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文档简介

,肠内营养支持及并发症的防护,目录,肠内营养并发症的防护、监测及宣教,肠内营养(Enteral Nutrition, EN),定义:经胃肠道用口服或管饲的方法,为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年,Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 近年来,出现腹腔镜下空肠造口术,内毒素及细菌 (损害),肠粘膜屏障 (对抗损害 ),内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响:费用住院时间,G A L T,肠内营养的优点,保护 肠粘 膜屏 障,肠内营养的优点,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全 并发症少 方法简便,肠内营养适应症,高代谢疾病:烧伤/创伤、感染 吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷 消化道瘘 短肠综合症 炎性肠道疾病 急性胰腺炎 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 其它特殊疾病:肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等,烧伤营养的必要性 烧伤病人代谢率相当于正常人的2-2.5倍 大于70%烧伤静息能量消耗(REE)为正常人的2倍 70%烧伤24h蒸发热 1392 kcal 尿氮排出增加2-3倍(正常成人每天排出尿氮10g左右) 创面失氮(可按尿氮1/3估计),烧伤病人的营养需要,成人烧伤能量摄人公式,创伤病人营养支持实用处理指南指出:烧伤面积超过20一30的病人,可以用任何现有的公式来估计患者的基本能量需求 在国内,第三军医大学提供的公式较接近静态能量消耗值,有一定临床指导价值。 烧伤成人能量摄入(KJd)=4184 体表面积() 104.6 TBSA%,烧伤病人营养支持的目标 1.改善营养状况 2.促进创面愈合 3.二周正氮平衡 4.六周恢复体重,治疗手段胃肠内营养为主 胃肠外营养为辅 营养途径的合理选择 平均每天胃肠内营养获热2500Kcal和19g氮 占全天营养量的三分之二,烧伤病人的营养需要,肠内营养禁忌症,由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养,如高流量的小肠瘘 各种肠内营养入径(鼻胃肠、胃空肠造口等)的特殊禁忌 存在违背伦理学的指征,如多器官功能衰竭的终末期患者,肠内营养制剂,肠内营养并发症,胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、胃潴留 代谢并发症:脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常 感染并发症:吸入性肺炎(预防、治疗),管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染 机械并发症:鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症 精神心理并发症:焦虑、消极态度,肠内营养并发症之一,管饲预防堵管的护理,肠内营养,有创置管技术根据创伤大小,再分为微创(内镜协 助,如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术,无创置管技术主要指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要,导管远端可放置在胃、 十二指肠或空肠中,管饲途径,肠内营养管饲的选择原则,LOGO,导管堵塞的原因,原因,外露段扭曲折叠、肠内段反折,宣教不到位、未及 时巡视、缺少临床经验,输入速度过慢、,经管给予不适当的药物、 膳食残渣和粉碎不全的药片碎片,未按时冲管,导管固定不牢、异位,喂养管内径小、营养液过于粘稠,针对导管堵塞,防大于治,推 荐 意 见,1. 使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定 浓度的营养液。 2. 逐渐增加输注液量,维持速度大于50ml/L。 3. 尽量使用液体状药物,使用固体药物时要充分 研磨或溶解,注意配伍禁忌,分开注射。 4. 连续饲食时,至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲 管一次;药物及饲管输入前后应以1030ml温水 冲洗饲管,以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。,针对导管堵塞,防大于治,推 荐 意 见,5. 一旦发现堵管,应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸。 6. 妥善固定,定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。,肠内营养并发症之二,误吸的预防与护理,误吸之背 景,误吸属于感染性并发症,是最严重的并发症之一误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。这些物质可以是固体,如食物或异物;也可以是液体,如血液、唾液或胃肠内容物。 呕吐或反流是胃内容物误吸的原因。,误吸之背 景,据报道,一般发生率为1%左右;气管切开或插管病人可高达3%;鼻饲管使用不当导致的吸入性肺炎为10%-43%,误吸导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS),一旦形成ARDS,病死率为40-50%。 掌握误吸发生的风险因素及护理对策,帮助患者做到安全喂养,可减少吸入性肺炎的发生,缩短病人的住院时间, 节省病人的费用。,预防误吸之推 荐 意 见,1.意识障碍患者,尤其是神志不清以及老年患者鼻饲前翻身,并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。 2.推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高,并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。 3.选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲:成人可选择14号胃管 。 4.推荐延长鼻胃管置入长度,保证胃管末端达到胃幽门后。,预防误吸之推 荐 意 见,5.推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。 6.推荐通过加热使营养制剂恒温。 7.每4小时测定胃内残留量,胃残余量大150ml,应延缓EN使用。 8.优先选择螺旋型鼻胃管的应用 。 9. 检查有无腹胀、反流等误吸危险因素,听诊胃肠蠕动1次/4h。 10.腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。,肠内营养并发症之三,肠内营养胃潴留的预防与护理,胃潴留之背 景,胃潴留是指以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合症,系胃张力减退,蠕动消失所致,表现为上腹饱胀,返酸嗳气,呕吐胆汁及食物等。 当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击以后,胃肠道首先受累,其蠕动减慢,排空延迟,消化吸收功能障碍,容易导致胃潴留. 胃潴留后易引起返流、误吸致吸入性肺炎而加重病情。,预防胃潴留之推 荐 意 见,1. 重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位,最好达到30-45度。 2. 在肠内营养开始,及达到全量前,应检查有无腹胀,听诊胃肠蠕动1次/46h。 3. 经胃喂养的患者第1个48h内应每4h检测胃残留量,达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次。 4. 胃内残留量200ml,可应用促胃肠动力药物。,预防胃潴留之推 荐 意 见,5. 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养。 6. 对重度颅脑创伤患者,宜选择经空肠实施肠内营养。 7. 经幽门后喂养的患者出现胃潴留时,可同时经胃置管减压,继续肠内营养。 8. 氧供不足情况下肠道喂养则可加重肠粘膜缺血,血流动力学稳定,乳酸2mmol/L时,应暂停EN。,肠内营养并发症之四,血糖调控与护理,血糖调节之 证 据,危重症患者由于胰岛素抵抗等因素常伴有应激性高血糖。 肠内营养病人由于吸收不均衡等原因可导致血糖波动,高血糖及血糖差异度过大和病死率密切相关,合理的肠内营养支持结合血糖调控已成为改善肠内营养患者预后、提高生活质量的一个重要环节。,血糖调节之推荐意见,1. 对应用肠内营养的患者,尤其是危重症患者,应密切监测其血糖波动情况,控制目标血糖控制在6.110mmol/L范围。 2. 危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药。 3. 血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖。 4. 肠内营养开始后的1224h,在血糖控制于目标血糖之前必需每0.51h监测末梢血糖或动静脉血糖。 5. 选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖。,肠内营养并发症之五,腹胀、腹泻、肠蠕动亢进,与管饲喂养有关,与管饲喂养无关,肠内营养并发症之五,与管饲喂养有关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进 原因 (1)纤维摄入不足 (2)快速灌注 (3)微生物污染 (4)高渗配方 (5)碳水化合物吸收不良 (6)不耐受乳糖 (7)脂肪吸收不良 (8)胃排空迅速 (9)冷的营养液,腹胀、腹泻、肠蠕动亢进之预防与处理,(1)应用含纤维配方 (2)从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施,滴速由低到高 (3)操作卫生、规范 (4)尽可能用等渗配方或将营养液稀释至等渗 (5)应用水解程度高的营养液 (6)应用不含乳糖的营养液 (7)应用低脂营养液 (8)将营养液稍加热,肠内营养并发症之五,与管饲喂养无关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进 原因 (1)同时进行药物治疗,如抗生素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 (2)低蛋白血症(血清蛋白低于30g/L),引起肠黏膜萎缩 (3)胃肠道功能障碍或其他疾病,腹胀、腹泻、肠蠕动亢进之预防与处理,(1)停用可能引起腹泻的药物 (2)静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症,同时从小剂量及低浓度的营养液开始进行肠内营养,使患者逐渐适应 (3)必要时补充胰酶;改用要素配方;加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,肠内营养并发症之六,便秘的护理,便秘之背 景,现今临床工作中肠内营养制剂多为少渣、少纤维、易消化吸收物质,如混合稀释的水量不足则很容易导致便秘的发生。加上患者长期处于卧床状态,饮食结构不规范,则加重了便秘的隐患。 便秘若不能及时改善,由于粪便在肠道内储存时间过长,会引起腹胀,腹痛,甚至导致异常发酵,产生大量对身体有害的毒素,引起头晕,头痛,口臭等症状. 因此,应给予便秘患者及时有效的护理,缓解症状,增强患者舒适。,便秘之推 荐 意 见,1. 推荐增加食物纤维,尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量,从而达到了改善便秘的效果。 2. 术后病人或危重病人及早进行肠内营养,可以缓解便秘。 3. 推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量,保证肠道供血,促进肠蠕动,改善便秘。,肠内营养监测,一、临床观察 临床表现: 生命体征、黄疸、水肿或脱水、胃潴留、排便情况、腹部体征 体 重: 可评价营养支持效果 摄入量及出入水量:每日能量、蛋白质及微营养素的摄入情况;判断体液平衡状况 输入管道 :喂养管位置是否正确、是否阻塞、有无感染,肠内营养监测,二、实验室监测 血常规:反映机体感染、贫血、细胞免疫等状况,判断有无感染性并发症;总淋巴细胞常作为营养评价指标之一。 肝功能:了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持对肝脏的影响;定期检测血清蛋白水平,了解肝脏的蛋白合成状况。 肾功能:了解营养支持对肾脏的影响。,肠内营养监测,实验室监测 血糖:观察营养支持对体内糖代谢的影响。 血电解质:了解体内水、电解质平衡状况 血 脂:了解机体血脂代谢状况 凝血功能:了解机体凝血功能 其 他:必要时检测血气分析、血浆渗透压等以观察机体内环境,肠内营养之健康教育,告知重要性 肠内营养的适应过程 可能出现的并发症 及时处理并发症 因人施护,Thank You !,LOGO,感谢您的聆听!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析,主要经营:课件设计,文档制作,网

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