课件：主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断.ppt

主动脉夹层、壁间血肿 及穿通性溃疡,首都医科大学附属北京安贞医院 北京市大血管疾病诊治研究中心,黄连军,2019,-,1,概 述,急性主动脉综合征：（acute aortic syndromes,AAS） 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变。包括： 主动脉夹层（aortic dissection, AD） 主动脉壁内血肿 （ intramural aortic hematoma, IMH） 主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, PAU ） 动脉瘤破裂 创伤性主动脉离断,2019,-,2,AD IMH PAU,2019,-,3,病因和病理生理学,典型AD: 发病机制： 中层囊性坏死内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ 70患者） Marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示B型AD,2019,-,4,病因和病理生理学,典型AD: 发病机制： 中层囊性坏死内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ 70患者） Marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示B型AD,2019,-,5,夹层的影像学征象,真假双腔 部位 范围 大小 内膜片 内膜破口 假腔内附壁血栓 主要分支受累情况 急症指征 ： AI 心包积血 胸腔积血 缺血,2019,-,6,case1,2019,-,7,2019,-,8,夹层破口,110例B型AD患者CT显示夹层再破口的数量 再破口数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 例数 2 16 23 22 21 11 6 6 1 1 1 110,2019,-,9,B型AD突发左心功能不全，室性心律失常，升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流，A型AD,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉受累。,急症指征-AI,2019,-,10,急症指征-胸腔积血,2019,-,11,型，中等量较高密度心包积液，值u。,急症指征-心包积液（血）,2019,-,12,急症指征-主要分支严重缺血,主要分支受累缺血分型 动力型： 真腔狭窄、塌陷 静力型： 内膜片剥离至分支开口或分支腔内 分支起自假腔； 分支夹层,：动力型；：静力型,2019,-,13,急症指征-主要分支严重缺血,主要分支受累缺血分型 动力型： 真腔狭窄、塌陷 静力型： 内膜片剥离至分支开口或分支腔内 分支起自假腔； 分支夹层,：动力型；：静力型,2019,-,14,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,2019,-,15,冠状动脉受累,2019,-,16,头臂动脉受累,2019,-,17,肋间动脉受累,2019,-,18,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,2019,-,19,腹腔干及肠系膜上动脉受累,2019,-,20,腹腔干及肠系膜上动脉受累,2019,-,21,腹腔干及肠系膜上动脉受累,2019,-,22,肾动脉受累,2019,-,23,肾动脉受累,2019,-,24,肾动脉受累,右肾起自假腔,2019,-,25,型，右肾动脉开口处可见内膜片，右肾灌注较对侧差。,主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔近闭塞，左肾动脉及左肾灌注极差。,2019,-,26,TSGP前，腹主动脉（真腔）造影,TSGP后，腹主动脉及其分支供血改善,2019,-,27,腹主动脉真腔塌陷,分支动力型缺血,2019,-,28,腹主动脉真腔塌陷,分支动力型缺血,2019,-,29,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,2019,-,30,主动脉壁内血肿（IMH）的诊断,发病机制： 主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂 动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层 病理学特点： 血肿位于中膜与外膜之间 无内膜破裂，无血流交通,2019,-,31,主动脉壁内血肿（IMH）的诊断,病因：尚不清楚，可能与下列有关： 高血压 主动脉粥样硬化 某些结缔组织疾病或遗传性疾病 发生部位： 降主动脉 升主动脉 前者多于后者,2019,-,32,主动脉壁内血肿（IMH）的诊断,影像学检查方法： CT增强:首先 MRI检查 DSA：对主动脉壁显示不良 影像学表现 主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm CT上可见内膜钙化移位 没有明确内膜片 无血流灌注,2019,-,33,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,壁内血肿与典型夹层,IMH 血肿位于中膜与外膜之间 没有明确内膜片 无血流灌注 主动脉壁环形或新月形增厚 增厚的动脉壁动态变化较AD显著,AD 血液进入中膜，于中膜内1/3处剥离 可见内膜片及内膜破口 原发破口、再破口 真假“双腔” ，存在交通 一般真腔小，假腔大,慢性AD，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。,2019,-,34,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,壁内血肿与典型夹层,IMH,AD,2019,-,35,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,AD原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。,第一次CT 示B型AD。,2年后复查CT示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。,2019,-,36,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,壁内血肿与主动脉粥样硬化,壁内血肿 主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm 内壁较光滑 CT上可见内膜钙化移位 临床上多表现为急性主动脉综合征,主动脉粥样硬化 主动脉壁不规则增厚 内壁不光滑 充盈缺损、多发小溃疡 钙化位于增厚的主动脉壁内 有好发部位，病变多不连续 临床常无症状,2019,-,37,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.,管壁新月形“增厚”,内壁较光滑， 内膜钙化移位，弓降部可见PAU,主动脉壁内血肿,动脉粥样硬化,2019,-,38,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.,管壁新月形“增厚”,内壁较光滑， 内膜钙化移位，弓降部可见PAU,主动脉壁内血肿,动脉粥样硬化,2019,-,39,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,发病机制： 粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜 病因： 高血压 粥样硬化,2019,-,40,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,临床特征： 多发生于60岁的老年男性 多伴有高血压 广泛的动脉粥样硬化和钙化 发生部位：绝大多数发生于降主动脉,2019,-,41,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,影像学检查方法 CT增强：首选 MRI检查：对动脉壁显示不如CT DSA：用于介入治疗 影像学表现 壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影” 可合并局限性IMH 可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等,2019,-,42,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,影像学检查方法 CT增强：首选 MRI检查：对动脉壁显示不如CT DSA：用于介入治疗 影像学表现 壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影” 可合并局限性IMH 可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等,2019,-,43,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,不同形态的溃疡。,2019,-,44,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,不同形态的溃疡。,2019,-,45,主动脉穿通性溃疡(PAU)的鉴别诊断,PAU 病变相对局限 形态多不规则 常伴有IMH,AD 病变范围广泛 真腔受压更明显（真腔小，假腔大） 可伴有IMH,PAU与AD,联系：PAU可进展为AD；大的PAU断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性AD。,鉴别：,2019,-,46,主动脉穿通性溃疡(PAU)的鉴别诊断,PAU 病变相对局限 形态多不规则 常伴有IMH,AD 病变范围广泛 真腔受压更明显（真腔小，假腔大） 可伴有IMH,PAU与AD,联系：PAU可进展为AD；大的PAU断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性AD。,鉴别：,2019,-,47,主动脉穿通性溃疡(PAU)的鉴别诊断,PAU 病变相对局限 形态多不规则 常伴有IMH,AD 病变范围广泛 真腔受压更明显（真腔小，假腔大） 可伴有IMH,PAU与AD,联系：PAU可进展为AD；大的PAU断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性AD。,鉴别：,2019,-,48,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断及鉴别,PAU 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 无大量血栓包绕 可进展为假性动脉瘤,假性动脉瘤 破口小、 瘤腔大， 周围血栓包绕,PAU与假性动脉瘤,2019,-,49,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断及鉴别,PAU 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 无大量血栓包绕 可进展为假性动脉瘤,假性动脉瘤 破口小、 瘤腔大， 周围血栓包绕,PAU与假性动脉瘤,2019,-,50,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断及鉴别,PAU 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤 直径正常主动脉直径的1.5倍 梭囊状,PAU与真性动脉瘤,2019,-,51,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断及鉴别,PAU 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤 直径正常主动脉直径的1.5倍 梭囊状,PAU与真性动脉瘤,2019,-,52,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断及鉴别,PAU 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤 直径正常主动脉直径的1.5倍 梭囊状,PAU与真性动脉瘤,2019,-,53,Case 1,IMH吸收好转,2019,-,54,Case 2,IMH进展,2019,-,55,CT示降主动脉IMH破入双侧胸腔,Case 3,IMH破裂,2019,-,56,IMH吸收、AD进展破裂,男，突发胸背部剧痛，CT示A型IMH，腹主动脉肾动脉开口以远AD，累及左侧髂动脉。,Case 4,2019,-,57,IMH吸收、AD进展破裂,8个月后，IMH吸收，腹主动脉AD累及范围同前，假腔增大，其内部分血栓形成。,Case 4,2019,-,58,IMH吸收、AD进展破裂,8个月后，IMH吸收，腹主动脉AD累及范围同前，假腔增大，其内部分血栓形成。,Case 4,2019,-,59,08-10-6,IMH吸收、AD进展破裂,3年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。,Case 4,2019,-,60,IMH吸收、AD进展破裂,08-10-6,3年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。,Case 4,2019,-,61,降主动脉起始部指状溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，IMH形成,Case 5,半月后复查，溃疡和IMH无明显变化,无变化,2019,-,62,Case 6,PAU进展,2019,-,63,PAU进展形成夹层,男，43岁，突发胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主动脉PAU（红示）,3天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。复查CT示降主动脉PAU进展形成AD（B型），F：假腔，示内膜原发破口，原PAU处。左侧肋间动脉广泛受累未见显影。,2019,-,64,Case 7,PAU进展形成假性动脉瘤,2019,-,65,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,PAU破裂,Case 8,Case 9,2019,-,66,Case 11,PAU形成真性动脉瘤,Case 10,2019,-,67,IMH的预后及治疗策略,预后： 慢性：一般病情稳定或自然吸收 急性：约30 %发生主动脉破裂，升主动脉多于降主动脉 治疗策略： 尽可能保守治疗，密切观察。 以下情况应及早介入或手术治疗： 合并PAU 持续或复发疼痛 胸腔或心包积液进行性增加者 破裂倾向者,2019,-,68,PAU的预后及治疗策略,预后： A型PAU：约50左右可发生AD或主动脉破裂 B型PAU：约10左右可发生AD或主动脉破裂 治疗策略： 无症状慢性PAU，密切临床和影像学随访。 以下情况及时介入或外科治疗： 持续胸痛或复发疼痛 溃疡直径大于20m