课件：第九章异常分娩.ppt

第九章 异 常 分 娩 Dystocia,异常分娩,影响分娩的四因素（产力、产道、胎儿及产妇心理状态）中的任何一个或几个因素发生异常，以及四个因素间互相不能适应，而使分娩进程受到阻碍。,分娩四因素,子宫收缩力 产力 腹肌力 肛提肌力 骨产道（骨盆） 产道 软产道 （外阴、阴道、宫颈、子宫下段） 胎儿位置 （胎产式、胎方位） 胎儿 胎儿大小 产妇心理状态,发病情况,既往30年中，剖宫产率增加 ； 难产是剖宫产的最主要原因 (25%) ； 初产妇的难产发生率为: 10% 。,异常分娩的类型 (1),潜伏期延长: 正常需8hs左右 初产妇16 hs 活跃期延长: 正常需4h左右 8 hs 活跃期停滞: 正常34cm需1.5h，49cm需 2h，910需0.5h. 1cm/ 2 h 胎头下降延缓: 正常活跃期0.86cm/h 活跃晚期 1 cm/h,异常分娩的类型(2),胎头下降停滞 : 活跃晚期 先露不降 1h 第二产程延长: 初产妇 2 h 经产妇 1h 第二产程停滞 先露不降 1h 滞产: 总产程 24 hs,潜伏期延长的原因,镇静剂使用过量 麻醉 宫颈未成熟 子宫因素 头盆不称,胎头下降及第二产程异常的原因,头盆不称 胎方位异常 麻醉 过量镇静剂 骨盆肿瘤,第一节 产力异常,子宫性难产,产力异常 (1),正常宫缩的特点是什么？ 如何描述宫缩? 如何测量宫缩? 用手触诊 外置宫压探头 宫腔内压力传感器 子宫性难产,正常宫缩的特点,产力异常 (2),产力异常分类-子宫收缩力异常（节律性、对称性与极性或强度、频率）,产力异常 (3) 之子宫收缩乏力,病因 1.头盆不称或胎位异常 2. 子宫因素：双胎、羊水过多, 子宫过度扩张 3. 精神因素 4. 药物影响：过早使用麻醉剂过量镇静剂 5. 其他 特点 协调性（低张性）：收缩力弱，间歇时间长和/或节律不规律 不协调性（高张性）：没有明显的间歇时间,对母儿影响？ 1.对产妇 2.对胎儿与新生儿,产力异常 (4) 协调性宫缩乏力之处理,排除产道和胎儿异常： 如头盆不称、胎儿窘迫 -如有则剖宫产终止分娩 单纯的宫缩乏力，催产素效果好 继发性或不协调性宫缩乏力，可用杜冷丁和安定 积极处理: 人工破膜（宫颈Bishop评分） 缩宫素静脉滴注 地西泮静脉推注 预防产后出血和感染,宫颈 Bishop 评分,3分,均失败; 46分成功率为50%; 79分为80%; 9分均成功,分娩过程中宫颈的变化,初产妇,经产妇,宫颈管消退,宫口扩张,产力异常 (5) 之不协调性宫缩乏力,特点 间歇期变短 宫缩间歇期宫压升高 非协调性宫缩 通常为原发性,病因: 胎盘早剥 滥用催产素 头盆不称 胎先露异常,产力异常 (6) 不协调性宫缩乏力的处理,杜冷丁和安定 头盆不称或胎儿窘迫 -剖宫产,产力异常 (7) 宫缩过强,协调性宫缩过强 节律性、对称性和极性正常 子宫收缩力过强 无头盆不称存在: 急产-总产程3 hs, 头盆不称或胎位异常或瘢痕子宫：病理性缩复环或子宫破裂 不协调性宫缩过强 强直性子宫收缩: 子宫破裂 子宫痉挛性狭窄环,产力异常 (8) 子宫收缩过强,病因: 精神过度紧张 头盆不称 滥用宫缩剂 产程延长 暴力操作,产力异常 (9) 子宫收缩过强,对母儿的危害 产伤：软产道裂伤, 子宫破裂 感染，产后出血 胎儿窘迫 新生儿窒息、坠地外伤、颅内出血,产力异常 (10) 子宫收缩过强的处理,不协调性： 镇静与休息，如果由使用催产素引起：立即停用催产素。 硫酸镁及其他解痉药物，如上处理无效、或存在头盆不称、胎儿窘迫 -剖宫产 协调性： 急产史者应提前住院待产，提前做好接生准备，产后仔细检查产道,3.,产力异常 (11) 第二产力（腹肌、盆底肌等）不足,原因： 麻醉 镇静过度 疲乏 神经系统异常如：截瘫、 偏瘫或精神异常。 处理： 少量应用镇静剂；等待麻醉、镇静药物代谢一段时间，使肌力自然恢复。 第二产程使用产钳,第二节 产道异常,骨产道（骨盆腔异常）异常 软产道（子宫下段，宫颈，阴道外阴）异常,骨产道异常,骨盆类型:,骨盆入口,骨盆出口,骨盆腔,耻骨弓,女 型,男 型,骨盆测量: X-线骨盆测量、 骨盆外测量 IS, 髂棘间径 2326cm IC,髂嵴间径 25-28cm EC, 骶耻外径 18-20cm IT, 坐骨结节间径 8.5-9.5cm 耻骨弓 90,骨产道异常（2）,骶耻外径 18-20 cm,坐骨结节间径 : 8.5-9.5 cm,骨产道异常（3）,骨盆内测量 DC 对角径 12.513cm （骶岬不可及12.5cm） DC（1.52cm）=真结合径 （骨盆入口前后径） 坐骨棘间径 10cm 坐骨切迹 5.5-6cm (3横指) 骨盆内聚情况 骶骨凹度、骶尾关节活动度、尾骨、耻骨弓角度,对角径: 12.5-13cm,骨产道异常（4） 骨盆异常分类：入口平面狭窄、中骨盆平面狭窄和出口平面狭窄,骨盆入口平面狭窄 I: 临界性狭窄 (大多数人可以自然经阴道分娩) EC = 18cm 入口前后径=10cm II: 相对性狭窄 (可以试产) EC = 1618cm 入口前后径=810cm III: 绝对狭窄 ( 不试产，直接剖宫产) EC 16cm 入口前后径 8cm,评估 浮游头: 跨耻征可疑 (I 度和 II度狭窄时) 跨耻征 阳性(III度狭窄时) 胎先露异常 : 臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾。 第一产程延长 ：胎头塑性, 先锋头(I 度和 II度狭窄时) 病理性缩复环, 子宫破裂(III度狭窄时) 脐带脱垂/先露,骨产道异常（5） 骨盆入口平面狭窄,跨耻征,跨耻征可疑时纠正实验,对骨盆入口狭窄漏诊的病历已少见 孕期及分娩过程中，持续的产程监护及催产素的合理应用也减少了因骨盆入口狭窄而导致的难产。 绝对骨盆入口狭窄产妇只能及时剖宫产终止妊娠，以防发生子宫破裂并减少围产儿病率。,骨产道异常（6） 骨盆入口平面狭窄的处理,中骨盆及骨盆出口平面的面积 中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现 骨盆测量: 骨盆壁内聚, 坐骨棘突出, 坐骨切迹小，耻骨弓角度小,骨产道异常（7） 中骨盆-出口平面狭窄,骨产道异常（8） 中骨盆出口平面狭窄,中骨盆出口平面狭窄 I: 临界性狭窄 坐骨棘间径 = 10cm IT=7.58cm II: 相对性狭窄 坐骨棘间径 = 8.59.5cm IT=6.07.0cm III: 绝对狭窄 坐骨棘间径 8cm IT 5.5cm,骨产道异常（9） 中骨盆出口平面狭窄的评估,活跃期和第二产程延长 持续性枕后位或枕横位 宫缩乏力常为继发性 胎头塑性或先锋头,骨产道异常（10） 中骨盆出口平面狭窄的评估,持续胎头压迫可能造成组织坏死 阴道直肠瘘或膀胱阴道瘘 甚至发生子宫破裂 以上并发症常因不恰当的中位产钳协助胎头旋转、或未及时处理的难产导致。 剖宫产：是处理以上并发症的主要手段。,轻度狭窄 胎方位异常: 徒手转胎头或低位产钳 继发性宫缩乏力: 缩宫素 明显狭窄: 剖宫产,骨产道异常（11） 中骨盆出口平面狭窄的处理,胎吸助娩,产钳助娩,骨产道异常（12） 其他的异常骨盆,均小骨盆 骨盆畸形: 外伤 佝偻病性骨盆 脊柱后凸和脊柱侧弯骨盆,均小骨盆 各经线均较正常2cm 或以上,佝偻病性骨盆,骨软化症骨盆,偏斜骨盆,骨产道异常（13） 骨盆异常诊断,病史: 难产史,外伤史 全身查体 腹部查体 (四步触诊、跨耻征实验) -头盆相与否称 骨盆测量（外测量、内测量） 胎方位 产程,软产道异常,先天畸形 阴道纵隔 阴道横隔 残角子宫 产道软组织瘢痕 下段瘢痕 宫颈瘢痕 阴道和外阴瘢痕 骨盆肿瘤 子宫肌瘤, 卵巢肿瘤和宫颈癌,子宫肌瘤,巨大卵巢肿瘤,2019/8/20,51,可编辑,第三节 胎位及胎儿发育异常,胎方位异常和胎先露异常 巨大儿 胎儿畸形,胎方位 & 胎先露异常 (5-10%),持续性枕后位和持续性枕横位 头位异常 顶先露和额先露 面先露 臀先露 肩先露 复合先露,复合先露,面先露,持续性枕后位,脑积水儿,异常胎先露,面先露,额先露,臀先露,肩先露,颅骨解剖与胎头经线,枕下前囟径 9.3cm,枕额径 11.3cm,枕頦径 13.3cm,头位难产,头位异常先露,枕下前囟径,枕额径,枕頦径,枕先露的8个方位 注 * 胎先露: 枕先露 * 胎头俯屈良好,持续性枕后位 & 持续性枕横位,定义: 胎头以枕后位或枕横位于骨盆入口平面衔接,在下降过程中,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致分娩发生困难者,称作持续性枕后位或持续性枕横位.,持续性枕后位 & 持续性枕横位,病因 骨产道异常 胎头俯屈不良 宫缩乏力 头盆不称 其他: 前置胎盘等.,持续性枕后位 & 持续性枕横位,诊断 临床表现 腹部查体 肛查和阴道检查 B 超,LOP,ROP,阴道检查(或肛查)所见,持续性枕后位 & 枕横位的影响,对分娩-活跃期和第二产程延长 胎头下降时间延长 对产妇-继发性宫缩乏力 增加手术产率, 侧切伤口延长 及其他软产道撕裂. 增加产后出血可能. 对胎儿-胎儿窘迫 新生儿窒息,持续性枕后位和枕横位的治疗,阴道试产: 无明显产道狭窄和头盆不称 1. 催产素加强宫缩 2. 自然经阴道分娩 (良好的俯屈后) 3. 徒手旋转胎头 4. 出口产钳 (俯屈不良时) 剖宫产: 巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时,胎吸助娩,产钳助娩,高直位和额先露,病因: 骨盆狭窄 早产 多产 处理: 期待 在分娩过程中, 多数自然俯屈为枕先露, 少数继续仰伸成为面先露. 如果胎儿不是很小, 若不继续俯屈, 很可能发生难产.,高直位,高直后位(枕骶位),高直前位(枕耻位),前不均倾,正常位置,后不均倾,前不均倾,矢状缝,矢状缝偏骨盆前部,矢状缝偏骨盆后部,前不均倾,原因 头盆不称 扁平骨盆 骨盆倾斜度加大 腹壁过分松弛 悬垂腹 治疗 前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产。,面先露: 占总分娩数的0.2%,病因 先天畸形, 如无脑儿、脑积水 头盆不称 早产, 多产 高龄孕妇 骨盆肿瘤 骨盆狭窄 多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等,面先露,頦前位,頦后位,面先露 分娩机转,頦后位时，如能转至頦前位有可能经阴道娩出。,頦前位 无头盆不称者 可试产，多可经阴道自然分娩 用低位产钳将胎头转至頦前位。 如产程停滞、胎儿窘迫，剖宫产终止分娩 产后新生儿并发症 产道损伤 气管及喉部水肿 新生儿呼吸窘迫 新生儿畸形或肿瘤，如新生儿甲状腺肿，致气管插管困难,面先露 治疗,Dangerous,如頦后位不能转至頦前位，而成为持续性頦后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分娩。,臀先露,占足月分娩的 3% 4% 臀位胎儿先天畸形的发生率高于头位胎儿 围产儿发病率较头位儿高38倍,臀先露,混合臀先露,单纯臀先露,足先露,单足先露,双足先露,臀先露的病因,羊水过多、多产和早产 子宫畸形如：双角子宫、子宫纵隔 胎盘位置异常 胎儿异常 (无脑儿, 脑积水, 脊柱裂等), 多胎妊娠或羊水过少 等。 其他: 骨盆狭窄, 前置胎盘, 骨盆肿瘤, 巨大胎儿。,臀先露的分类,单纯臀先露 足先露 混合臀先露,臀先露的诊断,临床表现 四步触诊: 宫底浮球征 阴道检查和肛诊 B超,臀先露 胎方位,胎手与胎足的鉴别,胎头是最硬也最难塑形的部分 在头位分娩时, 胎头的最大经线大与身体的其他部分. 在臀位分娩时,要充分允许后出的胎头经过.,臀先露 分娩机转,对母体 胎膜早破 产程延长、产时并发症增加 感染、损伤和手术产增加 对胎儿 脐带受压、先露、脱垂，致胎儿窘迫 产伤: 小脑幕撕裂, 颅内血肿, 脊髓裂伤, 上肢神经损伤, 骨折, 胸锁乳突肌断裂,臀先露 并发症,脐带脱垂,孕期 自然转至头位 胸膝卧位 外倒转,臀先露 治疗,臀先露 治疗,产时 自然分娩 -单纯臀先露 估计胎儿体重3500g 胎头俯屈良好 无明显先天畸形 经产妇,臀先露 治疗,产时 剖宫产 -合并先天畸形 足先露 胎儿窘迫 脐带脱垂 估计胎儿体重3500g且为初产妇 骨盆狭窄可疑,横位,阴道检查时所见,横位 病因,多产 早产 骨盆狭窄 骨盆肿瘤 胎盘位置异常,横位 治疗,孕期 自然转为头位 胸膝卧位 外倒转 产时 产程尚未开始或刚刚开始, 立即行子宫下段剖宫产; 滞产、忽略性横位 警惕病理性缩复环的出现，这是子宫破裂的先兆。 如有严重感染，可在剖宫产同时切除子宫。,巨大儿,异常分娩 小结,多因素相互作用,梗阻,胎儿异常 骨盆异常,宫缩乏力,难产,头盆不称,产前