好。异烟肼及利福平其次， （2）闭合干酪病灶内的细菌，间歇分裂繁殖，数量少，利福平对这种结核菌疗效较好，异烟肼次之，其他抗结核药物均难发挥作用。 （3）巨噬细胞内的结核菌偶尔分裂繁殖，数量少，（休眠菌）细胞内环境为酸性，最适合吡嗪酰胺发挥作用。利福平及异烟肼对细胞内菌亦有较强作用。,（二）现代化疗的生物学机制,（二）现代化疗的生物学机制chemotherapy biologic mechanisms,2 结核病灶内细菌菌群的不均一性，存在着对INH、SM、RFP、EMB自然耐药株，其发生频率各为：10-6、10-6、10-8、及10-4，为联合用药尤其2月强化期联合采用34种抗结核药物提供了理论依据。 3 抗结核药物的抗菌活性可分为早期杀菌作用Early bacteriocidal activity，EBA)、灭菌作用(sterilization)及预防耐药性产生的作用(prevention of resistance)进一步为全程及联合化疗提供依据。,4 杀菌剂bactericide 抑菌剂 inhibitor 根据采用治疗剂量所能达到的细胞内、外药物浓度与药物的最低抑菌浓度(MIC)最低杀菌浓度(MBC)的比值，抗结核药物可分为 全价杀菌药、 INH,RFP在细胞内，外浓度都能达到的MIC 10倍以上为全杀菌。 半价杀菌药SM可杀死细胞外病菌，PZA在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。 抑菌药，其他药如EMB,PAS,TB1等均为抑菌剂。这对化疗方案组成与选择有重要参考意义。,（二）现代化疗的生物学机制,（二）现代化疗的生物学机制,5 抗结核药物杀菌或抑菌机制：阻碍结核菌蛋白质合成，阻碍核糖核酸合成、破坏菌体内的酶活性，干扰细胞壁合成以及阻碍叶酸合成。联合用药可达到协同或累加作用 6 抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为结核病的间歇用药提供了理论依据。,（三）drogs anti-TB抗结核药物,1、异烟肼isoniazid, INH H 2、利福平 rifampicin, RFP, R 3、吡嗪酰胺 pyrazinamide ,PZA ,Z 4、链霉素 streptomycin SM S 5、乙胺丁醇 ethambutol EMB, E 6、对氨基水杨酸 PAS P,（四）chemotherapy prigram 化疗方案,1、routine and short course “常规”化疗及短程疗法。,（四）chemotherapy prigram 化疗方案,2、两stage阶段用药，intermission 间歇用药。 3、督导用药。DOTs,（四）chemotherapy program 化疗方案,可分初治及复治方案 1 初治(TB positive in smear)：2HRZE/4HR ;2H3R3Z3E3/4H3R3 复治(TB positive in smear) ： 2HRZSE/46HRE; 2H3R3Z3S3E/6H3R3E3,四）chemother