课件：小儿腹泻(xiugai).ppt

小儿腹泻 （infantile dirrhea）,郑大三附院儿科教研室 吉 玲,概 述 病 因 发 病 机 制 临 床 表 现 诊断和鉴别诊断 治 疗,又称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。 6月-2岁发病率高, 1岁者约占50%。 主要症状为腹泻、呕吐以及水、电解质紊乱。 是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因。,概 述,4,03岁儿童急性腹泻发病情况,分 类,按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。 按病程分： 急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分： 轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。,易感因素,1婴幼儿消化系统特点: A.消化系统发育尚未成熟； B.胃肠道负担重，且婴儿食物以液体为主，进入量较多； 婴幼儿水分代谢旺盛，1岁以内每日摄入及排出的水分占体内总液量的1/2(成人为1/7)，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,2 机体防御功能差： 胃酸偏低，胃排空快； 血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型 IgA较低； 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。,易感因素,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,3 肠道菌群失调 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。,易感因素,4 人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用.家畜乳中虽有某些上述成分,但在加热过程中被破坏. 人工喂养的食物和食具极易受污染。,易感因素,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,易肠道菌群失调,1.感染性：多见，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染； 肠道内感染 肠道外感染 2.非感染性：包括饮食性、过敏性、先天酶缺陷及气候等因素引起的腹泻。,病 因Etiology,肠道内感染：病原经粪口途径,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的 病原分布,感染因素-肠道内,病毒感染（80%婴幼儿腹泻） 轮状病毒（rotavirus）. 肠道病毒（包括Coxaki V.,ECHO V.及Adenovirus ）. 诺沃克病毒（Norwalk virus）. 冠状病毒(Corona virus). 星状(Astrovirus)和杯状病毒(Calicivirus).,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,美国每年轮状病毒感染状况,轮状病毒,轮状病毒,22,Norwalk virus,感染因素- 肠道内,细菌感染: 致腹泻大肠杆菌：可分为5大组： 致病性大肠杆菌(enteropothogenic E. coli，EPEC)：侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。,24,Escherichia coli,产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E. coli，ETEC)：粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖产生不耐热肠毒素(LT)和耐热肠毒素(ST)引起腹泻。 侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E. coli，EIEC)：直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者O抗原有交叉反应。,感染因素-肠道内,出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E. coli，EHEC)：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎。 粘附-集聚性大肠杆菌(enteroadherent aggregative E. coli， EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不引起组织损伤。,感染因素-肠道内,感染因素-肠道内,空肠弯曲菌(campylobacter jejuni)： 与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，9599弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种(简称空肠弯曲菌)所引起。 致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。,28,Scanning electron microscopy image of Campylobacter jejuni,感染因素-肠道内,耶尔森菌(Yersinia)：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。 其他： 鼠伤寒沙门氏菌(Salmonella typhimurium) 变形杆菌(Proteus) 绿脓杆菌(Pseudomons aeruginosa) 克雷伯氏菌(klebsiella) 金黄色葡萄球菌(Staphlococcus aureus) 难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile),等。,感染因素-真菌,寄生虫,真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌(Candida albicans)多见。 寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia) 阿米巴原虫(Entamoeba histolytica) 隐孢子虫(Cryptospodium) 结肠小袋虫(Balantidium Coli),等。,31,真菌,32,Cyst Giardia lamblia,感染因素-肠道外,肠道外感染: 有时亦可产生腹泻症状.如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染源释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹(膀胱感染)作用而并发腹泻。,有时病原体(主要是病毒)可同时感染肠道。,滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱. 抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ） 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平; 肠道外感染长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱, 常见金葡菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎。,感染因素-菌群紊乱,35,非感染因素,饮食因素(Feeding factors) 喂养不当 过敏性腹泻 原发或继发双糖酶缺乏或活性降低 气候因素,发病机制,渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗 透活性的物质 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常,病毒性肠炎,病毒侵入小肠绒毛上皮细胞并复制,粘膜受累，绒毛破坏,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖吸收减少,糖脂肪吸收减少,葡萄糖钠与载体结合 耦联转运吸收障碍,渗透压增加,水样腹泻,乳酸增多,38,细菌性肠炎,腺苷酸 环化酶,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,水、钠、氯 向肠腔转移,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,肠毒素作用,ATP,激活,激活,侵袭性肠炎 各种侵袭性细菌:,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血,渗出性腹泻,40,感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等） 病原体 毒素,发热 肠道内感染 消化功能紊乱 腹泻,肠道外感染,非感染性腹泻,食物质、量不当,消化功能障碍,食物积滞在上消化道，胃酸度下降,肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染,食物分解发酵、腐败,有机酸,胺类,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,肠蠕动增强,腹泻、脱水、电介质紊乱、酸中毒,临床表现,临床分期: 病程: 2周以内急性腹泻 （acute diarrhea ） 2周2月迁延性腹泻（persistentdiarrhea） 2个月以上慢性腹泻 （chronic diarrhea ）,43,轻 重 病因 饮食/因素肠道外感染 肠道内感染多见 起病 急/缓 急 胃肠道症状 为主 较重 大便次数 多10次/天 多10次/天 脱水 无 明显 电解质紊乱 无 明显 全身中毒症状 无 明显,急性腹泻,急性腹泻,重型腹泻的表现: 1）胃肠道症状: 食欲低下 呕吐 腹泻频繁 大便性质改变:稀糊状含有少量黏液,少数患儿也可有少量血便。 其它症状：腹胀、腹痛、肠鸣音活跃。,重型腹泻的表现: 2）水电解质平衡紊乱: 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症,急性腹泻,46,水、电解质及酸碱平衡紊乱,脱 水 Dehydration,吐 泻,胃肠道液丢失,摄入量不足,体液总量(细胞外液为主)减少,(低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水),轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,脱水程度: 轻、中、重度,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,2019/8/20,53,可编辑,脱水性质,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： 等渗性脱水Isotonic Dehydration ：血Na在130150 mmol/L之间，主要是细胞外液丢失； 低渗性脱水 Hypotonic Dehydration ：失Na失水，血Na 150mmol/L，主要是细胞内液丢失，失水量相同时，脱水较其他两型轻。临床特点为口渴，神经系统症状明显，循环障碍不明显。,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,吐泻 摄入不足,肠道液体(碱性)丢失,热卡不足,脱水,血容量 肾血流量,组织缺氧,脂肪分解,酸性产物排泄,酮体生成,乳酸堆积,HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,代谢性酸中毒分度：,正常 PH: 7.35-7.45,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒临床特点：,58,低钾血症 Hypokalcemia,吐泻 摄入不足 肾继续排钾,含钾胃肠液丢失,缺钾(钾总量减少),纠酸后,血清K+3.5mmol/L,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,61,低钙、低镁血症 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl),大便丢失钙镁 摄入少 吸收不良,体内钙镁减少,脱水、酸中毒纠正后,低钙和低镁血症,临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,63,重型腹泻的表现: 3）全身中毒症状: 发热 精神萎靡或烦躁不安 严重者: 面色苍白或青灰 四肢凉 呼吸急促 心律加快 血压下降,急性腹泻,几种常见类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎 1）秋冬季常见 2）多发生在6-24个月婴幼儿 3）起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。 4）大便次数多，量多，黄色水样或蛋花样 5）有自限性，自然病程约3-8天。,产毒性细菌引起的肠炎 1）多发生在夏季 2）起病急，腹泻频繁，量多，水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞 3）常有水电解质和酸碱平衡紊乱。 4）自限性疾病，自然病程3-7天。,几种常见类型肠炎的临床特点,侵袭性细菌性肠炎 1）全年均可发病，夏季多见 2）起病急，高热，惊厥 3）腹泻频繁，大便黏液状，带脓血，有腥臭，里急后重 4）中毒症状重，镜检大量白细胞及红细胞 5）粪便培养可见致病菌,几种常见类型肠炎的临床特点,出血性肠炎 1）大便次数多，先为黄色水样，后为血水便，有特殊臭味 2）镜检有大量红细胞，常无白细胞 3）伴腹痛,几种常见类型肠炎的临床特点,抗生素诱发的肠炎 1 金黄色葡萄球菌肠炎： 发热，呕吐，腹泻，中毒症状，脱水和电解质紊乱。典型大便为暗绿色，量多，镜检有大量脓细胞和球菌。 2真菌性肠炎： 为白色念珠菌所致。病程迁延，常伴鹅口疮，大便可见豆腐渣样细块，镜检有真菌孢子和菌丝。,几种常见类型肠炎的临床特点,3 伪膜性小肠结肠炎： 由难辨梭状芽孢杆菌引起 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病 细菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素） 主要症状为腹泻，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出；可引起大便带血；可有脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒，甚至休克,几种常见类型肠炎的临床特点,不同病原腹泻病临床特点,71,迁延性、慢性腹泻,病因复杂: 感染、营养物质过剩、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不愈最为常见。 人工喂养、营养不良小儿患病率高。,72,迁延及慢性腹泻的原因,1.重症营养不良: A. 胃粘膜萎缩,胃液酸度降低; B. 腹泻时小肠细菌增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖; C. 存在细胞及体液免疫缺陷。 2.营养不良:十二指肠空肠粘膜变薄； 常有肠动力的改变。 3.长期滥用抗生素引起菌群失调.,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍,75,诊断,判断:感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,76,1.诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、 临床表现和大便性状. 2.病情分类：轻型与重型. 3.病程分类：急性、慢性及迁延性.,诊 断,77,粪便、肠道菌群分析、酸度、还原糖试验和培养； (2) 十二指肠液检查：pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶. 血清胰蛋白酶原；酯酶、胆盐浓度；细菌培养和寄生虫卵的检测； 小肠粘膜活检. (4) 必要时做蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试验、X线、纤维结肠镜等检查。,病因诊断:,诊 断,78,1. 大便无或偶见少量白细胞者: 为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别： 1). 生理性腹泻(physiological diarrhea) 2). 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病,鉴别诊断,79,生理性腹泻（physiology diarrhea）: (1).多见于6个月以内婴儿; (2).外观虚胖，常有湿疹; (3).生后不久即出现腹泻，食欲好，不影响生长发育; (4). 近年来发现:可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后大便即逐渐转为正常。,80,导致小肠消化吸收功能障碍的疾病: 如: 乳糖酶缺乏 葡萄糖-半乳糖吸收不良 ， 失氯性腹泻 原发性胆酸吸收不良 过敏性腹泻.等. 可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。,鉴别诊断,2 大便有较多的白细胞者: 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。 1.细菌性痢疾(bacillary dysentery) 2.坏死性肠炎(necrotic enteritis),82,细菌性痢疾 常有流行病学接触史 起病急，全身症状重 便次多，量少，排脓血便伴里急后重 大便镜检有较多脓细胞、RBC和吞噬细胞 大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊,83,坏死性肠炎 中毒症状较严重 腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热 大便呈暗红色，赤豆汤样血便，有腥臭味 常伴休克。 腹部X线片：小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。,84,阿米巴痢疾 无明显中毒症状 大便RBC多，WBC少 大便可查到阿米巴滋养体,85,治 疗,治疗原则: 调整饮食 预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡 合理用药 加强护理 预防并发症,不同时期的腹泻病治疗重点: 急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染; 迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。 治疗不当往往会得到事倍功半、或适得其反的结果。,87,急性腹泻的治疗,1饮食疗法： 腹泻时进食和吸收减少; 肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等因素营养需要量增加; 如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。 应强调继续饮食. 但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。,88,母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食； 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。 有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。 病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。,急性腹泻的治疗,89,2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 （液体疗法） 合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键。 （1）口服补液（ORS）； （2）静脉补液。,急性腹泻的治疗,90,3药物治疗 (1)控制感染： 1)水样便腹泻患者多为病毒(约占70)及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗。,急性腹泻的治疗,91,2). 粘液、脓血便患者(约占30): 针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。 大肠杆菌、空肠弯曲菌感染常选用庆大、氨苄、头孢霉素; 诺氟沙星、呋喃唑酮、SMZco等。 金葡肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素。 婴幼儿选用氨基糖甙类时应慎重。,急性腹泻的治疗,92,(2)微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。 常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌制剂。 肠道正常菌群严重紊乱患儿甚至需要2种以上制剂同服。,急性腹泻的治疗,93,(3) 肠粘膜保护剂 能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉（思密达）。 (4) 避免用止泻剂 如洛哌丁胺(易蒙停)，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。,急性腹泻的治疗,94,迁延性和慢性腹泻治疗,因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。 1积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。 2预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,95,3营养治疗 此类患儿多有营养障碍，继续喂养(进食)对促进疾病恢复，如肠粘膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等，是必要的治疗措施，禁食对机体有害。,迁延性和慢性腹泻治疗,96,(1)继续母乳喂养 (2)人工喂养儿应调整饮食 6个月的婴儿, 用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。,96,迁延性和慢性腹泻治疗,97,(3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻): 由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏，食用富含双糖的饮食可使腹泻加重，治疗宜采用