课件：多囊卵巢综合征二.ppt

郝医生优生优育系列讲座之第二十四讲多囊卵巢综合征 大家好，我是郝医生。 这一讲，我来说说多囊综合征的治疗。 八，多囊卵巢综合征的治疗 对于多囊的治疗，我根据患者的不同年龄和不同治疗要求，分了三类。 一类是因为多囊卵巢难以受孕，需要孕前治疗的； 一类是青春期多囊的治疗； 一类是产后，没有生育要求的，主要是为了预防远期并发症的患者的治疗。 我们先来看看，孕前治疗。 孕前治疗： 多囊卵巢综合征引起的不孕占了多囊患者的70以上，对于很多患者来说，治疗不孕是他的最大目的。 围绕着这一目的，孕前治疗的原则是：减轻体重，降低高雄激素血症，治疗胰岛素抵抗，兼顾调节月经周期，期待自然排卵或进行促超排卵，达到受孕的目的。 要提高病人的受孕率，我们首先考虑的是要恢复患者的正常月经周期和排卵。我们知道，多囊的高雄激素血症、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、中心型肥胖等，构成了多囊病情加重的恶性循环的一个个环节，这些因素的综合作用，导致了排卵稀发和闭经，要治疗不孕，首先就要对它们进行治疗。 第一，围绕减轻体重的生活方式的调整。 肥胖是多囊患者所有异常的催化剂，所有的异常因为肥胖的存在，效应被逐渐放大。阻断肥胖、阻断胰岛素抵抗，从而打破内分泌代谢间的恶性循环，不但对阻断多囊卵巢的进程具有重要意义，更是预防型糖尿病、心血管疾病等远期并发症的关键。 多囊患者的治疗，不管处于年龄的什么时期，都要进行生活方式调整，戒烟戒酒，规律作息。如果还有腰臀比大于正常、体重指数大于24，首先要做的第一要务就是减轻体重。,各位千万不要小看了减肥，对于体重指数大于24的多囊患者，体重减轻大于5，会有20以上的患者恢复排卵，体重减轻大于10，会有50以上的恢复排卵，流产率由75%减到25%；体重减轻大于15，有报告显示最高达到90的患者恢复正常排卵，不管报告的数值是多少，全世界的研究大致就是这样，减轻体重可以增加排卵率、怀孕率，改善妊娠结局、改善自尊、改善内分泌指标，从一定的意义上讲，减轻体重强过了所有的治疗，因此，是第一治疗。 我曾经有一个病人，因为不能怀孕非常苦恼，一个医生朋友把她介绍到我这里，结婚三年了，月经很不规律，一年能来两三次，还不正常，没有多毛和雄激素体征，就是体重很高，170斤，外阴黑棘皮，第一次来检查，就把我的检查床的脚蹬给蹬坏了，印象深刻。这个病人没有大的毛病，老公也健康，因此，我给她制定了减肥的计划，配合一点胰岛素抵抗的药物，减肥九个月，计划是减到140斤。病人虽然了解了减肥的重要性，但不了解减肥后对于孕育的效果，最后，给她解释清楚了，很好，很坚持，大家知道减肥很痛苦的，但这个会员很好，最后减到好像是130来斤，月经早就恢复了，现在孩子早上幼儿园了。 减轻体重的方式很多，我会有专门的讲座来讨论这个问题。一般来说，是综合的控制，不反弹的控制，主要包括饮食、运动和医学干预。 节食的技巧很多、运动的技巧很多，医学干预的方式也很多，这个地方先不展开讲，大家去看专门的视频。 但是，我要说，两个比较有效的措施，一个是我们组织的多囊病友团，在我们比较专业的平台上，相同的疾病、相同的烦恼、相同的希望，大家在一块在摸索经验，一起在交流不足，相互支撑、相互鼓励，还会定时得到专业人员的指导，还会有不断的病友好孕的消息带给其他人的锲而不舍的动力。包括减肥上，原先都是200斤，现在人家130了，你还170，会给你很多动力、也会给你很多经验和支持，大家都在监督，坚持下来，不仅成为窈窕淑女，而且好孕也比较容易实现了。,我们还专门组织了病友团的驴友队，这个驴友队对减肥的贡献很大，尤其是那些减肥困难的，只要周六周日有时间，跟驴友队出发，爬山越野，一天2040公里的步行运动量，只要你不当逃兵，一个月减少4、5斤没有问题。我们这里也分了好多队，有初级的，有中级的，有高级的，根据你的情况不同，选择不同的队伍，我觉得效果很好，因此，想推广给大家。将来，我们的优生优育网也会在各地组建这样的病友团，不光是解决恼人的肥胖和疾病问题。请大家关注。 这是关于减轻体重。 第二，降低雄激素水平 多囊卵巢患者过高的雄激素往往不是单一的来源，所以应当采用综合性的抗雄激素治疗，纠正过高雄激素水平以使促排卵治疗获得成功。 我先介绍几种常用的药物： 醋酸环丙孕酮： 是孕酮的衍生物，也是经常使用的避孕药达英35的孕激素成分，这个环丙孕酮有较强的孕激素作用，既可以抑制卵巢和肾上腺雄激素的合成，又可以与睾酮竞争雄激素受体，又可以诱导肝酶加速睾丸酮的清除，因此有较好的降低雄激素水平的作用，但它没有雄激素活性，能直接抑制子宫内膜，同时对下丘脑有负反馈作用，减少促性腺激素的释放。 用法上主要有两种，一种是低剂量法，一种是高剂量法。低剂量法也就是使用达英35，因为达英35是由2mg的环丙孕酮与35微克的炔雌醇构成的，从子宫出血第5天起，每天1 片，连用21天，连续服用36个月；高剂量法就是达英35，每天固定时间餐后100mg口服。仅仅在开始的10天或每个周期开始的前10天使用，症状控制后逐渐减量，最少为25mg，每天固定时间餐后100mg口服。主要是用于严重多毛、严重痤疮等高雄激素血症。 副作用是能造成性欲减退、乳房肿大和男性胎儿女性化。对于孕妇、哺乳妇女、肝功能严重受损和血栓栓塞病人禁止使用。由于不能排除它对性腺轴的干扰，因此，青春期结束前慎用。,安体舒通，也就是螺内酯， 临床上主要是作为利尿药在使用。近年来发现它有抗雄激素作用，它与雄激素受体结合，抑制雄激素的生物合成，并加强睾酮的代谢清除率，因为降低雄激素水平，减少脱发，国外有药商把它制成抗脱发乳液。常见的不良反应是多尿，肝肾功能不全的病人禁止应用。 氟他胺， 这个药物除了抗雄激素作用外，没有任何激素的作用。它能在靶组织内与雄激素受体结合，阻断双氢睾酮与雄激素受体结合，抑制靶组织摄取睾酮，从而起到抗雄激素作用。副作用偶见性欲减退和暂时性肝功能异常。 非那雄胺： 非那雄胺是特异性型5-还原酶抑制剂，抑制外周睾酮转化为双氢睾酮，降低血液和前列腺、皮肤等组织中双氢睾酮水平。 复方口服避孕药： 复方口服避孕药是目前最常用来治疗多囊月经紊乱的药物，主要的作用是强制性规则月经；减少子宫内膜过度增生和癌变风险；减少LH的分泌，从而使雄激素分泌减少，卵巢也会缩小；同时能升高性激素结合球蛋白水平，降低游离睾酮水平；能有效改善多毛和痤疮等。一般要连续治疗312个月。 避孕药治疗36个月以后，就可以明显减轻多囊的临床症状，改善异常的激素水平，减小卵巢的体积，降低血脂的水平。对于耐克罗米芬促排卵的患者，在系统治疗后的3个月内，再次促排卵成功率会增高，3个月后，促排卵的敏感性会逐渐下降。 由于最常使用，避孕药品种又多，临床上很多不很了解的医生会用错药。我就多说一下。 避孕药已经发展到第三代，一般都是炔雌醇孕激素的复合制剂，雌激素使用量越来越少，孕激素的副作用越来越小，避孕药是通过雌激素抑制FSH，孕激素稳定子宫内膜，并抑制LH的基础分泌，降低雄激素，同时还促进肝脏合成性激素结合球蛋白，减少游离睾酮，雌孕激素联合抑制LH排卵峰，抑制排卵等，因此，避孕药既能降低雄激素，又能调,节月经周期，又能保护子宫内膜，是非常适合多囊卵巢的。 但是，大家要知道，在避孕药的孕激素当中，具有抗雄作用的仅仅是氯地孕酮、环丙孕酮和甲地孕酮，其中抗雄作用最好的就是达英35中使用的环丙孕酮。而其他的孕激素大多是含有雄激素活性的孕激素，会加重胰岛素抵抗。达英35也很影响代谢，但比其他的避孕药要好些。 因此，大家要注意，避孕药治疗多囊卵巢，不能用于肥胖的病人，会加重肥胖病人的胰岛素抵抗，加速糖尿病的发生。 另外，大家还要清楚避孕药的潜在风险，静脉血栓栓塞、心梗、脑卒中等。因此我觉得，我们使用避孕药的时候应该充分权衡利弊，个体化治疗。最常应用的还是达英35这个降雄避孕药，同时，常常同氟他胺等抗雄药物和二甲双胍等药物联用，以减少避孕药的不利的作用。一般应用36个月后停药，看排卵恢复情况，40的患者会产生有排卵的自发月经周期。 抗雄激素药物的使用大多数都是选用一种和其他的药物联用，根据治疗的经验，对于雄激素血症严重的多囊患者，也可以从月经的第一天加用地塞米松，每晚1次，使用时间的长短视个体情况而定，通常1520天。 第三，治疗胰岛素抵抗 随着对多囊卵巢病理生理学研究的不断深入，尤其是1988年美国内分泌专家提出胰岛素抵抗以后，进一步揭示了代偿性增高的高胰岛素血症。胰岛素抵抗是糖耐量降低和糖尿病的基础，并且和肥胖互为因果。 治疗胰岛素抵抗，有非常合适的药物，也就是降糖药二甲双胍，很常用。大量研究发现，二甲双胍除能改善胰岛素抵抗，改善血糖、血脂代谢外，还能降低LH和T，改善多毛症状，增强口服避孕药的治疗作用，甚至还能提高妊娠率和减少流产率，而且不发生孕妇代谢性酸中毒和低血糖。而且，有学者还发现，二甲双胍可以减少多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的发生率，减少妊娠期糖尿病的发生率。用法是每天口服3次，每次250500,mg，连用36 个月。除恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应外，比较重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肝肾功能。二甲双胍属妊娠B类药，药品说明上没有把孕妇列为适应人群，怀孕后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。一般在进餐时服用，可减少副作用。 比二甲双胍还要好的药物，最常用的是胰岛素增敏剂罗格列酮，这是一类药，还有很多列酮，最常用的是罗格列酮。直接调节糖代谢异常所造成的胰岛素抵抗，并增加对胰岛素的敏感性，间接降低雄激素水平。有很好的促排卵协同效应，常常和克罗米芬联用。 二甲双胍和罗格列酮也可以联用，尤其对二甲双胍不敏感的患者，联用后发现血胰岛素、血糖、胰岛素抵抗等明显下降，3、4个月后容易形成规律的月经周期。 第四，调节月经周期： 多囊卵巢不孕的病人在经过减轻体重、对高雄激素和胰岛素抵抗进行治疗以后，如果治疗得当，大部分都能恢复自然的月经周期，部分病人症状比较严重、患病时间较长，既可以在上述治疗之后，进行药物月经周期的调整，也可以在与上述的治疗同时开始。 最简单的方式还是口服避孕药，避孕药品种很多，包括第三代的妈富隆、敏定偶、美欣乐等，如果你把握不准选择哪种更好，你就选择达英35。 通常就是在撤退性出血的第五天开始服用，每天一片，连服21天，停药37天内撤退性出血，然后在撤退出血第5天重新开始用药，或停药7 天后重新用药。一般至少36个月，可重复使用。服药前要排除口服避孕药的禁忌证，注意用药期间要监测血糖、血脂的变化。 第五，促排卵治疗 在经过上面的治疗之后，有些病人能够正常排卵，也有些病人有时候能正常排卵，有时候又没有排卵，或者其他的情况都已经好转，这就需要进行促排卵治疗，病人就容易正常怀孕了。 一线的促排卵药物，我们也叫诱发排卵的药物，主要是枸橼酸氯米芬，也就是常说的克罗,米芬，具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性。低剂量能促进垂体前叶分泌促性腺激素，从而诱发排卵；高剂量则明显抑制垂体促性腺激素的释放，不仅能促排卵，也能促进精子数量增加。一般的用法是从自然月经或撤退性出血的第5天开始，50 mg/d，共5天，如果没有排卵，可以逐步增加用量，每周期每天增加50 mg，最高增加到150 mg/d。 我的一个病人，她本身是多囊病人，非常胖、不过雄激素不高、不进行撤退性出血就没有月经，从16岁得病，来的时候28、9岁了，在别的地方虽然治疗了很多次，但都没有规范治疗，本来对怀孕已经基本上放弃了，经过病友介绍过来，又重新燃起了希望，因此，非常配合。从一开始就是全面的强化治疗，首先是综合的高强度的减轻体重，其次是二甲双胍和罗格列酮一起上，这样一个月后减肥十二三斤，40多天后来了少量的月经，病人一看有门，来信心了，第二个月又减肥15、6斤，恰恰过了30天，月经来了，也比较正常，但随后的B超和基础体温监测都没有发现排卵，第三个月月经正常来，体重也稳定了，停掉二甲双胍仅用罗格列酮，开始使用克罗米芬，50mg连续五天，但停药后，卵泡发育很慢，如果用药后卵泡期长或黄体期短往往说明剂量较低，B超监测最后果然没有排卵，剂量小了，下个月，提高到了100mg，仍然没有排卵，再下个月，提高到了150mg，明显的优势卵泡出来了，而且长势良好，由于克罗米芬具有弱的抗雌激素作用，会影响宫颈粘液变稠，影响精子的生存与穿透，于是在卵泡长到17mm的时候，加上了乙烯雌酚0.25mg，也就是半片，用了三天，排卵，之后到了该来月经的时候月经没来，患者一直推迟到月经推后一个星期，才敢查早早孕，真的怀孕了。 需要提醒，在克罗米芬的使用过程中，要注意基础体温和B超的监测，监测排卵和早孕。对于闭经后撤药性出血阴性的病人，不能用克米来治疗。克罗米芬一般很少导致卵巢过度刺激征，但个别敏感病人会出血卵巢增大和卵巢囊肿，使用克罗米芬怀孕后，统计显示没有增加出生缺陷发病率，但有学者的研究表明，过度增加剂量、延长使用时间会降低子宫内膜对胚胎的接受性或增加自然流产率。 克罗米芬的使用在临床上，常常有这么几种组合：,1.克罗米酚二甲双胍或罗格列酮，对于肥胖或者胰岛素抵抗的病人，增加排卵效果； 2.克罗米酚hCG：适用于单用克罗米酚后卵泡发育良好，但不能自发排卵的病人。一般是在卵泡成熟时使用hCG5000IU，肌肉注射1次。如果单用克罗米酚无效或效果不好，也可以加用hCG。 3.克罗米酚雌激素：适用于用克罗米酚后宫颈粘液少或者粘稠的患者，前面说了用乙烯雌酚，也可以使用戊酸雌二醇，一天14mg，排卵期用24天。 4.克罗米酚皮质激素：这个联合主要是针对高雄激素患者，可以在月经周期第514天，每天用地塞米松0.5mg；或从月经周期第5天开始每天强的松5mg，连续5天，然后再用克罗米酚。也可以合并用药，在月经周期第2天开始用地塞米松0.5mg /天，周期第5天开始用克罗米酚。 5.克罗米酚溴隐亭：适用于高泌乳素血症引起的无排卵病例，经溴隐亭治疗后如果还是不能排卵，就加用克米。 6.克罗米酚人绝经期促性腺激素HMG（或FSH）hCG：在超促排卵中联合应用，可以降低昂贵的HMG（或FSH）用量，并且可以增加克米的疗效。联用的时候克罗米酚小剂量，50mg/天，共5天，然后每天肌内注射HMG（或FSH）75IU，待卵泡成熟后再用hCG诱发排卵。 7.如果克罗米芬效果不好，他莫昔芬，也叫三苯氧胺，也可以替代克罗米芬使用，在月经第59天服用每天10mg，5天一疗程，如果没有排卵，可增加到每天20mg，共5天，在克罗米芬失败时，可与克罗米芬交替使用，可使排卵率提高。卵巢过度刺激症也很少见。文献报道，排卵率60%80%，妊娠率10%56%。 我再讲一下： 二线的促排卵药物：我们也叫超促排卵药物，就是控制下的超促排卵；主要有人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度人FSH（HP-FSH）和基因重组的FSH（r-FSH）。 值得注意的是，多囊患者本身LH的水平都比较高，用促性腺激素超促排卵容易引起卵巢,2019/8/20,9,可编辑,过度刺激综合征，因此，对于单纯排卵障碍的多囊患者，建议使用小剂量的基因重组的FSH，递增法诱导排卵，既比较安全也比较有效。当然，近年来，报道的超声引导下未成熟卵泡穿刺术，似乎疗效不错，又仅仅是微创治疗，我认为会有不错的发展前景。 二线超促排卵药物都比较昂贵，主要是用于使用克米后没有排卵的不孕患者，作为二梯队，不能一开始就用，不是因为昂贵，是由于这些药物很容易引起多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征，因此，它的使用要求非常严格，必须具备盆腔超声设备以及雌激素监测的技术条件，并且需要具有治疗卵巢过度刺激综合征和掌握减胎技术的医院；对于FSH水平升高的患者，提示卵巢性无排卵，不能应用。现在这些药物有些滥用，甚至小的诊所都在使用，动不动就注射HMG了，让人非常担心。 大家知道多囊病人有很多小的卵泡，如果你应用这些药物进行超促排卵，很可能有过多卵泡同时生长，这样就很容易发生卵巢过度刺激综合征，这个病非常凶险，非专科医生普遍对这个病认识不足，它可以引起胸腹水、严重的肝肾损害、血栓和死亡，因此在使用这些药物过程中，要求要有耐心、需要反复超声和雌激素监测，仔细的调整剂量控制卵泡在23个之内。 预防卵巢过度刺激，首先是不要把超促排卵门诊化，防止滥用；其次，要采用个体化的低剂量缓增超促排卵方案，必须严密监测，如果有4个及4个以上卵泡直径16mm，应取消这个周期，再就是减少外源性hCG用量，对于难以排卵的患者采用未成熟卵母细胞体外成熟培养的技术，进行体外受精胚胎移植。 在促排卵的治疗中，对于药物的方法效果不好，可以采用手术治疗。给大家推荐的一个手术的方法是经阴道超声引导下的卵巢间质水凝术。 卵巢间质水凝术，是一项刚刚报导不久的新技术，说起来非常简单，就是在阴超引导下，应用取卵针向卵巢间质内注入75无菌生理盐水，治疗克米抵抗的多囊卵巢患者，有文献报道，术后有73.1%的排卵率和26.9%的妊娠率，而且没有任何的副反应，这是一项在门诊就可以完成的治疗，不住院，痛苦小，费用低，能迅速恢复排卵，有可能成为治疗对克,罗米芬抵抗的首选方法。 但是，实际上在促进排卵治疗手术中，被广泛报道的是腹腔镜下卵巢楔形切除或打孔手术。尤其是同时伴有盆腔粘连、输卵管伞端粘连的患者，选择腹腔镜是比较适合的。 但是，由于腹腔镜下卵巢楔形切除对卵巢功能损伤太大，目前实际上已经被陶汰，这项技术已经不再被采用，现在主要被采用的是卵巢打孔技术。 卵巢打孔技术同卵巢楔形切除的原理是一样的，都是破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体性腺轴，鹿特丹会议也提出了参考标准，可以采用各种各样的激光或电针进行，如果采用电针的话，可以采用30W左右，每侧建议打孔4、5个，根据患者卵巢大小个体化处理，每个孔接触5秒钟。需要注意就是打孔不要过多，也不要过深，避开卵巢门，并仅仅限于一次性治疗。 腹腔镜卵巢打孔后的治疗效果，与病例的选择是有很大关系的，肥胖的人效果就不理想，但是由于多囊卵巢的难治患者又大多数都肥胖，因此，腹腔镜手术的应用受到限制。 由于手术本身就是对卵巢功能的损伤，因此有文献报导，卵巢打孔之后容易导致卵巢早衰，并且再次腹腔镜检查，发现有20的患者盆腔粘连。 同时，有文献报导了腹腔镜下打孔手术与二甲双胍药物治疗的效果比较，两种方法不管是排卵率、妊娠率、流产率、多毛的效果都是差不太多的，药物的方法同手术的方法可以相提并论，所以应用手术有没有必要，更要慎重，因此必须严格手术指征。 第六，体外受精-胚胎移植，也就是试管婴儿技术 适合于各种方法促排卵失败的患者，多囊患者小卵泡多，辅助生殖的时候可以获得更多的卵子，但成功率较低。可以在促排卵后把所有胚胎全部冷冻保存的方法，也可以采用未成熟卵母细胞体外成熟的方法来进行。 以上是对于有生育要求的女性，孕前的多囊卵巢治疗。 我们再来看： 青春期多囊卵巢综合征的治疗,任何的疾病发展都是循序渐进的，多囊卵巢开始于月经初潮前后，如果能早期诊断早期治疗，对于遏制胰岛素抵抗和高雄激素血症这两个互为恶性循环的环节，那是四两拨千斤的举措。前面我们说过关于青春期多囊诊断的五选四，一旦明确诊断，就要尽快治疗。 青春期有青春期的特点，是学生、处于生长发育期、心理比较敏感而且反叛、特别在意外貌的变化等等，这是不同于孕前和生育以后的多囊患者的，因此，它的治疗原则是：重视高危筛查，早期诊断、早期治疗。减轻体重，降低高雄激素血症，改善雄激素表现，治疗胰岛素抵抗，打断多囊恶性循环的环路，调节月经周期，促进排卵功能的恢复。 在治疗上，首先是建立规律的生活作息、合理的饮食结构及热能摄入、积极控制体重、参加体育锻炼、避免长期精神紧张等。其中的重中之重还是减轻体重，但，减轻体重恰恰是青春期的难点。 这需要医生要有充分的耐心和细致的工作，需要全面调查患者的饮食喜好、饮食量和饮食习惯，与家长一起，重视患者体重的控制，为患者制定切实可行的、既不妨碍发育又要减轻体重的个体化方案，包括怎样处理患者在学校的进食，怎样进行家庭内控制，怎样在忙乱的学习中进行体育锻炼等，最好利用寒假暑假在家长监督支持下，帮助青春期患者减轻体重，青春期多囊对体重的减轻更加敏感，同样的减肥效果，青春期的好转机率更高，获得正常有排卵的规律周期的机率也更高。个别人会使用各种各样的减肥药物，由于食欲抑制剂等减肥药物的副作用巨大，我不建议使用。 对于青春期患者影响巨大的，莫过于肥胖、多毛和痤疮，多毛和痤疮都是高雄激素血症的表现，综合诸多的研究报告，青春期多囊的药物治疗，包括对肥胖、多毛与痤疮的控制，还是联合用药的效果会更好，一般选择避孕药低剂量氟他胺二甲双胍，或者是，低剂量氟他胺二甲双胍，效果要比单用避孕药作用显著得多。至于避孕药，太胖的患者不能使用，因为对代谢的影响是不利的。如果使用就要向家长和患者交代清楚，避孕药可以调节月经周期，至于使用哪一种，需要有接诊医生斟酌后定夺，一般使用达英35的机率较大，但是大家要清楚避孕药的潜在风险。,如果患者没有选择避孕药，或者没有高雄激素血症的患者，也可以在月经周期后半期使用孕激素，然后通过孕激素停药后出血来造成有控制的人工月经周期，对于月经周期的调整、子宫内膜的保护，黄体生成素的降低也就是雄激素的间接降低都是很有好处的。 青春期的病情比较轻，治疗相对比较容易，药物控制也可以在医生指导下间断应用，但，因为患者见好就收，不坚持，或者对疾病的危害认识不够，家长不够重视等，青春期的治疗也往往容易病情反复，由于多囊的特点之一就是进行性加重，如果青春期没有把病情有效控制，到了生育期就更难治疗；而反过来，如果青春期在医生的指导下多控制几年，疾病有可能会完全逆转，一生都不会发作，有可能不孕、糖尿病、冠心病一生都不会有，这些应该到来的疾病都因为青春期做得好而烟消云散。 我们前面说过，这个病像乙肝携带者，乙肝携带者更简单，如果调理好自己的生活，规律作息、锻炼身体，有可能一生都不会得上真正的乙肝，更不会肝硬化和肝癌。而我们今天讲的这个多囊卵巢，与乙肝是很相像的，青春期很关键，如果青春期不作为，错过了早治疗的最好时间，真是太可惜。 无生育要求多囊卵巢综合征的治疗 在女性生育之后，或者放弃生育要求的患者，由于多囊这个疾病会终生存在，你治疗的最好结果也就是不让它发作，没有症状，检查不出异常。这是最好的。但大多数患者不是这样，往往最后罹患糖尿病、冠心病，有些人甚至换上子宫内膜癌，严重影响寿命和生活质量。 没有生育要求的治疗原则，主要是这么几条：就是减轻体重，降低高雄激素血症，治疗胰岛素抵抗，调节月经周期，防止子宫内膜病变，预防代谢综合征。 对于大多数艰难怀孕生育后的女性，生育后，就一心扑到小宝宝的身上，忘记了自己携带的疾病的治疗。 糖尿病、高血压、冠心病这些疾病就找上门来了。这三大疾病，都是严重影响生活质量的疾病，得上一个，就会不得消停。,我们前面说过，高雄激素血症和胰岛素抵抗是多囊问题的核心，由于这两个互为恶化的方面，导致了临床上的肥胖、多毛、月经紊乱等，如果没有生育要求，我们仅仅需要控制症状，让月经规律起来，当然，这种月经的规律控制，不单是为了减少出血不发生功血，而是保护子宫内膜不向子宫内膜癌方向发展，肥胖的控制，不单是为了让身材好看，更重要的是防止糖尿病和代谢综合征。 那么治疗的方法，还是因人而异的，我们提倡个性化的治疗方案。如果这个病人没有雄激素过高的症状，只有月经周期的不稳定，我们可以采用孕激素月经周期的后半期定期撤退出血的方法就够了；安宫黄体酮10mg，1次/d，共5天，这就是孕激素撤药性出血，防止子宫内膜过度增生。可以间隔28天、30天用一次，也可以40天、甚至60天用一次。 如果有雄激素水平增高，我们可以采用达英35这种抗雄激素避孕药来治疗；如果有胰岛素抵抗，可以采用二甲双胍，或者罗格列酮之类的胰岛素增敏剂来进行治疗；在整个治疗过程当中，贯穿始终的应该是生活方式的调整，也就是控制体重、加强锻炼、控制饮食，避免脂肪堆积，改善饮食结构，多吃蔬菜水果，限制高糖高脂饮食，规律起居放松心情，减轻压力，保持良好心态等。 九，常见的误区； 多囊卵巢是妇科内分泌的重点难点，不光是患者容易产生误区，就是医生也容易有很多误区。 比如多囊卵巢的总雌激素由于雌二醇维持在卵泡早期水平，雌酮增加，导致了总雌激素中等程度的增加，因此，不主张补充雌激素来对抗雄激素。 对于很多文献中提到的高发病年龄是2231岁，我对此持有异议，因为我认为这恐怕与患者自身不够重视和原先的诊断标准不一，尤其是青春期多囊的诊断标准模糊导致的，这个病是青春期前后发病，如果到了青年期才发现，肯定是在22岁之前没有很好的检查诊断所导致的。 我是做临床的，整天要与病人打交道，从一些新来的病人那里我得到的反馈是，整个妇科,临床医生普遍对多囊患者减轻体重的重视不够，其实减轻体重是第一要务，这从全世界的文献上都能得到一致的结论，二甲双胍作为一个优秀降糖药品，在全世界的使用排名中名列前茅，然而即使是这样一个药理药效可靠的药物，在糖尿病预防上，大量的统计资料表明，正确的运动和节食在降低进行性型糖尿病风险上，比二甲双胍有效两倍。那减轻体重对于恢复排卵的效果就更不在话下了。 顺便说一下，如果患者是严重的肥胖、多毛或者痤疮的病人，市面上有很多美容的机构在治疗，或者患者自己购买涂抹的外用药治疗，这都是完全治标不治本的，它的病根可能在高雄激素血症上，这样的病对于医院都是难题，对于美容机构是那当然是不会治本了，即使这一会治好了，很快又复发了，因此，看病不要去错了地方，去找妇科内分泌医生。 还有，很多医生治疗多囊，没有进行恰当的生活方式的调整，上来就促排卵，这样不会获得良好的效果，搞不好还对卵巢产生过度刺激。 说到卵巢的过度刺激，还要再次强调，超促排卵一定要在有条件的机构，仔细、认真、小心的可控条件下进行，否则，容易招致凶险的卵巢过度刺激综合征。 对于腹腔镜和辅助生殖，不管是鹿特丹会议还是国内的重庆、三亚会议，都不把它们作为非常重要的选项，仅仅是一个不得已而为之的备选方式，腹腔镜仅仅是靠通过破坏卵巢获得排卵