课件：有机磷农药中毒病例查房.ppt

有机磷农药中毒,病例查房 ICU XXX,病情介绍,陈自豪，男，28岁，因“误服农药2小时”由杏坛医院急诊科转入我院消化内科，后因患者出现喉鸣音，并出现呕血，立即请麻醉科行气管插管后考虑病情危重转入我科。 转入时情况：体温36.6，脉搏142次/分，血压125/78mmHg，SpO2100%（气管插管接呼吸气囊）。昏迷状态，全身皮肤无湿冷，瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射迟钝，口腔可闻及大蒜气味。双肺呼吸音稍增粗，双肺未闻及明显干湿啰音。,病情介绍,转入诊断：1.急性农药中毒（有机磷） 2.消化道出血 3.吸入性肺炎？ 处理意见：1.立即与呼吸机辅助呼吸，密切观察生命体征情况，建立深静脉通道，完善各项检查 2.予抗感染，血液灌流、导泻、解毒、护肝、维持内环境平衡等治疗,病情介绍,辅助检查： 血气分析：PH 7.217，PCO2 43.7mmHg，HCO3 43.7mol/L ,TCO2 15.6mmol/L，PO2 77.3mmHg。 电肾八项心功五项：钾 2.9mmol/L ，随机血糖 16.30mmol/L，二氧化碳 12.5mmol/L 肌酸激酶同工酶109.8u/L。 胆碱酯酶活力200U/L,讨论,1.患者存在的护理问题及其护理措施 2.特殊用药的观察,总结,患者现存的护理问题： 1.有感染的危险与留置各种导管有关 2.意识模糊与有机磷农药中毒有关 3.体液不足：脱水、电解质紊乱与有机磷农药致严重吐泻、机体消耗增加有关 4.营养失调：低于机体需要量与禁食，食欲减退有关 5.焦虑与担心疾病预后及环境陌生有关,总结,6.潜在并发症肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭 7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关,护理措施,有感染的危险与留置各种导管有关 1.帮助病人翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物， 严格遵循无菌操作原则。 2做好深静脉置管的护理：注意观察穿刺点有无渗血，透明辅料是否潮湿，定期更换贴膜，进行输液。血液灌流等操作时严格执行无菌操作原则 3.遵医嘱予抗生素预防,护理措施,意识模糊 与有机磷农药中毒有关 1.病情观察，严密观察患者生命体征、尿量和意识状态。 2.躁动，做好管道固定，有效安全约束，预防管道滑脱、坠床。,护理措施,体液不足：脱水、电解质紊乱 与有机磷农药致严重吐泻、机体消耗增加有关 1.监测电解质情况，遵医嘱予CRRT治疗，予静脉补液 2.观察皮肤弹性、记录出入量等。 3.予胃管鼻饲，保证营养和水分的摄入,护理措施,焦虑 与担心疾病预后及环境陌生有关 1.加强心理护理。应细心观察患者的精神状态和心理状态，有针对性的做好心理护理。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗。 2.安全防护。患者初期表现烦躁，应予保护性约束，遵医嘱予镇静药物，预防意外发生，同时还要防止伤害他人（医务人员）后期患者清醒后应预防再次自杀。,护理措施,潜在并发症 肺水肿，脑水肿、呼吸竭 1.严密观察病人的生命体征、神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作 （1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示急性肺水肿的发生。 （2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。,护理措施,（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑急性脑水肿的发生。 应了解全血胆碱酯酶化验结果，及动脉血气分压变化，记录出入量及做好病情记录。,特殊用药的观察,抗胆碱药是急性有机磷农药中毒最常用的药物。代表药物是：阿托品 （1）机制：阿托品作用于副交感神经节后纤维所支配的器官和组织，阻断了乙酰胆碱作用，从而表现出抗胆碱作用 （2）使用原则：早期、足量、快速、反复 （3）阿托品不能作为预防用药，及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下左右减弱 （4）大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血。,阿托品化和阿托品中毒的主要区别,特殊用药的观察,盐酸戊乙奎醚的不良反应 用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。 如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不需要特殊处理，停药后可自行缓解,特殊用药的观察,应用胆碱酯酶复能剂的观察 早期应用，首次足量，禁与碱性药物（氨茶碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注 氯解磷定、碘解磷定、双复磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上,血液灌流的护理,1.严格执行无菌操作 2.妥善固定管路，防止滑脱 3.抗凝剂的加入可能增加出血的可能，密切观察患者生命体征。意识变化，术后可遵医嘱使用鱼精蛋白防止出血,护理评价,水电解质保持平衡 已成功拔除气管插管，呼吸道通畅，未发生呼吸困难、缺氧、误吸等问题 焦虑得到缓解，清醒并配合治疗 未发生脑水肿等并发症 未发生继发感染 皮肤完整，营养良好,有机磷中毒相关知识,2019/8/22,21,可编辑,中毒途径与机制,中毒途径 1.生产性中毒：出料、包装、手套破损等 2.使用性中毒：直接接触、防护不当 （职业性中毒：生产、运输、保管、使用） 3.生活性中毒：误食、自服、意外接触等,中毒方式,中毒途径与机制,毒物分类 剧毒：3911、1605、1059等 高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等 中毒：乐果、敌百虫等 低毒：辛硫磷等,毒性程度,毒物的吸收和代谢,吸收： 分布： 代谢： 排泄：,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜吸收,肝肾、肺、脾肌肉、脑,肝脏,以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等,毒性机制,A毒性机制,抑制人体内胆碱酯酶活性,B毒性机制,与乙酰胆碱(Ach)竞争胆碱能受体,急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。 经皮肤吸收中毒，一般接触2-6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。 一旦症状出现后，病情迅速发展。,病情评估临床表现,1.毒蕈碱样症状（M样症状） 出现最早 这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者程针尖样）。有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。 -可用阿托品对抗,病情评估临床表现,2.烟碱样症状 (N样症状)-不可用阿托品对抗 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常,病情评估临床表现,3.中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。,其他症状,中毒后“反跳”：某些有机磷杀虫剂如乐果、马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至1周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状（ 散大的瞳孔又缩小 ;又出现多汗、流涎、肺部湿性罗音增多 ;有的又出现恶心呕吐、精神委靡 ,严重者体温下降、抽搐昏迷），甚至发生肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳现象”。与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫剂重新吸收或解毒药减量过快、停用过早所致,其他症状,迟发型多发性神经病：指急性有机磷中毒患者经急救症状好转甚至消失后,经 23 周潜伏期又突然再次出现症状,主要累及运动和感觉系统,表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。可以通过神经-肌电检查来发现神经源性损害。,其他症状,中间综合征(intermediate syndrome):少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变前,约在急性中毒后2496小时突然发生死亡,称“中间综合征“ 主要由突触后神经肌肉接头功能障碍引起四肢近端肌、- 和对颅神经支配的肌肉和呼吸麻痹的一组综合征。无躯体感觉障碍,呼吸肌麻痹是其主要危险，病死率高。,辅助检查,血液检查：全血胆碱酯酶活（CHE）测定 -特异性指标 尿液检查：尿液中有有机磷杀虫药分解产物,病情评估临床表现,轻度,轻度中毒 M样症状为主， CHE70%-50%,中度中毒 M样症状和N样症状， CHE50%-30%,重度中毒 出现中枢神经症状和呼衰，脑水肿表现， CHE30%,急救原则 一般急救,（1）一般急救原则：减少吸收，加快排泄 A终止接触毒物 B清除毒物 皮肤吸收者：应用温水和肥皂清洗皮肤 经口中毒者：应先抽出胃液和毒物，再彻底 洗胃，然后用MgSO4导泻 敌百虫不能用碱性溶液洗胃 対硫磷解禁用高锰酸钾洗胃 眼部染毒者：可用2%SB或NS清洗,急救原则 一般急救,（2）解毒药物应用：早期、足量、联合、重复 （3）对症处理,急救原则全身支持治疗,1.加强护理，保暖，密切监测生命体征 2.保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎 3.注意维持水、电解质、酸碱平衡 4.予脱水剂，预防和治疗脑水肿 5.早期识别与纠正呼吸衰竭，肾衰竭，心力衰竭，循环衰竭，警惕和治疗多器官功能衰竭。,血液灌流,血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒