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文档简介

甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,南华大学附一医院内分泌科,文 芳,简称甲亢,是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿,结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。,anterior pituitary,paraventricular nucleus,Thyroid,5-deiodination (outer ring) T3 active 5-deiodination (inner ring) rT3 inactive,Thyroid hormone metabolism,Regulatory mechanisms,甲状腺毒症的常见原因,甲状腺功能亢进症 非甲状腺功能亢进类型,Graves 病 Graves病, 简称 GD , 称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病、Parry病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的80%85%。主要表现:甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。,病因 发病机制,现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病,以往误认为 下丘脑TRH,抗原成分有:TSH、TSH-R、TG、TPO等,2、自身免疫 TSAb TRAb TSBAb TGI TRAb:TSH受体抗体 TSH-receptor antibody TSAb:TSH受体刺激性抗体 thyroid stimulating antibody TSBAb:TSH刺激阻断性抗体 TSHstimulating blocking antibody TGI: 甲状腺生长免疫球蛋白 thyroid growth immunoglobinlins,TSAb竟争与TSH受体结合,激活腺苷环化酶,使得C-AMP增多,T3、T4、分泌增加而导致甲亢。,病理 一、甲状腺 二、眼 三、胫前粘液性水肿 四、其他,临床表现 多见于女性,男:女为1:46,2040岁多见。典型表现:甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。,(一)甲状腺毒症表现 1、高代谢综合征 怕热多汗,皮肤潮湿,多食易饥,体重减轻,疲乏乏力,低热,危象时可有高热。 2、精神、神经系统 神经过敏,易激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,思想不集中,幻觉,亚躁狂症。偶有寡言抑郁,神情淡漠,舌手震颤,腱反射活跃。,3、心血管系统 症状:心悸、胸闷、气促 体征:心动过速、心律失常、心尖区S1亢进、心脏增大、脉压差增大。,4、消化系统 食欲亢进,但体重明显减轻,少数老年病人可厌食,腹泻,肝脏可稍大,转氨酶增高,偶见黄疸。,5、肌肉骨骼系统,软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩,骨质疏松、骨痛,(以骨盆、大腿肌多见 甲状腺性肌病),合并:周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大 量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。 重症肌无力。,6、造血系统 WBC减少,淋巴细胞比例增高,单核细胞增加,可伴发ITP。 7、生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿,偶有乳腺增生。,(二)甲状腺肿 视诊:弥漫性对称性肿大呈蝶形,吞咽时上下移动。 触诊: 质软,久病者较韧,无触痛,可有震颤。 听诊: 血管杂音(bruit),甲状腺肿,眼征,(三)眼征 25%-50%有突眼 单纯性:干性、良性、非浸润性 浸润性:水肿性、恶性,1、突眼度18mm(正常为16mm) 2、瞬目减少,视物凝视(Stellwag征) 3、睑裂增宽,平视角膜上缘外露 4、上眼睑颤动,尤其是闭合时有细微颤动。 5、上睑挛缩征(Von grafe征) 6、Joffroy征 向上看时前额皮肤不能皱起 7、Mobius征 辐辏不良 常无自觉症状,病情控制后常自行缓解,一般无须特殊处理。,眼征 A、良性突眼,B、恶性突眼,1、突眼度高 19mm 2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明) 不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。,Exopthalamos in Graves Disease,Lid Lag in Graves Disease,Graves病眼征的分级标准(ATA),级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状,体征有上睑挛缩 2 有症状和体征,软组织受累 3 突眼(18mm) 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失(视神经受累),严重程度的判断 美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级至6级, 即NOSPECS分级法。 0级:No physical signs or symptoms 无症状or 体征。 1级:Only signs,no symptoms,仅有体征,无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在22mm之内。,2级:Soft tissue involvement 软组织受累,有症状体征。 3级:Proptosis22mm. 4级:Extraocular muscle invalvement眼外肌受累。 5级:Corneal invalvement 角膜受累。 6级:Sight loss or loptic nerve involvement 视力丧失,视神经受累。,特殊临床表现及类型 (一)甲状腺危象 危象前期 危象期 T 39。C 39。C P 159次/分 160次/分 Bp 升高 下降 神智 烦躁、思睡 烦躁、思睡、昏迷 食欲 下降 呕吐频频 大便 增多 腹泻 出汗 多汗 大汗淋漓,继而汗闭 体重 减轻 明显减轻,(二)甲状腺毒症性心脏病 12%-22% 1、甲亢史 2、以下四项有一项 a、心脏扩大 b、心律失常 c、心衰(高排出量型心力衰竭) d、心绞痛,心梗 3、除外其它心脏病 4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失,(三)淡漠型甲亢 隐蔽型、无力型: 起病隐袭,高代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。 (四)T3型和T4型甲亢 (五)亚临床甲亢 T 3 、 T 4 正常, TSH,(六)妊娠 期甲亢 1、妊娠合并甲亢 TT3 、 TT4妊娠时可增高,因TBG增高。需测FT3、FT4来诊断。TSAb阳性,为GD。 2、HCG相关性甲亢 亦称妊娠剧吐性甲亢,HHG。 HCG与TSH的亚基相同,俩者的受体分子十分相似,故HCG和TSH受体结合存在交叉反应。TSAb阴性,HCG明显。 3、新生儿甲亢 母体的TRAb通过胎盘 4、产后免疫抑制解除,GD易于发生 5、产后甲状腺炎,(七)胫前粘液性水肿 5% (八)Graves眼病 25%50% 甲状腺功能正常的 Graves眼病(EGO)。眼征达4级以上者,称为Graves眼病 (GO),又称甲状腺相关性眼病(TAO)。,七、胫前粘液性水肿 5%,实验室及其它检查 包括三大类,甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。 (一)血清总甲状腺素(TT4) 判断甲功最基本的筛选指标。T4 99.95%与蛋白结合,80%-90%与TBG结合。 TBG:妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。 TBG:雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。,(二)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3) 亦受TBG影响 (三)血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 是诊断甲亢的首选指标 (四)促甲状腺激素测定(TSH) 是反映甲状腺功能的最敏感的指标。 ICMA(免疫化学发光法) :第三代TSH测定法,灵敏度达到0.001mu/L 。取代TRH兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。,(五)131I摄取率 目前被激素测定技术所取代。 甲亢:总摄取量增加,高峰前移。 (六)促甲状腺激素受体抗体(TRAb) (七)甲状腺刺激抗体(TSAb) (八)眼部CT和MRI (九)甲状腺放射性核素扫描,诊断 1、确定有无甲状腺毒症 TSH T3 T4 2、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。 3、确定引起甲亢的原因。 (一)甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征 甲状腺肿伴或不伴血管杂音 血清FT4增高,TSH降低。 (二)GD的诊断 甲亢诊断成立 甲状腺肿大呈弥漫性 伴浸润性突眼 TRAb和TSAb阳性 其他甲状腺自身抗体阳性 胫前黏液性水肿 具备1、2者诊断成立,鉴别诊断 (一)其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。 (二)甲亢的原因鉴别 结节性毒性甲状腺肿 10% 甲状腺自主高功能腺瘤 5% 主要手段 ECT,B超 结节性毒性甲状腺肿:增强和减弱区呈灶性分布。 自主高功能腺瘤: 腺瘤区核素增强,其它区域分布稀疏。,治疗 抗甲状腺药物(ATD),放射性碘和手术治疗。 (一)ATD 治愈率40%左右 机理:抑制甲状腺中的过氧化物酶,抑制TH合成,近年发现可抑制免疫球蛋白生成,抑制淋巴因子和氧自由基的释放,使甲状腺中淋巴细胞减少,血TSAb下降。PTU还抑制5-脱碘酶。 硫脲类: PTU 、MTU 咪唑类: MM I 、 CMZ,1、适应证:除外对该药严重副作用外均可用。 2、剂量与疗程: 初治期 68周 减量期 34m 维持期 11.5年 PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 50mg/d MM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d 每24周减量一次,3、不良反用 粒细胞减少 10% 治疗开始后23月内,或WBC3109/L或中性粒细胞1.5109/L时应停药。 皮疹 23% 胆汁淤积性黄疸,血管神经性水肿,中毒性肝炎,急性关节痛等立即停药。 4、停药指标 ATD维持治疗1824个月可以停药。 下述预示甲亢可以治愈 甲状腺肿消失 TSAb转阴,(二)131I治疗 特异性被甲状腺摄取,放出射线,破坏甲状腺组织。 1、治疗效果和副作用的评价 2、适应证和禁忌证 成人Graves病伴甲状腺肿大度以上 ATD无效或过敏者 甲亢手术后复发 甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病 甲亢合并白细胞减少和(或)血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢,相对适用证,青少年和儿童甲亢、用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 Graves眼病轻度和稳定期的中重度病例可单用131I治疗 禁忌证 妊娠、哺乳期妇女,3、并发症 甲减 国内一年内的发生率4.6%5.4%,以后每年递增1%2%。80%一次治愈。 甲状腺炎 710天内发生,严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。(三)手术治疗,(四)其它药物治疗 1、碘剂 应减少碘摄入,忌食含碘丰富的食物及中药。术前,甲亢危象时用碘剂。 2、受体阻滞剂 阻断TH对心脏的兴奋作用 阻断外周T4T3,(五)甲状腺危象的防治 针对诱因治疗 抑制TH合成 首选PTU抑制TH释放 抑制TH释放 心得安 2040mg q6-8h 氢考50-100mg q6-8h 透析,血浆置换 降温 支持治疗,(六)Graves眼病的治疗 1、轻度GO 局部和控制甲亢为主 畏光:戴有色眼镜 角膜异物感:人工泪液 保护角膜:夜间遮盖 眶周水肿:抬高床头 轻度复视:棱镜矫正 强制性戒烟 有效控制甲亢 告知,2、中度和重度,(1)糖皮质激素 (2)放射治疗 (3)眶减压手术 (4)控制甲亢,(七)妊娠期甲亢的治疗 1、1、ATD治疗 小剂量 PTU,维持甲功正常偏高。不主张合用L-T4。 2、产后GD 3、手术治疗 46月时可做 4、哺乳期的ATD治疗 PTU每天300mg是安全的,(八)甲亢心的治疗,1、ATD治疗 2、131I治疗 3、受体阻断药 4、处理心衰 5、控制房颤,(九) 特别提示,1、 遇到甲亢合并肝功能损害者,一定要先排除各型肝炎后才能考虑甲亢合并肝损,合并肝损者应到上级医院诊治。 2、甲亢病人用药前需先查白细胞,如用药前白细胞低考虑是甲亢所致(必要时需行骨穿排除血液病),用药后白细胞下降则考虑药物所致。 3、医生应嘱病人定期复查白细胞,遇到患者咽痛、发热者更应立即检查白细胞,如白细胞低于4.0109/L,应嘱患者到上级医院就诊。,4、医生应嘱病人坚持长程疗法,至少1年半至2年,但要及时减量。医生应根据病情和化验结果调整甲亢药物的剂量和决定停药时间,避免发生药源性甲减。 5、如Graves眼病需用激

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