课件：低钾血症代谢性酸中毒.ppt

,上课了,请安静,复习上一次课内容,1、重症腹泻的临床特点； 2、不同病原体所致肠炎的临床特点： 秋冬季高发，多见于6-24个月小儿，蛋花汤样 水便，全身中毒症状不重，常伴脱水酸中毒。 夏季高发，较大儿童，呕吐、腹泻；水样便； 常伴脱水酸中毒。 夏季高发，较大儿童，起病急全身中毒症状重； 脓血或粘冻样便； 常伴恶心呕吐。,病毒性肠炎,产毒性大肠杆菌肠炎,侵袭性细菌性肠炎,小儿体液平衡的特点 和液体疗法,万杰医学院儿科学教研室 栾建国,第三章 第四节 P28,学习重点,掌握：小儿体液平衡的特点、脱水程度和性质的判断，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液体疗法 熟悉：高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒 了解：几种特殊情况的液体疗法原则,一、小儿体液平衡特点,小儿体液的总量： 年龄越小，水分占体重的比例越大 新生儿为80%，婴儿70% 年长儿为65% 成人为60%,体液的分布： 体液：细胞内液 细胞外液：间质液 血,血浆,间质液,细胞内液,细胞外液,各年龄期体液的分布（占体重的%）,年龄越小间质液越多,体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。 新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,水代谢的特点,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。 不显性失水相对多：约为成人的2倍 消化道液体交换快 水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。 水代谢调节功能较差：肾、肺。,年龄越小 水调节的能力越差 对脱水的耐受性越差,小儿体液特点,年龄越小体液量越多，其中主要是间质液量多； 年龄越小水调节的能力越差，对缺水的耐受性越差。,基于以上两点 年龄越小越容易发生脱水， 且脱水的表现越明显。,二、水电解质、酸碱平衡紊乱,（一）脱水 指水分摄入不足和/或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少 除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失,1、脱水程度（累积丢失量）,轻度脱水-失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) 中度脱水-失水量为体重的5-10% (50-100ml/kg) 重度脱水-失水量为体重的10-12% (100-120ml/kg),脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度，口渴、精神改变等； 皮肤弹性改变，前囟眼窝凹陷程度； 末梢循环：心率、血压、脉搏、 肢温、 体温、尿量等的改变。,细胞内液减少 腺体分泌量下降,间质液减少,血容量下降,唇干裂、眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,皮肤弹性下降,脱水程度 轻度 中度 重度 失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 尿量 稍少 少 极少或无尿 精神状态 无明显改变 萎靡或烦躁 嗜睡昏迷 皮肤粘膜 稍干 干 极干 皮肤弹性 可 差 发灰, 花纹, 极差 前囟、眼窝 稍凹 凹 深凹 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 酸中毒 无 有 严重 循环异常 无 可有 BP下降,P细速,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,注意：脱水程度 营养不良患儿易估计过重； 肥胖儿则易估计过轻。,2、脱水性质： 因水、电解质丢失比例不同而异,根据血清钠离子溶度分为 等渗性脱水血清钠130150mmol/L 低渗性脱水血清钠150mmol/L,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水 电解质损失水,正常水平,高渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,不同性质脱水的临床特点,等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na+等比例丢失，血Na+在130150 mmol/L。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无明显变化。,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,细胞外液减少、渗透压下降 水向细胞内转移,低渗性脱水临床特点的发生机制,脑细胞内水肿 头痛、嗜睡、抽搐、昏迷,细胞外液明显减少,血容量明显减少,休克：四肢凉、脉弱、尿少,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+ 150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症状较轻；,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,高渗性脱水临床特点的发生机制,低渗性 等渗性 高渗性 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 热 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 病因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液; 进食少，入量不足; 肾脏保钾功能不如保钠，缺钾时仍排钾。 钾分布异常。,脱水纠正前不出现低钾 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内 移向细胞外 尿少钾排出相对少 （H+排出增加）,钾分布异常：,低钾血症表现,神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝。心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降； 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒 。,高钾血症：血清钾5.5mmol/L,病因：肾衰或医源性 肾脏排钾减少 钾摄入量过多 细胞内钾移出过多：严重溶血、酸中毒等 症状： 神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌无力 心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽 消化系统：恶心、呕吐、腹痛等,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2-3mg/dl) Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,低钙和低镁血症,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,2019/8/20,32,可编辑,（二）酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒最常见：原因 吐泻时丢失大量碱性肠液； 进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体； 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积； 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。,代谢性酸中毒分度：,（正常 PH: 7.35-7.45） HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常： 2227 4060 轻度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)， 呼气凉、有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,三、液体疗法常用溶液 及其配制,非电解质溶液：5%-10%葡萄糖（补充水分和热量） 电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱） 1）0.9%NaCl(生理盐水）； 2）碱性溶液：5%NaHCO3 (3.5张）、1.4%(1张）, 11.2%乳酸钠 (6张）、1.87%（1张）； 3）10%氯化钾%(8.9张），最高0.3%； 4）0.9%氯化铵等渗液。 混合溶液 口服补液盐,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,张力：溶液在体内维持渗透压的能力,一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力。 等张液：溶液中电解质的渗透压接近血浆. 临床为计算方便往往只计算溶液中N+的张力。 如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液, 1000ml内含:Na+154mmol。 Cl-154mmol。,等渗与等张,等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。 等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。 0.9%NaCl即是等渗液，又是等张液。 液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液（的和）与液体总量的比。 如：液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,则该液体的张力为1/2张。 液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,1.4% SB 125ml，则该液体的张力为3/4张。,常用混合溶液的张力,NS : 10%GS : 1.4%SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,常用混合溶液的简单配制,溶液名称 5%-10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 （ml) （ml) （ml) 2:1液 500 30 47 4：3：2液 500 20 33 2：3：1液 500 15 24 1：1液 500 20 - 1：4液 500 10 -,口服补液盐（ORS）,ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml 其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。 应用时一般需要稀释。,口服补液盐（ORS）,优点： 渗透压接近血浆. 含有Na+ 、K+ 、Cl-，可补充丢失量； 口味易被小儿接受； 枸橼酸钠可纠正代酸； 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。,ORS液的缺点,液体张力较高（2/3张）. 不能作为维持液补充. 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释).,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,液体疗法目的,口服补液,适应症： 中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症: 中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、惊跳补钙)。 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),第一天的静脉补液,掌握三定原则： 定量：解决补多少的问题； 定性：解决补什么的问题； 定速：解决怎么补的问题。,定量,补液总量： 累积丢失量 + 继续丢失量 + 生理需要量 轻度脱水：50+20+70 140ml/kg 中度脱水：80+20+70 170ml/kg 重度脱水：110+20+70 200ml/kg,轻度脱水：90-120 ml/kg; 中度脱水：120-150ml/kg 重度脱水：120-150ml/kg,P98,定性,等渗性脱水：1/2张液体； 低渗性脱水：2/3张液体； 高渗性脱水：1/3张液体；,定速,补液原则： 先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾。 重症：先扩容20-30ml/kg，0.5-1h内滴入 其余（累积丢失量）：8-12h内滴入（约8-10ml/kg/分钟）； 生理需要量和继续丢失量12-16小时内滴入（约5ml/kg/分钟）,纠正酸中毒： 轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。 中重度酸中毒可补5%NaCO3 或1.4%NaHCO3 5%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3- 1mmol/L 或：1.4%NaHCO33.5ml/kg，可提高血浆HCO3- 1mmol/L 。 如无条件测HCO3- 的，可先按提高血浆HCO3- 5mmol/L 计算。,纠正低钾血症：四不宜原则 不宜过早: 见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）； 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)； 浓度不宜过高：不应超过0.3； 速度不宜过快：静脉滴入时间，不8小时，忌推。 一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,其它处理,补钙: 补液过程中如出现惊厥