共病老年患者的诊治策略.pptx

共病老年患者的诊治策略,目 录,什么是共病,典型病例,干预方案,1,2,3,共病老年患者的诊治策略,共病,概念,共病，指存在2种或2种以上慢性医疗状况，包括躯体疾病和老年综合征，也包括精神方面的问题，彼此之间可互不关联，也可相互影响。过半数老年人有3种或3种以上共病。这使老年人的医疗问题变得复杂，死亡率、住院率升高，更易出现衰弱及功能状态、生活质量下降，且显著增加医疗费用。,什么是共病,典型病例,病人概况,01,老年综合 病评估,02,医疗问题 诊断,03,病人概况,83岁老年女性，因身患较多疾病，社区难以处理，上门照护护士评估后申请老年医学科团队电话会诊。 患者出现体位性头晕半年余，感觉要跌倒，无力。常感颈腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，1次/2-3天，有时大便带鲜血，未检查。,老年综合征评估,疾病：高血压10年，且血压波动在128146/4864 mmHg；糖尿病10年，餐后2小时血糖7.49.8 mmol/L；左眼视网膜脱落；高脂血症、动脉硬化和骨质疏松症10余年；曾患痔疮。,老年综合征评估,用药：阿卡波糖50 mg tid，螺内酯20 mg qd，格列美脲1 mg qd，比索洛尔2.5 mg qd，强骨胶囊0.25 g tid，苯磺酸氨氯地平5 mg qd，阿托伐他汀10 mg qn，肠溶阿司匹林100 mg qn，强力定眩片0.35 mg tid，双丹颗粒5 g与苁蓉益肾颗粒2 g混合服用qd，骨化三醇胶丸0.25 g，不规律服用，芦荟胶囊间断服用。,老年综合征评估,感觉:视力差，听力下降，沟通有一定困难。 睡眠:尚可，每夜能睡68小时。 营养状况:体质指数20.6，食欲无变化，喜素食。 生理功能 :下肢肌力下降，最多可提1 kg物品，感觉疲乏。日常生活基本自理，不能出远门，理财购物须协助。 认知与情感:近期记忆力减退；爱抱怨，对事情充满排斥，心情差。 社会支持:雇保姆，儿子工作忙少看望老人，女儿和老人关系不好，常感不幸福，老伴患老年痴呆症，每天都在担心中过日子。 总体评估:日常生活需要照顾。,医疗问题诊断,疾病：高血压，2型糖尿病，高脂血症，动脉硬化，骨质疏松，便血原因待查。 老年综合征：腰背痛，视力下降，听力下降，记忆障碍，多重用药，被忽视，焦虑状态，衰弱，慢性便秘；跌倒高风险。,病人概况,老年综合 病评估,医疗问题诊断,典型病例,病例引起的思考,严格的诊治流程？合理的干预方案？,定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患者意愿一致性,考虑预后（prognosis） 考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病-干预之间的相互影响；权衡治疗方案各部分的利弊；,明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性及耐受性； 考虑患者意愿；对于重要结局（outcome）有无相关证据；,全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某个特殊医护问题,询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询问家属和朋友）及其他就诊目标,与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继续）干预措施/治疗方案,干预方案,干预方案,1、询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询问家属和朋友）及其他就诊目标,列举若干选项让患者依据对其的重要程度进行排序 患者给出的排序结果为： 改善头晕症状； 延长寿命； 减少用药数量； 改善生活质量。,干预方案,2、全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某个特殊医护问题,评估目前方案 患者可自行服药，依从性尚可，未觉用药后有不适。与药师一起分析： 强骨胶囊无人体试验数据，且可加重便秘症状； 患者长期服用强力定眩片、双丹颗粒、苁蓉益肾颗粒，未觉症状有改善，无必要长期服用； 芦荟胶囊不宜长期服用；口服维生素D，但未补充钙剂。以上均属不恰当用药。,干预方案,3、明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性及耐受性； 考虑患者意愿； 对于重要结局（outcome）有无相关证据；,血压、血糖、血脂控制患者头晕非眩晕，无恶心、呕吐及肢体活动不利等症状，头晕与体位相关，结合全身乏力情况，考虑为血管狭窄、灌注不足所致。须重新考虑血压控制目标。,干预方案,高龄老人高血压治疗已有HYVET研究证实，将血压控制在150/80 mmHg可减少心脑血管不良事件的发生、降低全因死亡率和心衰发生率。其扩展研究进一步证实，未控制血压的老年人治疗1年即可获益。对于高龄、体弱的老年人，无证据表明收缩压140 mmHg可获益。故应将本患者收缩压控制在150 mmHg左右，改用有脑血管扩张作用的钙离子拮抗剂，改善脑部供血，减轻体位性低血压。这也是患者的首要愿望。 老年人的血糖控制，ACCORD研究比较强化与标准血糖控制（糖化血红蛋白6.5%对7.3%），发现二者对心脑血管事件发生率的影响无显著差异，强化组的全因死亡率反而略高，且低血糖发生率也增加。故对于衰弱、预期寿命不长的老年人应放宽血糖控制标准。本患者已出现糖尿病并发症，目前血糖控制尚可，考虑其减少用药的愿望，可简化糖尿病治疗用药。,干预方案,老年人降脂治疗主要担心药物副作用。CARD研究显示，老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反应与年轻人无差异。本患者有糖尿病及血管并发症，长期服用阿托伐他汀无不良反应，应继续服用。 患者有骨质疏松且跌倒风险高，生活能自理，仍应进行正规治疗。研究显示，正规治疗骨质疏松636个月就可降低骨折风险。,干预方案,4、考虑预后（prognosis）,预后评估 借鉴国外评估工具，患者目前无明确能短期影响其寿命的疾病，基本功能尚可，4年内死亡率约15%，与上述干预措施的获益时间并无矛盾。,干预方案,5、考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病-干预之间的相互影响； 权衡治疗方案各部分的利弊；,患者间断便鲜血，无大便形状变化及体重减轻等，建议先行肛门直肠检查，然后行CT无创检查。 患者有提高生活质量需求，除控制主要疾病症状外，也应改善其功能，建议行物理治疗、康复锻炼，以改善功能，降低跌倒风险。 腰腿痛非患者迫切关注的症状，暂不建议进一步检查，可待干预骨质疏松、理疗后，观察症状有无改善。 患者视力、听力下降，但未觉影响生活；记忆力下降，偶有漏服药物、忘记关火，须进一步评估认知能力。 经电话进行患者健康问卷（PHQ-2）评估，患者否认有情绪低落、做事无兴趣情况，暂不考虑抑郁。,干预方案,6、与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继续）干预措施/治疗方案,与患者沟通后制定方案： 将血压控制在150/60 mmHg左右，停用螺内酯和氨氯地平，换尼莫地平30 mg q12h，监测血压； 格列美脲由1 mg/d增至2 mg/d，停用阿卡波糖，监测血糖； 将芦荟胶囊换为麻仁胶囊，建议去社区医院查便潜血、行直肠指诊； 建议停用骨化三醇，改为钙尔奇D 600 1片qd，VD3 1000 U/d，以后再加用双膦酸盐药物，以免短期药物调整过大； 停中成药，采用理疗缓解背痛； 患者有跌倒高风险，教育其注意家中环境（光线充足、家具摆放避免磕绊），外出活动时尽量选择有支持的环境（如护栏、墙），头晕严重时马上坐下，缓解后再活动； 建议增加下肢肌力、平衡锻炼，适当行有氧锻炼； 适当增加牛奶、麦片等摄入，多饮水； 择期评估记忆力。,干预方案,7、定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患者意愿一致性,预约患者定期随诊评估 患者及家属对多学科老年医学团队的这种综合处理表示满意。,谢谢观看,Thank You !,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案