百草枯病例分享.pptx

百 草 枯,武城县人民医院 重症医学科,何为百草枯(paraquat，PQ),百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常使用情况下对野生动物和环境无危害。正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响。,人按60kg体重计算，服用百草枯15ml以上后半小时就可致死。自述虽进口但未咽下者仍需按中毒处理，并检测血尿含量，事实上不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。 世界各国报道的PQ死亡率在25-76%之间，个别报道死亡率高达80%以上。,武城-2014,山东省是我国重要的农业生产基地，除草剂使用普遍，百草枯中毒发病率居全国前列。 我们最多的时候曾经一周之内会诊抢救过5例急性百草枯中毒的病例，目前在我科百草枯中毒住院人数平均超过10人次/年。 2013.102014.10 周秀菊 女 63岁 4小时转院 死亡 王世利 男 61岁 10小时 死亡 李桂英 女 46岁 11小时 死亡 庞明起 男 64岁 40分钟 死亡 孙少勇 男 49岁 10小时转院 死亡 王明月 女 23岁 14天 死亡 杨立红 女 31岁 2天转院 刘明明 女24岁,存活,存活,毒理：,可经消化道和呼吸道吸收,不易经完整的皮肤吸收,易经受损的皮肤吸收。主要经消化道吸收引起中毒 经口摄入后大部分经粪便排泄; 小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,主要以原形经肾脏排泄。 PQ进入人体可对皮肤、肺脏、肝脏、肾脏、肾上腺等全身多个器官均有不同程度的损伤，而其中毒的特征性改变是肺损伤，被命名为“百草枯肺”，是ARDS的一种变异形式，也是PQ中毒患者的主要死亡原因。 作用机理不详。有认为体内细胞有复杂的酶和其他防御机制来防护氧化还原反应中产生的“活性氧“的毒性。当存在高浓度百草枯时,细胞的防御机制破坏,“活性氧“的毒性导至细胞死亡及组织损伤。另有认为百草枯分子直接对细胞起毒作用。,病理：,百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。 病变主要发生于肺，除莠剂能产生过氧化物离子(O-2)损害I型和型肺泡上皮细胞，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生。基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。 肺的形态学变化取决于摄入后生存期的长短： 在1周内死亡者，示肺充血、水肿，肺脏重量增加，类似于氧中毒。 生存期超过1周者，肺泡渗出物(含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、红细胞及透明膜)机化、单核细胞浸润、出血和间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张。 百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害、坏死、心肌炎、肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。,病历分享,例1 王某某 女 24岁 抑郁症精神分裂症3年。 口服百草枯100ml 1小时来院 例2 刘某某 女 口服百草枯100ml 1小时来院,原液颜色 绿 接触颜色 绿 尿量颜色 绿,快 速 识 别,医生首先要做什么？,（1）,洗胃、胃内保留、灌肠,请不要吸氧,小样，越吸我死得越快,百草枯中毒机理主要是在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭。因此，应尽早使用超氧化物歧化酶及百草枯单克隆抗体、大剂量维生素C和E，以防止氧自由基形成过多过快，减轻其对细胞膜结构的破坏。吸氧会导致肺纤维加重，所以一般不建议吸氧。如果氧饱和度非常低可以少量吸氧，百草枯中毒主要死亡原因就是肺纤维化导致肺功能衰竭，所以要慎重吸氧。,本山大叔，不要怪我，老阎想看小品了,吸氧及机械通气：PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。,什么时候吸氧。,40,左侧卧位,立即血液灌流,血液灌流,血液净化(灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化。,广告,广告,百草枯引起全身中毒表现的三个阶段：,所有中毒患者均表现为口腔粘膜炎，发生率为100%，均出现口腔及舌面粘膜的糜烂及溃疡。发生口腔粘膜炎的严重程度取决于服毒量和毒物在消化道（特别是口咽部）的滞留时间。多数患者在服毒后2天3天出现咽痛、张口受限、吞咽困难，咽部分泌物增多，伴或不伴咳出困难。百草枯溶液接触口唇、面部或者皮肤可见因其刺激性和腐蚀性导致的烧灼结痂。,第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。,我们在中毒早期即给予口腔处理，包括康复新液口服加喷雾、适当给予利多卡因稀释液含漱，同时，鼓励患者在早期及时进行洗胃处理后，及早进行流质饮食，整个病程中对百草枯中毒患者不禁饮食，并积极鼓励患者进食。经上述治疗后，粘膜溃烂症状较轻患者在7天内减轻，粘膜溃烂症状较重患者在14天内减轻，口唇烧灼在7天内愈合结痂。中毒后治疗疗程满21天后出院时，大多数患者的口腔粘膜炎治愈，极少数个别患者散在小面积的口腔或者舌面溃疡面。出院后第5周随访时所有患者的口腔粘膜炎全部治愈，未遗留任何的溃疡、创面或者瘢痕，未出现器质性改变等后遗症。,7.8-7.15转出7.22出院,王某某,7.17-8.6,刘某某,（1周）,对比白细胞变化,炎性反应,绝大多数患者在病程最初即出现白细胞和中性粒细胞比率高于正常，多数患者的白细胞和中性粒细胞比率甚至会持续升高至服毒后满21天。 我们认为这与机体处于应激状态以及治疗过程中使用糖皮质激素有关。在我科治愈的患者中，不预防性的使用抗生素，虽然白细胞是机体炎症反应的经典指标，如果患者不出现发热、畏寒或者流涕等上呼吸道感染征象，在常规治疗过程中亦不使用抗生素类药物。随访时可见患者白细胞和中性粒细胞比率均恢复正常。,百草枯引起全身中毒表现的三个阶段：,第二阶段： 中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。,心肌酶指标： CK:24170 CK-MB:0-25 乳酸脱氢酶：115-220,百草枯引起全身中毒表现的三个阶段,第三阶段：一般在吞服后214天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。 肺部变化： 肺损害：大剂量口服中毒，48小时内迅速出现肺水肿和肺出血 ，之后肺纤维化，病人出现呼吸困难、紫绀。肺纤维化是本病特征性致死性损害。一般39天内发生，23周达高峰，个别第6天即死于ARDS。小剂量口服，331天迟发不可逆的肺间质纤维化，导致呼吸衰竭,胸部X光变化,第2天,第3天,胸部X光变化,第3天,第2天,第5天,胸部X光变化,第5天,第7天,王某某 第13天CT,刘某某出院CT,氧合影响,肝胆影响,临 床 表 现,肾脏影响,入院后速尿3mg/h 持续泵入,肾脏影响：,组别 时间 例数 BUN SCr Cys-C 尿蛋白 (n) （mmol/L） （umol/L） （mg/L） （阳性例数/总例数） 对照组第1天 30 4.571.45 68.815.0 0.810.26 0/30 中毒组第1天 52 6.172.48 87.722.3 1.910.78# 40/52（76.9%） 第3天 48 9.443.47# 143.230.7# 4.131.76# 36/48（75.0%） 第7天 46 12.064.83# 241.751.6# 3.891.57# 29/46（63.0%） 第14天 37 11.453.78# 132.228.4# 1.520.47# 12/37(32.4%） 第21天 35 6.542.44 77.1319.98 1.070.17 5/35(14.3%) 1月后 35 5.491.67 69.3316.81 0.970.21 3/37(8.1%),PQ中毒患者不同病程血清Cys -C、SCr、BUN及尿蛋白动态变化,肾脏影响：,目前对于百草枯中毒的研究主要针对肺损伤，对肾损伤的研究尚在起步阶段。肾脏也是百草枯毒性作用的主要靶器官之一，肾损伤在百草枯中毒中较为常见，临床中我们发现百草枯中毒早期死亡患者多合并肾功能的异常。 有研究报道，中毒所致肾损伤表现早于肺损伤，且肾损伤不仅影响中毒患者的预后，还会进一步加剧其肺间质纤维化的进程。所以早期保护肾功能并降低其损害，对降低百草枯中毒死亡率具有积极意义。本研究通过观察百草枯中毒患者血清胱抑素(CysC)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)及尿蛋白的动态变化，,肾脏影响：,百草枯中毒引起的肾脏损伤表现轻重不一。根据临床观察我们发现，肾损伤一般于口服百草枯后24小时左右出现,早者可于0.5小时内出现，晚者可于数天后出现，37天肾损伤各相关指标（血清肌酐、血清尿素氮及胱抑素等）达高峰,1周后各指标逐渐下降，症状逐步改善，23周各指标基本恢复至正常范围。轻者仅有尿改变、轻微肾小球或肾小管功能异常，如血尿、红细胞尿、白细胞尿、轻中度蛋白尿、尿比重异常、肾小管性酶尿及轻度BUN、SCr升高，肾脏大小、形态的改变等；重者可发生急性肾小管坏死（ATN）,临床主要表现为BUN、SCr显著升高，并可发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至尿毒症症状。除肾损害表现外，少数患者还可发生尿频、尿急、尿痛、排尿困难、出血性膀胱炎等泌尿系统表现，已有大量研究证明肾脏病理改变是可逆的。,血D-2聚体,部分患者在病程中出现D-二聚体增高可能与百草枯导致机体的凝血机制异常有关。Vieira DN等曾经观察了6例百草枯患者肺组织病理，发现染毒早期毛细血管血栓形成，随着时间的延长，肺泡透明膜形成，肺泡间隔纤维化。通过对急性肺损伤患者凝血指标的观察，发现患者D-二聚体等指标升高，并且与疾病的严重程度密切相关。我们的研究结果提示积极抗凝治疗有助于改善百草枯中毒肺损害。,7-21号 -,-7-13号,电解质：血钾,在病程中大多数患者伴随着血钾的降低，出现低钾血症，这可能与下列三点有关： 患者口腔和舌面溃疡以及咽痛，导致进食困难，钾的摄入不足； 中毒早期治疗过程中为促进毒物的排泄使用促泻剂致使钾离子经胃肠道排出过多； 中毒早期治疗过程中为促进毒物的排泄使用利尿剂致使钾离子经肾排出过多。,监测措施,为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。 同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。,营养,营养风险筛查： 底物计算： 1、热卡：（体重估算公式）： 最小：2060=1200kcal/d 最大：2560=1500kcal/d 2、计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50） 糖需要量：(1200-1500)24=150-187.5g 脂肪需要量：(1200-1500)29=66.7-83.3g 3. 计算蛋白需要量（热氮比100:1） (1200-1500)1006.25=75-93.75g,能全力1500ml，提供总热卡1500kcal 糖：150050061.5=184.5，供能184.54=738kcal 脂肪：150050019.5=58.5，供能58.59=526.5kcal 非氮热卡：738+526.5=1264.5kcal 蛋白：150050020=60g 10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。,肠内营养配方：,该患者非氮热卡需要量约12001500kcal/d， 糖需要量150187.5g，脂肪需要量66.783.3g，蛋白需要量7593.75g。,营养,营养,王某某： 第一日：绝对禁食：（食道与胃黏膜严重烧灼伤） 冰水每小时10ml，云南白药、康复新液 第二日：流质饮食：服毒后24H常温纯净水30ml/H； 常温能全力15ml/H，米粥200ml/3次。 =360kcal 第三日：流质饮食：常温能全力50ml/H，米粥200ml/3次。 =1200kcal 第四日：流质饮食：常温能全力80ml/H，米粥200ml/3次。 =1920kcal 第五日：半流质饮食：常温能全力60ml/H，米粥200ml/3次。,为什么早期不给予肠外营养？,水化治疗：,保持尿量200ml/h必要时：速尿20mg静推：每4-6小时1次。,药物治疗：胃黏膜保护,泮托拉唑60mg溶于NS100ml q8h 静脉点滴。,药物治疗：激素,肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，可早期、足量、脉冲式应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。一般成人剂量相当于甲强龙0.5-1.0g/d，连用3d，必要时重复应用。 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。,药物治疗：抗自由基,百草枯进入人体后可通过能量依赖过程缓慢聚集到肺, 引起肺损伤。肺损害也是引起死亡的主要原因。肺的病理改变为型和型肺泡上皮细胞早期出现肺泡炎、肺水肿、出血，晚期出现纤维细胞的增殖及肺纤维化。其肺损伤机制尚未完全阐明,目前认为,主要在于氧化循环反应产生的自由基损伤及脂质过氧化反应有关。依达拉奉作为新型自由基清除剂已在脑血管病救治领域取得良好效果，依达拉奉可有效对抗PQ中毒继发的自由基损伤，病理表现同样证实依达拉奉在染毒后第3天有效改善肺充血、水肿、出血，从而减轻纤维母细胞增生，避免出现严重的肺纤维化。 NS100ml+依达拉奉30mg 每日2次 静脉滴注。,药物治疗：抑制炎性反应,乌司他汀能有效改善多脏器功能衰竭患者的病情及其炎性反应指标，且可降低促炎因子TNF-a和R,-6的水平，从而减轻百草枯对组织细胞的损伤，减缓肺纤维化的发生圆1。故乌司他丁是治疗百草枯中毒全身炎症反应综合征安全而有效的药物。 乌司他汀30万u溶于生理盐水10ml缓慢静注。每日3次；或30万u溶于100mlNS静脉点滴4-6小时/次。 乌司他丁治疗组TNFa、IL-10、NE、SOD、MDA、MMP-9治疗后均有明显改善，治疗组在乌司他丁治疗后5 d血浆TNF-a较治疗前明显下降而II广10、NE显著升高百草枯中毒患者炎性症状改善明显。而治疗组在治疗后5 d血浆SOD明显下降，MDA明显降低MMP-9则有所减低。,药物治疗：抗炎、阻止肺纤维化形成,有报道认为早期肺部病变主要为化学性肺间质炎性变、肾上腺皮质激素有消除此炎症和预防肺纤维化的作用，若需加强抗纤维化作用，可与激素间隔给予： 1、环磷酰胺，0.5-1.0g/d共2d，必要时再重复应用。 2、0.3ivgtt1/日7天，同时注意血象监测。,药物治疗：降低内毒素水平,血必净是以丹参、红花、JIl穹、当归、赤芍为主的中药制剂，有调节免疫及炎性递质。改善微循环、保护血管内皮细胞、对抗细菌毒索、降低内毒素水平的药物。 报导血必净治疗百草枯中毒，肺损害程度减轻，不但可以预防肺泡炎性变，控制肺纤维化形成，亦可以改善肝肾功能、心肌酶等各器官功能指标，恢复各器官功能，是目前治疗急性百草枯中毒较有效的药物。 血必静100ml加入5%葡萄糖盐水150ml静滴qd或q12h.,药物治疗：促进肺表面活性膜形成,氮溴索对百草枯中毒大鼠肺损伤及肺泡表面活性蛋白A(SPA)的影响，发现氨溴索治疗组能明显增加SPA的合成和分泌。sPA有增加磷脂、降低肺泡表面张力的作用。同时可以促进肺泡气一液界面的表面活性膜的形成，逆转氧化应激所致损害，减轻百草枯中毒所致急性臃损伤陋。,药物治疗：抗生素,抗生素：由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。,药物治疗：其他治疗,一般抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。 其它药物也可试用：心得安10-20mg 3/日，VitE 0.1 3/日,告知义务,1告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。 2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。,要点、体会、预后,服毒量： 通常认为口服20%溶液15ml以上难于存活。可能与个体差异及服毒量有关。 立即处置时间（催吐、洗胃）：洗胃等处置越滞后，包括给漂白土类迟后，预后不良。千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。 白细胞升高程度与病情一致。周围血白细胞升高程度 :白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。 任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现