课件：流行病学（钟崇洲）第12章 医院感染.ppt

1,10级公管,流行病学,温医环境与公共卫生学院预防医学系 杨新军,2,1.某地开展一次乳腺癌抽样调查,可以得到下列哪个指标:,乳腺癌罹患率 乳腺癌发病率 乳腺癌续发率 乳腺癌患病率 乳腺癌引入率,3,2.欲了解人群发病率中归因于暴露部分的大小时,常用的指标是: A.相对危险度 B.归因危险度 C.归因危险度百分比 D.人群归因危险度 E.比值比,4,3.在检验某因素与某疾病的因果联系时,下列哪种观察法最有效 A.现况调查 B.生态学研究 C.病例报告 D.前瞻性队列研究 E.实验性研究,5,4.反应确诊疾病死亡概率的指标是:,死亡率 死亡专率 超额死亡率 标化死亡率 病死率,6,观察对象肺癌死亡情况,年龄标化死亡率(1/10万),每日吸烟=1盒,在1952年还未戒烟 57.6 157.1 戒烟未满1年者 56.1 198.0 戒烟110年者 35.5 77.6 戒烟超过10年者 8.3 60.5,从表中数据你能发现哪些吸烟和肺癌病因关系的证据? 请解释每日吸烟一盒以上者,为什么戒烟不满1年者肺癌死亡率高于未戒烟者? (Hammond EC and Horn D , JAMA 1958 ),7,流行病学的发展与分支(1),研究方法的深化 实验流行病学 描述流行病学 现场流行病学 移民流行病学 理论流行病学,8,流行病学的发展与分支(2),与医学学科的结合 临床流行病学 药物流行病学 肿瘤流行病学 心脑血管病流行病学 传染病学流行病学,9,流行病学的发展与分支(3),与其它技术结合 血清流行病学 分子流行病学 遗传流行病学 地理流行病学 景观流行病学（Landscape Epidemiology） 空间流行病学 意外伤害流行病学 兽医流行病学,景观流行病学是地理学、景观生态学与流行病学之间的边缘学科。,10,流行病学的发展与分支(4),与公共卫生相结合,环境流行病学 职业流行病学 营养流行病学 管理流行病学,11,第十二章 医院感染 Nosocomial infection (NI) or Healthcare associated infection (HCAI),12,主要内容：,医院感染的危害 医院感染的概念及发生率 医院感染的因素 医院感染的病原学特点 医院感染的流行病学 医院感染的管理 医院感染的监测,13,一、 医院感染的危害性,医院内很多环节、场所、实施存在医院交叉感染的隐患，对病人、医务工作者乃至社会构成潜在威胁。,14,1992年9月,昆明市延安医院发生26名新生儿痢疾杆菌感染，死亡10名。 1993年3月,黄山市人民医院发生14名新生儿柯萨奇病毒感染，死亡9名。 1993年9月,沈阳市妇婴医院发生44名新生儿柯萨奇病毒感染，死亡15名。,15,1996年、97年,四川省内二起医源性感染暴发事件，每起近百名病人注射部位化脓性感染。 1998年45月，深圳市妇儿医院共做剖腹产手术292例，发生手术切口龟型分枝杆菌脓肿亚型感染166例(56.85%)。,16,2003年上半年，医务人员发生的医院感染暴发事件。,(1)截至2003年6月24日10时，全国内地共累计报告非典型肺炎临床诊断病例5326例(其中医务人员累计1002例、占18.8%)，治愈出院4901例，占病例总数的92%；死亡347例，病死率为6.5%。 (2)天津市共收治“非典”病人175例、疑似“非典”病人101例，其中医务人员“非典”病人67例（38.28%）、疑似“非典”病人34 例；一线医务人员2300名，感染发病率为4.39%。,17,2008年8月28日9月16日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。经调查，联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。,2008年8月西安8名新生儿感染死亡,18,2009年3月天津蓟县5名婴儿医院感染死亡,天津市蓟县妇幼保健院 3月18日到19日发生新生儿医院内感染。截至22日共有5例新生儿死亡，另有1例仍在医院接受治疗。 卫生部专家组调查发现，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。,19,2009年12月，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产手术切口感染事件,2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。,20,2013年2月8日： 安徽一医院发生感染事件75病人中9人染丙肝,近日有群众反映称，他们在安徽淮南新华医院接受血液透析治疗后，感染上了丙肝病毒。记者从淮南市卫生局获悉，目前75名透析病人中，新增丙肝患者9人、抗体阳性21人。省市两级卫生专家初步分析，这是一起医院感染事件，具体原因正在调查中。,21,美国：每年因医院感染死亡近10万人，直接经济负担超过150亿美元； 英国：每年因医院感染平均延长住院天数4天，造成经济损失45亿美元。,22,1、概念： 医院感染（Hospital infection HI） 院内感染（Nosocimial infection NI） 医院获得性感染（Hospital acquired infection HAI)。,二、医院感染的概念,23,医院感染,狭义： 是指住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染（包括临床感染性疾病和传染病），但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 广义：是指在医疗卫生机构内获得的感染。,24,2、诊断要点：,（1）下例属于医院感染： A. 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 B. 本次感染直接与上次住院有关。,25,C. 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）, D. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 E. 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 F. 医务人员在工作期间获得的感染。,26,（2）下例不属于医院感染 A. 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 B. 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 C. 新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 D. 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,27,（1）外源性感染(交叉感染)： 即病原体来自于病人身体以外，通过一定的媒介传到病人而引起病人发生感染。 （2）内源性感染(自身感染)： 即病原体存在于病人自身体内，由于病人机体抵抗力下降，细菌易位或菌群失调而导致病人自身发生感染。,3、医院感染的类型：,28,一过性感染 隐性感染 潜伏性感染 病原携带状态 显性感染,常见感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道、血液、手术伤口、皮肤粘膜软组织,4. 医院感染的结局,29,潜伏性感染,30,5. 医院感染的发生率：,国内： 2001年全国193家三级医院横断面调查住院患者107496人，现患率为5.52%；前五位依次为呼吸道感染（48.7%）、泌尿道感染（12.8%）、手术部位感染（11.9%）、胃肠道感染（10.9%）和皮肤软组织感染（6.7%）； 2003年调查159家医院显示，现患率为4.77%。,31,国外： 据WHO报告，挪威、西班牙、希腊院内感染发病率分别为5.1%、7.0%和9.1%；荷兰1%左右；亚洲、南美洲以及非洲部分国家发病率超过40%。 2006年，英格兰、威尔士、北爱尔兰以及爱尔兰共和国调查发现，发病率分别为8.19%、6.35%、5.43%和4.89%；马来西亚三级医院的发病率为13.9%。,32,三、构成医院感染的三大因素,住院 病人 病原体 医院环境,33,宿主因素： 免疫力低下： 新生儿、老年病人、原发性、基础疾病（如：肝炎肝硬化、肺结核、烧伤、癌症、血液病、糖尿病等）。,医院感染的危险因素：,病原体因素： 条件致病菌为主耐药菌株和医院感染圈形成 。,34,诊疗因素： 血液及其制品、 侵袭性操作（动静脉插管、泌尿道插管、气管插管、气管切开、引流、内镜、透析疗法等）、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、呼吸机、抗生素的不合理应用等。,35,环境因素： 高危科室（产科新生儿室、儿科、外科、血液内科等），消毒隔离设施（消毒供应室、传染病房）、医院建筑（洗衣房、医院污水污物无害化处理等）、营养室。,36,四、医院感染病原学特点,1病原体种类：包括致病微生物、条件致病微生物，但主要是条件致病菌（G-细菌：55 % ，真菌： 16% ），并且有明显变化的趋势。 2多重耐药性细菌占大多数。 3病原体中大部分为人体正常菌群、真菌、病毒，可为定植的致病菌、L型细菌、质粒或发生细菌易位、菌群失调(症)。,37,五、流行病学特点,1外源性：有感染的病人，病原携带者，环境储源、动物感染源。 2内源性：正常菌群、感染或定植的病菌。,(一) 感染源,38,1接触传播(直接、间接) 2空气传播 3医源性传播：各种诊疗、护理措施及其用品，尤其是医源性经血液传播。 4. 消化道传播：水、食物。 5. 生物媒价传播:动物、昆虫。 6自身感染传播,(二) 医院感染的主要途径,39,新生儿、老年病人、有基础疾病的病人及医院工作人员系医院感染的高危人群。,（三）易感人群,40,地区分布： 国家间、不同级别医院、不同病区有差异 （级别越高，发生院内感染率越高） 时间分布： 有长期趋势、无明显周期性及季节性 人群分布： 年龄、病种、暴露高危因素与否有关、无性别差异,医院感染的分布,41,六、医院感染管理措施,组织落实(条件) 三个关键环节 开展必要的监测(依据) 严格管理措施(目的) 三个重要环节：针对病人-医院环境-病原体,42,1控制外源性感染的措施： 建立健全管理组织及制度，教育培训人员，努力提高医护人员的医德素质。,43,医院感染管理三级网络组织,医院感染管理委员会：决策层 医院感染管理科：监督层 医院感染管理小组：执行层 (要求机构、人员、设备、技术、职责五落实),44,提高医院消毒隔离工作质量,是切断传播途径的有效措施。 控制感染源,保护易感人群:标准预防 (保护性隔离高度易感人群，传染性隔离HI者，工作人员定期体检)。 控制传播途径，如严格输供血制度、饮食饮水卫生、污水污物无害化处理。,45,院内隔离预防,有两个层面的隔离预防 首先对院内所有病人采取标准预防 对于确诊或可疑的传染病人采取基于传播方式的预防,46,标准预防： (1)强调双向防护。 (2)认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,47,Joseph Lister & 消毒外科,利斯特：1827-1912，英国近代消毒手术法的确立者 自从1800s 利斯特 推广外科医生在术前用石碳酸洗手，术前用消毒剂对手和前臂消毒开始被接受,48,外科洗手是预防外科伤口感染的重要措施,皮肤是手术室当中的主要的微生物污染源，尽管手术人员带着无菌手套，术前还是应该洗手以减少手套破裂而造成的微生物污染,49,早期干预后的改进,消毒之前: 59.2% 消毒之后: 4.0%,50,基于传播的预防 Transmission-Based Precautions,如发现确诊或可疑的传染病人, 需采取额外的预防措施: (1)空气预防: - 飞沫核5um或含感染性因子尘粒长时间悬浮于空中,51,(2)飞沫预防: - 飞沫核5um - 通过咳嗽、打喷嚏、谈话、吸引和支气管检查 - 需密切接触传播(不会保持悬浮于空中) - 短距离空气行走(0.9M) (3)接触预防: - 直接接触 - 间接接触,52,2控制内源性感染的措施： 合理使用抗菌药物： 在应用抗菌药物前，应尽可能查明病原，及时、正确采集和运送临床标本，分离鉴定病原菌后必须作细菌药物敏感试验，并根据药敏结果调整抗菌药物的种类。,53,严格掌握侵入性医疗器械的适应症、消毒灭菌和正规操作制度。 免疫调节治疗：增加病人机体抵抗力。,54,七、医院感染的监测,1监测的定义： 指长期、系统、连续地观察和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门及科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。,55,2监测的对象： 住院病人、医院职工、医院环境、消毒灭菌等。 3.监测的主要内容： 医院感染病例、消毒灭菌效果和环境卫生学监测。 4监测的类型： 全面综合性监测：对全院所有住院病人和工作人员的医院感染和相关因素进行综合性监测。,56,目标性监测：在全面综合性监测的基础上，为了将有限的人力、财力用在最需要解决的问题上。根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测。 5.监测的目的：为控制和减少医院感染提供依据。 6监测环节：收集分析解释反馈利用。,57,7. 监测指标,医院感染发生率 ：,医院感染患病率：,58,医院感染续发率 ：,医院感染漏报率 ：,59,医院感染发病率： 100张病床以下- 低于7% 100-500张病床- 低于8% 500张床位以上-低于10%； 一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。 医院感染漏报率20%。,医院感染控制指标,60,人员培训：专职人员100%(15分/人，年)，全院专业人员85%，考核合格率85%。 各类监测指标达标率95%，各项资料填报