课件：慢性肾衰病人铁剂的临床应用.ppt

慢性肾衰病人铁剂的临床应用,2013.6.13,肾性贫血的原因,EPO相对缺乏 红细胞寿命缩短 铁缺乏 25-37.5的CKD贫血患者存在铁缺乏 尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在 频繁采集血样及反复的透析穿刺失血 其他因素：急慢性炎症、甲状旁腺功能亢进、叶酸缺乏及营养不良等,铁缺乏的原因,1、血液透析过程中失血及铁的丢失 2、EPO治疗后铁的需求增加 3、尿毒症引起的胃肠道症状，铁的吸收减少,慢性肾衰与缺铁,缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因 国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁 中华内科杂志 2000年6：380 纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节,CRF患者缺铁的原因,HD失血：透析器、管道的余血，破膜、管道 堵塞而失血，化验抽血等 饮食中铁摄入不足:营养不良及尿毒胃肠 功能低下 代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少 促红素应用：对铁的需要量相对增加,铁剂在体内的吸收过程,十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收位. 吸收的前提是可溶状态的铁 与配体结合形成复合物.,主要通过转铁蛋白（铁与1球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天 转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体 结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb合成. 释铁后的转铁蛋白回到血浆中，发挥运 送铁的作用. 铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关.,铁的转运,铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素 （次要）的形式贮存于体内 机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式 将所含铁排出体外，每天约排出1mg。,铁的贮存与排泄,如何监测缺铁？,健康成人体内含铁总量为3-4.5克 65%（约2-3克）组成血红蛋白 5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中 30%（约1-1.5克）为贮存铁,评估“缺铁”的常用指标,血清铁(SI):反映循环铁量，但影响因素多，不能单独作为缺铁的评估。 正常范围：1030umol/L 血清铁蛋白(SF)：代表体内贮存的铁量，是判断缺铁的重要指标。 正常范围：20180ug/L 转铁蛋白(TF)：反映可利用铁量。 正常范围：2.524.29g/L,总铁结合力(TIBC)：当转铁蛋白全部与铁结合时的铁含量为总铁结合力（血清中通常只有1/3转铁蛋白被铁饱和）正常值：5070umol/L 转铁蛋白饱和度(TSAT)：血清铁/总铁结合力100，代表铁的利用率，正常值16% 低色素性红细胞的百分比：“低色素性红细胞” 是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的 红细胞，它与整个红细胞数之比大于10%， 说明有缺铁.,评估“缺铁”的常用指标,提示缺铁的标准,1.血清铁蛋白（SF）小于100ug/L 2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% 3.低色素性红细胞占全部红细胞的 百分比10% 绝对性缺铁：符合上述3个标准 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常 或升高，但转铁蛋白饱和度下降.,补铁希望达到的靶目标,血清铁： 200-500ug/L(不应大于800ug/L) 转铁蛋白饱和度: 30-50%(不应大于50%) 低色素性红细胞%小于2.5%,CRF时缺铁的特点,发生率高，EPO使用后缺铁更突出。 CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁 剂吸收、利用差。 CRF患者常合并酸中毒，铁的转运 功能低下。 铁的储存可以正常，甚至偏高。,CRF时如何补铁？,1、纠正缺铁的原因 2、缺铁补铁。不少患者需要静脉补铁，才能 满足EPO治疗的需要（DOQI推荐静脉补铁） 3、无明显缺铁的EPO治疗患者，或经静脉 补铁纠正缺铁后的维持治疗可选择 口服铁剂。,口服铁剂的不足,含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能46%） 消化道反应突出，副反应发生率高， 患者难以耐受较大剂量 游离铁的其他副作用：口腔异味、 牙齿着色、感染、心血管问题等,静脉铁剂的特点,游离铁与作为载剂的碳水化合物（右旋糖苷、葡萄糖酸盐或蔗糖）结合成复合物。 稳定的铁复合物防止游离铁对人体的氧化和 毒性作用。 保证铁特异性转运至网状内皮系统等生理 性铁储存库，防止铁在其他组织沉积。,静脉用铁的制剂,蔗糖铁注射液,适应症：适用于口服铁剂效果不好而需 要静脉铁剂治疗的病人。 1、口服铁剂不能耐受的病人 2、口服铁剂吸收不好的病人 规格：5m:100mg铁和1.6g蔗糖 用法：本品可不经稀释缓慢注射到透析器的静脉端，推荐速度为每分钟1ml本品（至少5分钟注射5ml本品）。静脉注射后，应伸展病人的胳膊。,用药时需注意以下几点：,1、只能与0.9%生理盐水混合使用。 2、如果在日光下4-25的温度下贮存，0.9%生理盐水稀释后的药液应在12小时内使用。 3、在新病人第一次治疗前，应按照推荐的方法先给予一个小剂量进行测试，成人用1-2.5ml(20-50mg铁)，应备用心肺复苏设备。如果在给药15分钟后未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。,使用蔗糖铁注射液的注意事项,1、本品只能适用于已通过适当的检查，适应症得到完全确认的患者。 2、非肠道使用的铁剂会引起具有潜在致命性的过敏反应或过敏样反应。轻度过敏反应应服用抗组胺类药物；重度过敏反应立即给予肾上腺素。,使用蔗糖铁注射液的注意事项,3、如果药物注射速度太快，会引起低血压。 4、本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的5天之后开始使用。 贮藏：在4-25温度下贮存于原装硬纸盒中。避免过热，不要冷冻。错误的储存会导致形成肉眼可见的沉淀物。,蔗糖铁的不良反应,1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，低血压。 极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼吸困难，过敏样反应，在输液的部位发生静脉曲张。 绝大多数不良反应的出现 与给药速度相关 可以通过合理的给药来减少或避免。,蔗糖铁的安全使用,在存在严重肝脏功能紊乱、急性感染、变态反应病史或慢性感染的患者中谨慎使用。 首次使用前，给予25mg缓慢静点，给药15 分钟内未出现不良反应，可给予余下的部分。 如果注射给药时速度过快，可能出现 低血压发作。,静脉补铁的剂量与方法,美国K/DOQI，2000年,每3个月复查铁代谢情况,血清铁蛋白100ug/L 转铁蛋白饱和度20%,静脉铁剂治疗,静脉补铁的剂量与方法,100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，维持静滴 1-2小时 每次血透时静注100mg，共10次，（或每次125mg，共8次），总剂量1000mg 血透时静注100mg，1次/周，共10周,若转铁蛋白饱和度50%，铁蛋白800ug/L，则停用。 若转铁蛋白饱和度20-50%，铁蛋白 100-800ug/L，则酌情减少剂量.,静脉补铁的剂量与方法,右旋糖酐铁剂静脉应用注意点,过敏反应：过敏性休克、神经血管性水肿，心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%，全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率 5.2-8.8% 机理：右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于 嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去 颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质。,预防静脉用铁剂过敏反应的方法,在应用之前应做静脉法过敏试验（25mg静脉注射），过敏试验阴性者仍可有过敏样反应，40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生。 低分子右旋糖苷铁过敏反应的发生率较低 注射速度过快或浓度过高，能促进过敏反 应,用药速度应维持1小时以上。,静脉补铁的注意事项,勿将铁剂与其他化学药物混合使用，溶于生理盐水应立即使用。 铁不易从体内清除，血透清除量极少（1%），要防止蓄积，因定期复查铁代谢指标（13个月一次） 铁负荷过度可能增加感染的发生率。 铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险（铁离子参与活性氧的形成及脂质过氧化反应，加速 动脉硬化的发生）。 静脉铁对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人的 影响尚不十分明确，对上述人群要慎用。,谢 谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、