课件：医路行年临床执业助理妇产科第四讲.pptx

2019,-,1,二、受精卵的发育、输送与着床,受精后3天：16个细胞的桑葚胚（早期囊胚）,受精后4天：早期囊胚进入宫腔,受精后6-7天：着床,受精后56天：透明带消失，发育为晚期囊胚,上讲内容回顾：,2019,-,2,着床的过程和条件（掌握）： 受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个阶段。 着床必须具备的条件： 透明带消失； 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞； 囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合； 孕妇体内有足量的孕酮； 子宫出现允许受精卵着床的窗口期。,2019,-,3,2.胎盘功能 （1）气体交换 （2）营养物质供应 （3）排出胎儿代谢产物 （4）防御功能,（5）合成功能,1）人绒毛膜促性腺激素（hCG） 2）人胎盘生乳素 3）雌激素 4）孕激素 5）催产素酶、碱性磷酸酶,甾体激素 （胆固醇为原料）,2019,-,4,中晚期妊娠的诊断 【病史与症状】 有早期妊娠经过，感到腹部逐渐增大、自觉胎动。 【检查与体征】 1.子宫增大 2.胎动 3.胎体 4.胎心音,2019,-,5,1.子宫增大 根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。,2019,-,6,2019,-,7,孕期监护与孕期保健,2019,-,8,孕妇监护与管理,骨盆测量,胎儿监护,胎儿电子监护,贯彻预防为主，及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。,产科合理用药,骨盆测量,2019,-,9,围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。 围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周 。,2019,-,10,【产前检查的时间】 首次产检的时候应在6-8周。 妊娠20周期进行产前系列检查； 妊娠2036周期间：每4周检查一次； 自妊娠37周起：每周检查一次； （即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做产前检查911次） 高危孕妇酌情增加产前检查次数。,2019,-,11,首次产前检查,查,2019,-,12,【推算预产期】 EDC（月）=LMP（月）3（或+9） EDC（日）=LMP（日）7 实际预产期与推算预产期可相差12周。,2019,-,13,末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年 A.3月21日 B.3月22日 C.3月20日 D.3月23日 E.3月24日 【答案】A,2019,-,14,【腹部检查】 视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等； 触：宫高、腹围、胎动、胎位四步触诊法； 听：胎心；,2019,-,15,四步触诊法,2019,-,16,胎心与胎位,易考部分 听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。头在上就在脐上听，头在下就在脐下听下；左就左边听，右就右边听。 枕先露时，胎心在脐右（左）下方； 臀先露时，胎心在脐右（左）上方； 肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。,2019,-,17,【骨盆测量】 骨 盆,骨盆入口平面 中骨盆平面骨 盆出口平面,2019,-,18,2019,-,19,骶耻外径 对角径,坐骨棘间径（中骨盆横径） 坐骨切迹宽度,坐骨结节间径（出口横径） 出口后矢状径 耻骨弓角度,2019,-,20,【骨盆测量】,骨盆外测量： 髂棘间径 髂脊间径 骶耻外径 坐骨结节间径（出口横径） 出口后矢状径 耻骨弓角度 骨盆内测量： 对角径 坐骨棘间径（中骨盆横径） 坐骨切迹宽度,2019,-,21,2019,-,22,2019,-,23,初产妇，26岁，妊娠39周，估计胎儿体重3600g,坐骨结节间径7cm，出口后矢状径6.5cm，正确的处理措施应为 A.产钳术 B.剖宫产术 C.等待自然分娩 D.静脉滴注缩宫素 E.会阴切开分娩 【答案】B,2019,-,24,初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为 A.对角径 B.出口横径 C.坐骨棘间径 D.出口后矢状径 E.骶耻外径 【答案】E,2019,-,25,30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是 A.骶耻外径17cm B.髂棘间径24cm C.髂嵴间径27cm D.坐骨棘间径10cm E.坐骨结节间径8.5cm 【答案】A,2019,-,26,孕妇管理 重点是加强对高危孕妇的筛查、监护和管理，提高“三率”、降低“三率”。 高危妊娠管理的“三率”高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠住院分娩率； 降低“三率”孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率。,2019,-,27,孕妇管理我国已经广泛应用了孕产妇系统保健手册，实行了孕产妇系统保健的三级管理：市、区、街道或市、县、基层卫生院（乡）。 从确定早孕开始建立“孕产妇系统保健手册”，将每次产前检查结果、分娩情况以及产后访视情况认真记录在手册上。 高危孕妇酌情增加产前检查次数，建立档案。,2019,-,28,高危妊娠进行筛查、监护和管理 高危孕妇应于妊娠3234周开始评估胎儿健康状况。 合并严重并发症孕妇应于妊娠2628周开始监测。,2019,-,29,女，34岁，孕24周，自觉无力，面色略苍白。实验室检查：Hb80g/L，RBC2.81012/L。该孕妇应开始进行胎儿健康状况监测的时间为 A.孕2024周 B.孕3638周 C.孕4042周 D.孕2628周 E.孕3234周 【答案】D,2019,-,30,一、胎儿宫内监护 二、胎儿成熟度检查 三、胎盘功能检查,胎 儿 监 护,2019,-,31,一、胎儿宫内监护 （一）妊娠早期： （1）行妇科检查，确定子宫大小及是否与妊娠周数相符 （2）必要时行B型超声检查 B超（最早在妊娠第5周见到妊娠囊 ） 多普勒（最早在妊娠第6周能探测到胎心音 ）,2019,-,32,（二）妊娠中、晚期： 借助手测宫底高度或尺测子 宫长度和腹围，判断胎儿大小及是 否与孕周相符； B超：胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm； 孕妇自数胎动，简单可靠！ 胎动计数：胎动计数30次/12小时为正常。10次/12小时提示胎儿缺氧。 监测胎心率。 胎儿电子监测（必考内容）,2019,-,33,【胎儿电子监测】,（一）监测胎心率 胎心率基线 胎心率一过性变化 （二）预测胎儿宫内储备能力 无应激试验 缩宫素激惹试验,2019,-,34,报名电话报名QQ：237221419,胎心率基线,胎心率一过性变化,2019,-,35,【胎儿电子监测】 监测胎心率,胎心率(FHR)基线：指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。 心搏次数： 正常 110160次/分 异常160次分为心动过速 110次分为心动过缓 基线变异： 正常胎心率基线摆动，有小的周期性波动； 6次/分 异常胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。5次/分,2019,-,36,【胎儿电子监测】 监测胎心率,一过性胎心率变化：受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。 加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快15次分 ， 持续时间15秒，是胎儿良好的表现。 减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种。,2019,-,37,早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。 变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。 晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,2019,-,38,早期减速：宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。,2019,-,39,变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。,2019,-,40,晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,2019,-,41,【12题共用备选答案】 A.胎儿状况良好 B.宫缩时胎头受压 C.胎儿受镇静药物影响 D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经 E.胎儿缺氧 1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长。恢复慢，提示 【答案】E 2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示 【答案】D,2019,-,42,【胎儿电子监测】预测胎儿宫内储备能力,无应激实验（NST）：连续监护20分钟胎心率。 正常：至少有3次以上胎动伴有胎心率加速15次/分，持续时间15秒为正常称反应型，一周后再复查。 异常：少于正常情况称无反应型 。 若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。 本试验方法简单、安全，可在门诊进行，可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。,2019,-,43,【胎儿电子监测】预测胎儿宫内储备能力,缩宫素激惹实验（OCT）：缩宫素诱导宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 阴性： 胎心率基线有变异；胎动后胎心率增快； 无晚期减速和变异减速。 阳性：胎心率基线变异减少；胎动后无胎心率增快。 多次宫缩后连续反复出现晚期减速；,2019,-,44,胎儿电子监测,以下哪项提示胎儿缺氧 A.加速 B.NST反应型 C.早期减速 D.OCT阴性 E.晚期减速 【答案】E,2019,-,45,初产妇，24岁，妊娠39周临床，产程进展顺利，枕左前位，S=0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因是 A.胎盘早剥 B.脐带受压 C.胎头受压 D.胎盘功能减退 E.慢性胎儿窘迫 【答案】B,2019,-,46,提示胎儿缺氧 胎心率160次/分或 110次/分； 胎心率基线（FHR）变异5次/分； 晚期减速； NST无反应、OCT（CST）阳性；,2019,-,47,1.正确推算妊娠周数。 2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。 3.B型超声检查测得胎头双顶径值8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。,二、胎儿成熟度检查,2019,-,48,4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。 羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：该值2，提示胎肺成熟 羊水泡沫试验或振荡试验：液面有完整泡沫环提示胎肺成熟 羊水肌酐值：该值176.8mol/L，提示胎儿肾成熟 羊水胆红素类物质：0.02，提示胎儿肝成熟 羊水淀粉酶值：450U/L，提示胎儿唾液腺成熟 羊水含脂肪细胞出现率：20%，提示胎儿皮肤成熟,2019,-,49,1.胎动 2.测定孕妇尿中雌三醇 3.测定孕妇血清游离雌三醇值 4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值 5.测定孕妇血清妊娠特异性D糖蛋白 6.缩宫素激惹试验（OCT） 7.阴道脱落细胞检查 8.B型超声,三、胎盘功能检查,2019,-,50,1.胎动 是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。 30次/12h为正常，10次/12h提示胎儿缺氧。,2019,-,51,2.测定孕妇尿中雌三醇 正常值15mg/24h尿。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值 10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。 也可用孕妇随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估计胎儿胎盘单位功能，E/C比值15为正常，1015为警戒值，10为危险。 3.测定孕妇血清游离雌三醇值 40nmol/L 若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。,2019,-,52,4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值 若妊娠足月4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。 5.测定孕妇血清妊娠特异性D糖蛋白 若该值妊娠足月170mg/L，提示胎盘功能低下。 6.缩宫素激惹试验（OCT） 无应激试验 OCT阳性提示胎盘功能减退。,2019,-,53,属于胎盘功能检查的是 A.测定孕妇尿雌二醇值 B.测定孕妇血清游离雌三醇值 C.测定孕妇尿胎盘生乳素值 D.测定孕妇尿催产素酶值 E.以上都不是 【答案】B,2019,-,54,一、药物对胎儿的影响 二、孕期用药的基本原则,孕期用药,2019,-,55,一、药物对胎儿的影响 1.着床前期：影响不大 2. 着床后至12周左右：是药物的致畸期，药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重。 3.妊娠12周以后直至分娩：药物致畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官，如生殖系统、神经系统可产生影响。,2019,-,56,二、孕期用药的基本原则 1.尽量用一种药物治疗，避免联合用药治疗。 2.尽量用疗效肯定的药治疗，避免用对胎儿可能有不良影响的新药治疗。 3.尽量用小剂量药物治疗，避免用大剂量药物治疗。 4.若病情需要，在妊娠早期确实 需要应用对胚胎、胎儿有害的、可能 致畸的药物，应该先终止妊娠再用药。,用少不用多 用老不用新 用小不用大 不得不用先流产,2019,-,57,美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X 5个级别。 A级：无致畸性。如适量维生素。 B级：未证明有害，观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。 C级：动物实验证明有害，权衡利弊谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。 D级：有足够证据证明有害，只有在孕妇有生命威胁而无其他药物时可用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。 X级：妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己（j）烯雌酚等。 在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物好。,2019,-,58,诊断胎儿遗传性疾病，准确性较差的产前诊断技术是 A.孕妇血提取胎儿细胞 B.羊水穿刺 C.胎儿镜下活检 D.经皮脐血穿刺技术 E.绒毛穿刺取样 【答案】A,2019,-,59,【12题共用备选答案】 A.卵磷脂/鞘磷脂比值 B.淀粉酶值 C.胆红素类物质 D.含脂肪细胞出现率 E.肌酐值 1.反映胎儿肺成熟度的是 【答案】A 2.反映胎儿肾成熟度的是 【答案】E,2019,-,60,确定胎儿安危最简便而准确的方法是： A.催产素激惹试验 B.胎动计数 C.尿雌三醇测定 D.胎儿电子监护 E.羊膜镜检查 【答案】B,2019,-,61,过期妊娠，B型超声提示羊水过少，胎儿电子监护时可能出现： A.早期减速 B.晚期减速 C.变异减速 D.基线胎心率有变异 E.周期性胎心率加速 【答案】B,2019,-,62,停经3个月，子宫大于孕月，鉴别正常妊娠、多胎、异常的最好方法是 A.腹部X线摄片 B.超声多普勒检查 C.B超检查 D.胎儿心电图检查 E.羊水甲胎蛋白测定 【答案】C,2019,-,63,正常分娩,2019,-,64,妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。 妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产； 妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产； 妊娠满42周及以后分娩称过期产。,2019,-,65,【影响分娩的因素】,产力 产道 胎儿 精神心理因素,2019,-,66,一、 产 力,（一）子宫收缩力（主要产力） 1.节律性 2.对称性 3.极性 4.缩复作用,2019,-,67,（二）腹肌及膈肌的收缩力 （是第二、三产程娩出胎儿的重要辅助力量） （三）肛提肌的收缩力 （协助胎头在骨盆腔内旋转、仰伸；协助胎儿、胎盘的娩出）,2019,-,68,二、 产 道,（一）骨产道 1、入口平面： 入口前后径小则影响胎头入盆； 2、中骨盆平面： 坐骨棘间径（中骨盆横径）小则影响胎头内旋转,2019,-,69,3、出口平面： 若：出口横径+后失状径15cm，则一般大小的胎头可经阴道分娩 4、骨盆轴、骨盆倾斜度 60影响衔接和分娩。,2019,-,70,（二） 软 产 道,由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。,子宫下段,宫颈,阴道,2019,-,71,1.子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。,2019,-,72,2.生理性缩复环由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。,2019,-,73,3.宫颈的变化 宫颈管的消失+宫口的扩张 临产前的宫颈管长23cm，初产妇较经产妇稍长。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。,2019,-,74,4.盆底肌、阴道及会阴的变化薄！ 破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅24mm，以利胎儿通过。会阴体虽能承受一定压力，分娩时保护会阴不当，也容易造成裂伤。,2019,-,75,三、 胎 儿 因 素,1、胎儿大小 2、胎位 3、胎儿畸形,2019,-,76,1.胎儿大小,胎头径线：（出题点） 1）双顶径：9.3cm（影响入盆的径线） 2）枕额径：11.3cm（衔接径线）