课件：慢性肾衰竭的一体化治疗.ppt

,慢肾衰的一体化治疗,河北大学附属医院,Affiliated Hospital Of Hebei University,1.慢性肾脏病和慢性肾衰竭的概念 2.慢性肾脏病和慢性肾衰竭的分期及临床意义 3.慢性肾衰竭的流行病学概况 4.影像慢性肾衰进展的因素 5.慢性肾衰患者用药剂量的调整 6.慢性肾衰患者的非透析疗法 7.慢性肾衰患者透析时机的把握 8.腹膜透析的临床应用,内容：,美国肾脏病基金会（National kidney foundation）肾脏病患者病预后及生存质量（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）K/DOQI 指南提出： 慢性肾脏病（CKD）：肾损害3个月，有或无GFR降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常：肾脏病理形态学异常；血、尿成分异常或肾脏影像学异常；GFR60ml/（min.1.73）达3个月以上，有或无肾损害表现。 慢性肾衰竭（CRF）：是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。,1. 概 念,分期（国际通用分期标准）及临床意义,2.分期（国际通用分期标准及临床意义）,CKD3期：贫血、营养、钙磷代谢、甲旁腺功能监测； CKD4期：替代治疗准备。 分期便于学术交流,国内CRF的分期及标准：,CKD、CRF二者有相当大的重叠，CKD包含CRF。,对于每个病人有一期发展到四期速度不相同，影响因素包括： 1、年龄 2、原发疾病及控制程度 3、是否有高血压和大量蛋白尿 4、病人的体力劳动 5、频繁的感染 6、用药史 每个慢肾衰病人要了解其肾功能损伤的进展速度，给予个体化治疗。,3.慢性肾衰竭的流行病学资料：,自1980年，需替代治疗的ESRD患者显著增加，美国学者推测2010年ESRD的发病率将以6%-7%的速度增加。 中国拥有13亿人，但没有全国范围的发病率的流行病学资料。 2007年北京市流调：18岁以上的 CKD患者占13.9 %，CFR异常率占6.7%。 南京：ESRD的发病率568/100万。,1990年我国肾脏疾病占死亡原因排序升至第810位。 无论何种病因即已发展成慢肾衰，病因治疗已无太大意义，治疗的关键在于 1、如何延缓慢性肾衰的进展 2、如何指导、选择及准备肾脏替代疗法 3、替代治疗的正确执行及全面生活质量和回归社会能力的提高 这个连续的过程就是肾脏一体化治疗。,不同国家和地区终末期肾病病因,4.影响慢性肾衰竭进展的因素：, 原发疾病未控制： DN，GFR下降速度平均每年10ml/min； 当血压得到控制，GFR下降速度5ml/min； 当血压与血糖得到控制，GFR下降速度1-2ml/min 慢性肾炎至CRF进展速度较慢性间质性肾炎快2.5倍 比高血压肾动脉硬化或多囊肾快1.5倍。,各种肾脏疾病共同的危险因素： 未控制的高血压，尤其舒张压90mmHg； 持续的大量蛋白尿， 3.5g/24h，尤其加速肾衰进展； 水、电解质、酸碱平衡紊乱； 贫血/促红素绝对或相对缺乏； 梗阻、反流； 感染； 止痛剂及其他肾毒性药物：NSAID，脑宁，含马兜铃酸 的中药，重金属，造影剂等； 接触有机溶剂。 钙与尿酸沉积。,4.影响慢性肾衰竭进展的因素：,肾单位数量显著减少：先天性或获得性。 促进肾小球压力/流量增加的因素： 如高蛋白饮食，糖尿病，肥胖，糖皮质激素的长期应用，妊娠，高脂血症，吸烟，种族遗传，性别等。,4.影响慢性肾衰竭进展的因素：,4.影响慢性肾衰竭进展的因素：,以下为加快慢性肾衰竭的可逆因素： 血容量不足 严重感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心血管病变 严重水、电解质和酸碱失衡 急性应激状态 饮食未控制,5.慢性肾衰患者用药剂量的调整：,多数药物以原形或代谢产物的形式从肾脏排泄，经肾排泄的药物可蓄积，加重肾损害及引起其他系统并发症。,使用前，应查阅相关专著及药品说明书，获得CRF时首次剂量和维持剂量的调整方法，但注意应结合患者具体情况和合并用药情况调整。,5.慢性肾衰患者用药剂量的调整：,药物剂量调整因子（Q） =1-Fe1-1scr Fe是药物经肾脏排泄的百分数，Scr的单位是mg/dl。,5.慢性肾衰患者用药剂量的调整：,如维持每次药物剂量不变： 用药间隔为：肾功能正常时的用药间隔/Q。 如维持每次药物间隔不变： 用药剂量为：肾功能正常的用药量Q。,给药量=正常给药量患者肌酐清除率/肌酐清除率（正常人）。 给药间隔=正常间隔肌酐清除率（正常人）/患者肌酐清除率。,6.慢肾衰非透析疗法的主要措施：,尽早发现和治疗肾脏疾病： 肾脏疾病的早诊与治疗（原发、继发）； 避免或去除加重肾功能损伤的各种危险因素； ACEI和ARBCCB的应用，延缓肾脏损害进展，减少蛋白尿。,延缓早期肾衰竭的进展： 改善生活方式，戒烟、戒酒、适当体育活动，控制体重； 低蛋白饮食+-酮酸； 控制高血压； 控制蛋白尿； 纠正代酸和水、电解质平衡紊乱； 抗凝与改善微循环。,中医中药：大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参、川穹、中药灌肠。 并发症治疗： 心血管并发症； 营养不良； 贫血、EPO； 控制高磷，合理应用V-D，控制继发性甲旁亢，防治肾性 骨病； 及时对患者进行宣教，做好透前准备。,6.慢肾衰非透析疗法的主要措施：,降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键,CKD1期,CKD2-4期,ESRD,高血压,高血压,高血压,高血压,CVD,高血压,CCB：是指南中可以和所有其他降压药联合使用的药物 ACTION研究显示：拜新同能改善冠心病患者的血肌酐水平 2002年的一项包括100个临床试验共2494例糖尿病患者荟萃分析显示：ACEI、CCB、均能有效降低患者的蛋白尿和白蛋白尿，其中ACEI降幅最大且其肾保护作用不依赖于血压降幅。 也有研究表明：ARB或ACEI联合CCB降压效果和减少尿蛋白作用优于单独应用ARB或ACEI。,心肾损伤紧密相连，防治心肾损伤的关键是管理共同危险因素高血压 最新的研究进一步证实了CCB类降压药物治疗高血压的基础地位 拜新同高效达标，延缓肾功能恶化，有效减少心脑血管事件,7.CRF透析时机的掌握：,肾小球率过滤降低是开始肾脏替代治疗的指征之一； 每周KT/V2.0相当于GFR10.5ml/min.1.73即应开始。K是指残肾功能即尿素清除率ml/min；T是每周时间（24760分钟）；V是尿素分布容积即机体总体流量。下列情况可能不必要马上开始： 无水肿，体重稳定或体重增加； 营养指标正常：nPNA(标准化蛋白氮呈现率) 0.8/kg.d；白蛋白40g/L；转铁蛋白2g/L，血胆固醇3.9-4.7mmol/L；没有尿毒症的临床症状。,7.CRF透析时机的掌握：,营养不良： K/DOQI指南：CRF（GFR15-20ml/min），如果使用各种有效的方法仍不能改善蛋白质和能量摄入不足，蛋白质能量营养不良（PEM）仍然不断发展或持续存在，且没有导致营养不良的原因时，建议维持性血透或肾移植。,紧急透析的指征： 严重高钾血症 血钾7.0mmol/L或有严重心律失常 严重代谢性酸中毒 血HCO3- 13mml/L 急性肺水肿,对利尿剂无反应,7.CRF透析时机的掌握：,(4)早期透析指征： 肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达707.2umol/L,也应开始透析治疗。,8.腹膜透析（PD）的临床应用：,近年来，PD作为一种有效的肾脏替代治疗方法已经得到了充分的证实，已成为肾脏替代的重要组成部分。 PD HD 肾移植,8.腹膜透析（PD）的临床应用：,PD与HD相比，有哪些优势： PD适合于肾脏替代的早期治疗，能更好的保护残肾功能； 可以避免肝炎等体液传播疾病的交叉感染； 对肾衰患者高血压控制良好； 对中分子物质清除效果好； 对患者血流动力学影响较小； PD操作简单，不需特殊设备，患者可居家进行； 价廉，适合我国医疗资源相对缺乏的地区开展。,8.腹膜透析（PD）的临床应用：,相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜： 婴儿或幼年儿童 心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意办活动性出血等 建立血管通路有困难 想要更多行动自由 要求在家透析 糖尿病患者,8.腹膜透析（PD）的临床应用：,缺点： 生存率不高，仅2-10%能透析10年以上； 长期透析腹膜纤维化导致腹透效能降低，是长期PD患者最严重的并发症。,8.腹膜透析（PD）的临床应用：,腹膜透析禁忌症： 各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造喽术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能补充足够蛋白及热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者；或家属本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹膜透析也不作为首选。,如何保护腹透患者的透析效能，是目前血液 净化领域亟待解决的主要问题。,谢,谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到