课件：慢性阻塞性肺疾病现代诊治.ppt

慢性阻塞性肺疾病现代诊治,COPD （Chronic obstructive pulmonary diseases） 国外：患病率3.56.7%。年死亡300万。 我国: 15岁以上人群中COPD的患病率约占3.17% 10年死亡率50%， 近三十年死亡率：Stroke 64 % CVD 35 % COPD 163 % All other causes 7 %,1963年William首先提出COPD 1995年ATS：COPD诊治指南 1997年中国慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案） 2001年美国NHLBI/WHO慢性阻塞性肺疾病全球倡议 （Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) G O L D 2002年我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南,慢性支气管炎,肺气肿,【定 义】 1997：COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿 FEV180%预计值。,气流阻塞,COPD,2002：COPD: 是一种具有气流受限(airflow limitation)特征的慢性疾病， 气流受限不完全可逆 (not fully reverible)、 呈进行性发展 (progressive)， 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 (associated with an abnormal inflamatory response of the lungs to noxious particles or gases) 吸入支气管扩张剂后 FEV180%预计值， FVE1/FVC70%,Fiel adapted from Snider 1995,2002：慢性咳嗽、咳痰（常先于气流受限多年存在） _COPD高危期（并非均会发展为COPD）。 少数患者仅有不可逆性气流受限，而无慢性咳嗽、咳痰症状 支气管哮喘气流阻塞具有可逆性，不属COPD。 已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病不属COPD，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎或闭塞性细支气管炎等,慢性支气管炎,气流阻塞,1,11,2,3,5,4,6,8,9,7,10,【病因】 Risk Factors Host Factors： 1Gene factor： hereditary deficiency of 1 antitrypsin（1AT） 1 antichymotrypsin， ABO secretor status， TNF- ， microsomal epoxide hydrolase， glulathione S-transferase， the complement component GcG， microsatellite instability 2Lung growth 3Bronchial Hyperresponsiveness（BHR）,二、Exposures 1Tobacco Smoke：main risk factor（1520%） （Passive exposure） 2Occupational dusts & chemicals 3Outdoor / indoor air pollution： Cl、NO、SO2 4Infections 5Socioeconomic status：poor nutrition，crowding,【发病机制】 气道炎症学说 有害气体或颗粒 肺部（气道、肺实质和肺血管）慢性炎症 细胞 介质 效应 M LTB4 粘液腺增生 Nc IL-8 CD8+ LC MCP-1 MIP-1 粘液过度分泌 Ec GM-CSF Endotheliocyte ET-1 肺泡壁破坏 Epitheliocyte P 物质 Fibroblast TNF- 纤维化 蛋白酶 中性粒细胞弹力酶 组织蛋白酶 蛋白酶-3 MMPs,蛋白酶/抗蛋白酶失衡学说,蛋白酶产生增加或活性升高 /抗蛋白酶失活或生成减少 蛋白酶：弹力蛋白酶（Nc、M、Pt、SM及纤维母细胞等） Nc组织蛋白酶 G、蛋白酶3、基质金属蛋白酶（MMPs） 降解肺组织弹性蛋白，纤粘蛋白、蛋白聚糖、/型胶原 破坏肺泡间质，远端气道支架功能受损，肺泡融合成肺大泡， 促分泌功能 抗蛋白酶 1AT、 MMPs的组织抑制因子（TIMP） 分泌性淋巴细胞蛋白酶抑制因子（SLPI） 支气管粘膜蛋白酶抑制剂（BMPI）等。, 遗传性1AT缺乏: 14号染色体长臂3区1带1AT基因第342位上的碱基GAG突变为AAG， 编码的谷氨酸为赖氨酸所取代，因而分子构形发生改变， 不能从其制造的肝脏中排出。 完全缺乏、与NE亲和力下降、稳定性差 功能性1AT缺乏： 1AT的活性部位的甲硫氨酸残基（M358）被氧化 （吸烟产生的氧化物、炎症细胞释放的过氧化物等） NE产生过量使其与1AT比例失衡。,氧化/抗氧化失衡学说 氧化物：超氧阴离子（O-2）单态氧（O2）羟自由基（OH）过氧化氢（H2O2） （来源于香烟、污染的空气、炎症细胞） 破坏气道上皮、通透性增加 破坏肺基质组分（多糖、透明质酸、胶原等） 降低1AT氧化失活或与NE结合力 促进Nc 等炎症细胞聚集，释放炎症介质 增强炎症因子基因及调控基因的转录调控子活性 促进粘膜高分泌状态 抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等,C O P D 发 病 机 制,Oxidative-stress,Noxious particle and gases,Lung inflammation,COPD pathology,proteinases,Host Factors,Anti-oxidative,Anti-proteinases,Repair mechanisms,Mechanisms of COPD,PROTEASES,Cigarette smoke,Alveolar macrophage,Neutrophil chemotactic factors Cytokines,Neutrophil,Neutrophil elastase Cathepsins matrix metalloproteinases,a1-antitrypsin SLPI TIMPs,Alveolar wall destruction (emphysema),Mucus hypersecretion (chronic bronchitis),PROTEASES,PROTEASES INHIBITORS,-,【病理学】 气道、肺实质和肺血管的慢性炎症 中央气道： 气管、支气管以及细支气管（ 2 4 mm） 粘膜上皮炎症细胞浸润（M、CD8+TLc、Nc、Ec） 粘腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加 纤毛功能障碍、损伤和/或丢失，鳞状细胞增加 平滑肌、结缔组织增多，气道软骨变性退化 外周气道：细支气管（ 2 4 mm） 炎性改变（炎性液体和细胞渗出、粘膜水肿、鳞状细胞化生 杯状细胞增生、粘液分泌过度等） 气道壁损伤和修复过程反复循环发生，结构重构， 气道壁胶原含量增加及瘢痕组织形成，气腔狭窄阻塞,肺实质 小叶中心型肺气肿最常见 呼吸性细支气管的扩张和破坏。由肺上部渐弥漫至全肺 全小叶型肺气肿（1AT缺乏症） 肺泡囊、肺泡管、呼吸性细支气管扩张和破坏，下叶为著 肺血管 血管壁增厚为特征 （内膜增厚，平滑肌增加，炎症细胞浸润，蛋白多糖和胶原增多）。,Goblet cells in a smoker with COPD,Saetta et al. AJRCCM 2000,Non-smoker,COPD,Saetta et al. 1985,Small airway inflammation and destruction of alveolar attachments,Airway muscle thickness in COPD,Non-smoker,COPD,Saetta. 1998,Severe Emphysema in a Lung Section,In milder disease the changes may be localised to a centra-acinar distribution or be periacinar. In severe emphysema no pattern is recognisable. There are large bullae with residual fibrous bands. Lack of lung support and alveolar structure lead to expiratory airflow obstruction and reduced gas transfer., GSK,COPD病理生理的多种因素,病理生理与临床表现,粘液高分泌 纤毛功能失调,杯状细胞增多 粘液腺肥大,LTs 蛋白酶 神经肽 等,上皮鳞状化生,气流受限 肺过度充气 气体交换异常,肺血管阻力增加 肺动脉高压,咳嗽、多痰,呼吸困难、O2 CO2,肺心病、右心衰竭,不可逆性 可逆性 V/Q异常,气道壁纤维化和狭窄 肺泡破坏、弹性回缩力 驱动力 支撑小气道作用,气道平滑肌收缩、BHR 炎性细胞、粘液、渗出物气道积聚 活动时动态的肺过度膨胀,气流受限 肺过度充气,气体交换异常,气道阻塞、肺实质破坏、 肺血管异常,呼吸困难 缺氧 高碳酸血症,TGF- 、 ET-1、Fn、 IGF、PtGF 参与纤维化,肺血管阻力增加 肺动脉高压,肺心病 右心衰竭,肺血管SM收缩 肺血管壁增生 结构重塑 肺毛细血管床破坏,炎性细胞 ET-1、 血管内皮生长因子 成纤维生长因子,低氧血症,【临床表现】, 病史 吸烟史 职业或环境有害物质接触史（粉尘、烟雾、有害颗粒或气体）。 家族史 （家族聚集倾向） 发病年龄及好发季节 （中年后、寒冷季节） 反复呼吸道感染及急性加重史 CPHD史,2. 症状： 慢性咳嗽、咳痰 气短及呼吸困难（COPD的标志性症状） 3. 体征：可有呼气延长或呼气干罗音。 胸部过度膨隆、前后径增加、横膈运动受限、 呼吸音减低、心音遥远。可有干湿性罗音。 4. 晚期呼吸困难加重，常取身体前倾位，颈、肩部辅助 呼吸肌参加呼吸运动。缩唇呼吸。 体重下降、食欲减退、抑郁和（或）焦虑等 低氧血症和（或）高碳酸血症，CPHD临床表现,【辅助检查】 肺功能检查： 诊断、严重程度、治疗反应、预后 FEV1和 FEV / FVC 降低（确定气流受限，后者更敏感） PEF、MEFV为参考指标。 TLC、FRV、RV增加，RV/TCL增大，VC下降等。 DLCO减低。 支气管舒张试验：FEV180%预计值，FVE1/FVC70% 确定为不完全可逆性气流受限 鉴别COPD与哮喘 预测治疗反应 判断预后,2胸部X线检查： 敏感性4067%；确定并发症和鉴别诊断。 3CT检查： 敏感性 84 %，HRCT 95 % 确定肺气肿类型，了解肺大泡大小、数量区域、肺气肿程度， 对预计外科手术效果有一定意义。 4实验室检查：低氧血症，RBC增多，感染时培养常见病原菌,【 诊断与鉴别诊断 】 诊断：危险因素接触史、病史、体征和辅助检查 肺功能检查是诊断金标准（气流受限是必备条件） 吸入支气管扩张剂后 FEV180%预计值，FVE1/FVC70% 影像学检查:肺气肿诊断和与其他肺部疾病鉴别诊断。,COPD 支气管哮喘 年龄 中年后 儿童或青少年 病史 吸烟、有害气体、 过敏体质、过敏性鼻炎 颗粒接触史 和（或）湿疹 家族史 COPD 哮喘家族史 症状 缓慢进展、逐渐加重 起伏大 支气管舒张试验 不完全可逆 可逆 和/或PEF变异率 20%, 临床严重度分级 级别 分级标准 0 级（高危） 具有罹患COPD的危险因素 肺功能正常 慢性咳嗽、咳痰症状 级（轻度） FVE1/ FVC70%，FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级（中度） FVE1/FVC70%，30%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 A级：50%FEV180%预计值 B级：30%FEV150%预计值 级（重度） FVE1/FVC70%，FEV130%预计值 或 FEV150%预计值伴呼衰或右心衰,呼吸困难评价: ：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）； ：快走或上缓坡时有气短； ：由于呼吸困难比同龄人走得慢 或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸； ：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸； ：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。, 分期 急性加重期 稳定期 并发症 自发性气胸 肺部急性感染 慢性肺源性心脏病,Objectives of COPD Management,Prevent disease progression Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent and treat exacerbations Prevent and treat complications Reduce mortality Minimize side effects from treatment,GOLD Workshop Report Four Components of COPD Management,Assess and monitor disease Reduce risk factors Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic Manage exacerbations,1. 病人的教育和管理 2. 教育和督促患者戒烟 控制职业性或环境污染，避免粉尘、烟雾及有害气体的吸入。 3. 药物治疗： 用于预防和控制症状 减少急性加重的频率和严重程度 提高运动耐力和生活质量 目前对COPD患者多提倡采用分级治疗的原则,GOLD 分级 治疗 0 级（高危） 避免危险因素、流感疫苗 (定期肺功能监测) 级（轻度） 按需短效支气管舒张剂 级（中度） 规则一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 A级 B级 612W试验性治疗，症状及肺功能明显改善者 若反复加重，需口服激素者可考虑吸入激素替代 (加强监测和治疗) 级（重度） 同级 有呼吸衰竭，长期氧疗 部分患者可考虑外科治疗,支气管舒张剂治疗 抗胆碱药 2受体激动剂（2AA） 甲基黄嘌呤类（茶碱） 给药方法： 吸入 定量吸入器（MDI）或经贮雾器（Spacer）吸入 干粉定量吸入 水溶液的雾化吸入 口服（普通剂型与缓释、控制剂型） 静脉给药,抗胆碱药物： 拮抗支气管（大、中气道）中丰富的副交感神经。 阻止COPD发展，比2AA更为有效，联用作用相加Combivent） 异丙托溴铵（ipratropine） 定量吸入 / 雾化吸入 长期应用未发现耐药与明显副作用。 ATS及ERS已将其做为COPD患者的首选治疗药物。 噻托溴胺（tiotropium，长效24h）,正常,COPD,乙酰胆碱,迷走神经张力增高,抗胆碱能药,Resistance 1 / radius4,正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态， 且对抗胆碱能药物有轻微反应。 在COPD，气道狭窄，同样程度的 胆碱能张力对气道阻力会产生更 大的效应（几何）。 相对而言，抗胆碱能药物会产生 更大的支气管舒张效果。 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素。 - Peter J. Barnes,作用方式,2受体激动剂（2AA ） 起效时间 作用维持时间 短效 长效 沙丁胺醇 速效 特布他林 福莫特罗 吡布特罗 非诺特罗 丙卡特罗 慢效 沙美特罗,沙美特罗的抗中性粒细胞作用,Ottonello et al 1996,沙美特罗对粘液-纤毛运输功能的作用,Nonbronchodilator Effects of Salmeterol,Improves ciliary beat frequency Improves mucociliary clearance Decreases vascular permeability Decreases superoxide production by neutrophils Inhibits neutrophil adhesion Increases neutrophil apoptosis Protects against bacterial damage, GSK 2002,茶碱类药物 扩张气道 ? 抗炎作用 拮抗腺苷受体、抑制炎症介质及炎症反应、 诱导B淋巴细胞凋亡、抑制T淋巴细胞活性 与2AA或抗胆碱药物等共用，可达到最大程度扩张气道作用 血药浓度 5ug/ml即有治疗作用， 15ug/ml时易中毒 （DS、CVS、NS） 半衰期缩短：吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物、利福平等 半衰期延长：老人、持续发热、心力衰竭、肝功能明显障碍、 西米替丁、大环内酯、氟喹诺酮、口服避孕药,抗炎治疗： 1）糖皮质激素 急性加重期，已用足量支气管扩张剂治疗病情无改善或趋向恶化 可考虑短期使用激素。强的松30mg/d (10 D) 稳定期不推荐长期口服糖皮质激素治疗。 对于有症状的COPD病人，在FEV150%预计值及反复发作时， 支气管扩张剂（2激动剂）+ 常规吸入激素 减少症状、减少发作的次数及严重度 提高肺功能、提高生活质量 降低发病率/死亡率,COPD病人存活率,出院月数,Soriano JB, et al. Am J Respir Med 2003; 2: 67-74,1.00,0.50,0.80,0.60,COPD病人 重新住院存活率,0,5,7,9,12,3,4,6,8,2,1,10,11,0.90,0.70,ICS治疗组,对照组,ICS/LABA 联合治疗组,LABA治疗组,*,* p 0.0001 vs 对照组; p=0.012 vs ICS组 p 0.04 vs 对照组,临床试验摘要,降低死亡率 ICS +/- SAL 3 年,1,529,New,Mapel et al. (Lovelace and KP-GA, 存活率),降低死亡风险 ICS 3年,6,740,ERJ 2003,Sin et al. (Alberta, 存活率),降低死亡率或再次住院率 ICS +/- LABA, 1年,4,263,AJRM 2003,Soriano et al. (GPRD,重新住院),降低死亡率FP +/- SAL 3年,4,665,ERJ 2002,Soriano et al. (GPRD, 存活率),吸入激素可以降低再次住院的或死亡的风险, 1年,22,620,AJRCCM 2001,Sin & Tu (Ontario),吸入激素有降低死亡率的趋势, 3 年,n = 751,ERJ 1999,Waterhouse et al. ISOLDE 随访,关键发现,n,发表,作者，年份及试验,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE NF-B、AP-1,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1 粘附分子,脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶,GCS,GRE 糖皮质激素 反应分子,Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.,糖皮质激素对基因转录的作用,增加转录 脂皮素-1 2肾上腺受体 核酸内切酶 分泌型白细胞蛋白酶抑制剂(SLPI) 中性肽链内切酶 ACE MIF IL-1受体2 降低转录 细胞因子（IL-1 、2、3、4、5、6、8、11、12、13、 TNF-、GM-CSF、SCF、RANTES、MCP-1、MIP-1 ） 诱生型一氧化氮合成酶（i NOS） 诱生型环加氧酶（COX-2） 诱生型磷脂酶A2（i PLA2） ET-1 神经激肽受体1（NK1受体） 粘附分子（ICAM-1、VCAM-1、E-选择素）,激素与长效2受体激动剂作用互补,吸入激素与长效2激动剂的协同作用,吸入激素与长效2激动剂 作用机制不同，作用于不同环节 吸入激素与长效2激动剂 在细胞、分子水平均互补协同 吸入激素与长效2激动剂 协同作用使吸入激素在低剂量时 也产生较强的抗炎作用，激素用量可以减少，不良反应减少,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,2）化学趋化因子抑制剂（chemokine inhibitors）： IL-8、TNF、NF-B等抑制剂或抗体。 3）粘附分子抑制剂：E-选择素、ICAM-1等单抗。 4）磷酸二酯酶抑制剂： 茶碱、磷酸二酯酶4（抑制Nc、PAM功能）、Ariflo，PGE2、 大环内酯类抗生素（抗炎、抗氧化、抑制趋化及细胞因子产生） 5）表面活性剂 6）p38蛋白激酶抑制剂 SB239063 抑制Nc、CF、MMP，减少肺纤维化 7）介质拮抗剂（1） 白三烯调节剂 孟鲁司特、扎鲁司特 （2）血栓素受体拮抗剂、环氧合酶-2抑制剂 8） 抗氧化剂 NAC、BXT51072、-Phenyl-N-tertbutyl nitrone （COPD气道炎症使氧化负荷加重，促进COPD的病理、生理变化）,9）抗蛋白酶 （1）NE抑制剂：ICI200 355、ONO-5046、TEI-8362等。 （2）组织蛋白酶抑制剂：舒拉明（suramin） （3）MMPs特异性转录因子抑制剂 （4）1AT（吸入法、基因治疗） （5）分泌性白细胞蛋白酶抑制剂（SLPI）,肺血管扩张剂 1）ET-1拮抗剂： Bosentan、SB217242、PD156 707、ET-1受体拮抗剂BQ123 2）血管紧张素拮抗剂：氯沙坦（losartan） 3）前列腺环素及类似物：Beraprost、iloprost。 4）ATP依赖性钾通道开放剂 5）一氧化氮（NO）,粘液调节剂（Mucoregulation） 盐酸溴环已胺醇（Ambroxol） 粘液溶解及调节作用、增强呼吸道廓清、促肺泡表面活性物质合成。 乙酰半胱氨酸、甲基半胱氨酸、碳半胱氨酸 调节粘液动力学作用，降低粘滞性。 NK1受体拮抗剂 CP-963445、CP99994、SR140333、FK-224,氧疗 医院内氧疗： 鼻导管、Venturi面罩或通过机械通气。 目的：使SaO290%及（或）PaO260mmHg 低流量开始（鼻导管氧流量为12L/min）。 严重低氧血症而CO2潴留不很严重者，可逐步至4L /min或更高 现代认识：解除低氧血症是第一标准 不能把PaCO2不上升作为第一标准。,长期家庭氧疗（LTOT）： 纠正低氧血症和减缓肺功能恶化、 降低肺动脉压和延缓肺心病进展、 改善症状、增加运动耐力、 提高生活质量和生存率。（25年生存率提高1/21/3）。 指征：PaO2 55 mmHg 或 SaO2 88 %。 肺动脉高压、肺心病、心衰、红细胞增多症（比积55%） 供氧设备：压缩氧气瓶、液态氧气瓶、氧浓缩器或制氧机。,康复治疗（rehabilitation） ： 改善活动能力、提高生活质量、 减少发病及住院时间、延长生存期 1）呼吸生理治疗（咳嗽、用力呼气，促分泌物排出） 2）呼吸肌训练（如缩唇呼吸，避免浅快呼吸；腹式呼吸等） 3）运动锻练 4）心理治疗 5）健康教育,营养支持： 营养不良，影响呼吸肌结构和功能、通气功能、 肺防御和免疫功能、支气管肺的修复与再生。 预计值 ： 年龄、性别、身高、体重的能量消耗 附加值 /：疾病及各种活动的能量消耗； 合理分配蛋白质、脂肪、碳水化合物；电解质和微量元素； 胃肠道或静脉（短期）营养支持治疗，达到理想的体重。 避免过高碳水化合物饮食和热卡摄入，以免CO2产生过多。,基因治疗： 1）1AT基因治疗 2）抗氧化酶基因、抗蛋白酶基因治疗 免疫治疗： 1）免疫调节剂 对降低COPD的严重程度可能有作用，但不推荐常规使用 2）疫苗 流感疫苗可减少COPD严重程度和死亡 秋或秋冬各接种1次，每年根据预测的病毒种类制备） 3）肺炎球菌疫苗（23种肺炎球菌荚膜多糖）,肺减容手术（LVRS）： 1957年Brantigan提出，90年代Cooper运用于临床 1.减少过度膨胀的肺容积， 2.恢复细小支气管壁的弹性张力及减少气道阻力、 3.改善V/Q （减少死腔）、降低肺血管阻力及右心负荷、 4.改善呼吸肌的驱动作用（过度伸张收缩状态）等。,LVRS适应症 严重弥漫性肺气肿： 1.经内科治疗无效，明显呼吸困难（指数34级） 2.FEV1预计值35% ， RV占预计值200% 3.胸部X片显示肺过度充气、横膈扁平、胸腔明显扩大 4.CT和肺核素扫描示肺周围区域有明显V/Q不均匀 5.PaO250mmHg；PaCO240mmHg 6.肺动脉平均压35mmHg 7.患者能参与术前肺功能恢复锻炼,肺减容手术禁忌症 年龄80岁 严重弥漫性肺气肿，核素扫描无明显靶区 肺动脉平均压4.8kPa（35mmHg） 有严重的支气管扩张或哮喘 过度肥胖（超过标准125%）或过度消瘦（不足标准75%） 严重冠心病或其它重病，如晚期肿瘤、严重肝硬化、肾衰等 密闭胸、胸腔广泛粘连、胸廓畸形 术前需用呼吸机维持呼吸者 持续使用激素治疗，强的松20mg/d,肺移植 1983年加拿大Cooper首例肺移植成功，已1万多例。 5年存活率为5060% SLT 1年存活率超过90%，BLT达80%， 适应证：肺功能进行性、不可逆性恶化的晚期COPD患者， 预计经治疗生存期仍少于1218个月。 无其它系统疾病、无免疫抑制剂禁忌、心理稳定、近期无酗酒、 能携氧走动、戒烟超过6个月、强的松用量低于20mg/d。 SLT年龄 65岁（60岁），BLT50岁（60岁）。 禁忌证：肝肾功能不全或其它肺外器官不可逆损害、 HIV阳性、有耐药芽胞菌/分枝杆菌感染、 酒精/药物成瘾、精神病、曾行胸膜切除术等。,呼吸支持技术的进展 1）人工气道：经鼻插管 2）通气模式：SIMV、PSV、VSV、PRVC、PAV 通气模式 智能化 3）通气参数 气道平台压控制在30cmH2O；呼吸频率限于20/min 小潮气量通气避免容量性肺损伤（58 mlkg -1） 4）允许性高碳酸血症 PHC （permissive hypercapnia）,5）无创机械通气（ NIPPV ） （Noninvasive intermittent positive pressure ventilation） 经鼻（面）罩间歇正压通气、压力支持通气(CPAP、BiPAP) 6）负压机械通气（包括舱式、胸甲式、体套式） 7）高频振荡通气（HFOV） 8）持续气道管内充气技术（contineous treacheal gas insufflation）、 液体充气技术（liquid ventilation） 低频正压通气加体外CO2去除（LFPPV+ECCO2R）,Selection criteria for NIPPV （at least 2 should be present） Moderate to severe dyspnea with use accessory muscles & paradoxical abdominal motion Moderate to severe acidosis（pH 7.307.35）or hypercapnia（PaCO24560mmHg） Respiratory frequency25 breaths / min,Exclusion criteria for NIPPV （any may be present） Respiratory arrest Cardiovascular instability（hypotention、arrhythmias、 myocardial infarction） Somnolence、impaired mental status、uncooperrative patients High aspiration Viscous or copious secretions Recent facial or gastroesophageal surgery Craniofacial trauma，fixed nasopharyngeal abnormalities Extreme obesity （Severe infection）,Indication for invasive mechanical ventilation severe dyspnea with use accessory muscles & paradoxical abdominal motion Respiratory frequency35 breaths / min Life-threatening hypoxemia PaO240mmHg or PaO2/FiO2200 severe acidosis pH7.25 or hypercapnia PaCO260mmHg Respiratory arrest Somnolen