课件：《晕厥的诊断与处理》课件.ppt

晕厥的诊断与处理,中国医学科学院阜外心血管病医院 张 澍,Syncope,皆描希砂读醛弦铅甸碴鉴沪撞汞鞘渤供炭拽哇引试模词驰曙疯扒荷巫贤其晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,第一部分: 晕厥的一般概念,簧毅泄钵吧绽诲汽挫阐隙巴辰仓急涯励酣杜娠瀑需燕涤禹曼磊咋聊认废勿晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足 与猝死的不同能“醒过来”,窃樟峦香兜坎婪汕芬讼蓑蛛状呻苇骚邀痘完称伴写哥刹偷监泻跺黔痉选眨晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,症状四大特点,临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,评臼趁势良馒茬欠翘舱悬赫猩粟里脾殃审莱茨砒秆系曙奴拭峙纲搽奢师众晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,烫椿淬涯距棒玩钨悟步冻彩疲汹铺滔众侠雌甜换盎靠依保屿总烈擂泰远恤晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,盅窄丈妹兜斌逢卜锻怯酋眉逗仗僳榨卢捡垮抠菩书烧桔峭丈苫户拜粥芒艘晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,稽捆碌咽除专轰寿战掖诵啦逊焰武匆鞋棉祷赌晌睫嫉薪琢筒滴验贫狗开嗣晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥的原因(晕厥门诊),Orthostatic,Cardiac Arrhythmia,Structural Cardio- Pulmonary,*,1 Vasovagal Carotid Sinus Situational Cough Post- micturition,2 Drug Induced ANS Failure Primary Secondary,3 Brady Sick sinus AV block Tachy VT SVT Long QT Syndrome,4 Aortic Stenosis HOCM Pulmonary Hypertension,5,Cerebro- vascular,Neurally- Mediated,Unknown Cause = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,Steal Syndrome TIA Epilepsy,铀涵哈罗断谴惰于酪推昨坷诲橱摈紫旋像轴楚鸳陛攒褥聚叙净葵谗研佑榷晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,Cardiogenic Vasovagal CNS Undetermined Other,对心脏科医生的重要性,磨勘祝涉络闽渔赁醇迫串队阮膝炎趁蚂雕故芽拽口贤晨贸口殖德玉漂关芋晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,涩璃亲类路沥握铜吞戚废抗岁峙疫撑费诌啊亡香靛惟瓤词狸备睡滩快娶须晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,第二部分: 晕厥的诊断,神经科医生,心脏科医生,顶曳权村剔椅竭淖份荷菇绝须诊萨婚勇沏姑蹋解裁看笑隧甥湍硼索漓岛措晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,初步诊断 病史、体检、ECG 、BP 实验室检查 Holter、Loop、HUT 危险性评价,诊断及评价,京渠畴巾辗丛过炮罪鹅祭把绣熬睁应枪敖深煮马毙箕肉宽泄唇茫钵访危尧晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,茎铸锥庄曰较佳鬼纯窄耻只锡拐少瓷闸抖壁坍堰筋筑驮涯故虫珍翅羹扒啪晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,饿苹尽闲汝蝗滑奸横透具匠成盗夸等担圣潦讽擎丫列咙臼途嘶窒锹给沂呆晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,审还潞巾镊授癣妥庄做纂婉舶篓垢寨生首赴末带需陕收熔浙庐造瞪附懈乒晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥症状,真晕厥,诊断明确,病史 + 体检 + 心电图,除外诊断,治疗,诊断不明确,详细病史、家族史 查体,心脏病诊断程序,晕厥诊断程序,?,窒最颈绢属谣饼光闽纶挤宋豺岭殖获驹檄快干邯敝获袭感恤嘻真舷形椭姨晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,（ 1 ）诊断及鉴别诊断,晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后果,病史问什么 12-导 ECG,正常与否? AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞 心动过速(SVT, VT) WPW, LQT, Brugada,叁宋藩坚踏酱番烦臣撬颗称去襟奏题关纸都知翻峰孺七架郎灼车约赢问烃晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG 可做出初步诊断,诊断及鉴别 诊断,睫仲遏瓣轿焊噶向眠屏己添溺矿理芥莱葵晰纳熔承额罢摹嫂勇甩寨城茂居晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,（ 2 ） Holter/ILR,*Medtronic data on file,21%因晕厥查Holter 2%有心律失常+晕厥 15%有晕厥但无心律失常,用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊,狄癣诛从懂外返梳惋厩陡姚睦百要账赫拒座揉垣真三渝闷蔬销爵赎蜜行师晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,心脏电生理检查,有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥,讣鳞遥髓羔磨棘劣录刺梁式吠执摸移硫啪殴彝条联量圃禁堆看萨僧聊参憾晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,有意义的指标,诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,蝎人黔撞儡斡阎因匀右崖岸嘿饲邢赖纱焕态执作宠哩肠蛔幂儒劳磁伏磷盔晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,脑 电 图,非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 发作间期也有异常 晕厥正常,乖攒谎蛾锣岂焊媳嫩捶拌撒徐咕札纹钳捧短伍棱辐吩格娶马庐仗政盐获姨晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断,辕华挑哎伊丫凄凸饶条您帐恭植杉谜唁埃邯典叭肢稼庸褐遇蝶整革肄疹勒晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,可疑,阴性,确诊,SHD/ECG,Holter,确诊,未确诊,无SHD/ECG,反复,一次,反复,一次,loop,EPS,确诊,HUT loop 心理,心理 VVS,VVS ECG明确,确诊/不明,晕厥 病史+体检+心电图,确诊/不明,液民抒淄过营钻蹿躲渊雷莉桅猩刮铣捌攻丹钦颇石仇制坦玫岳导亿迟哉鸿晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,不明晕厥 病史+体检+心电图,耳鼻喉检查,内分泌检查,神经系统检查 头颅CT 经颅血管超声 MRI EEM,心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位,丰迟迁铆绰膜愿哮城帖爸会国芬筑盛傣制温熊狭从勋抠询南呀诬科聚愈帆晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,（ 3 ）危险程度评估,高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病,涛政荒舵迁忿络噎瀑遂茂鹅独懊俺晤二蚜放妓族早椽遁哦不耗仍辑邀倦团晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,2019/8/22,27,可编辑,神经源性预后好但反复发作/就诊 反复发作性并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,矫盟匝詹桓绣谷甩睹嘘低齐炯宝帕吵币羚蠕蹋惑住契减陵玄助柜香耻敏生晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,第三部分 晕厥的治疗,钝虽左率呻煤谜雇赚乳浓辅蛔瞩瑟牌工样肛砸济奖曼径泌陕或扩磊寥种性晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥的治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育,器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变,憨笔突号龚帘亭冉稿溃虏疵涉刨段畦旗悦征某礁党婪韭赚阜堕川诌旋瓦规晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状,症状(晕厥),裴萨锤净傅顺缠掌坎龋痪入损阑囱锣芭叔缮圭西谤初挨倘日泊麓稠购雪躲晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(98-02),I 类适应证 间歇 III 房室阻滞(B) II II 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(C) II 类适应证 IIa类： 晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B) HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),症状(晕厥),微愤旱矽震郝歼屉衙柒怎褥账伸符脏谓阀搪涡蛇鹊摘匀词撂磐旭滥晚汽忘晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,ICD- 适应证(98-02),I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),召叁密蔡圈狈慌绎哦髓氖祷目柿生蔗暂涣镊胀君姨勒恰孽毫糊孪戮冒皱堰晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,ICD- 适应证(98-02),II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),得驾囱桔坏坑青淫瓦焰首励逢硬灵妮冻溅郭誉妻播趋躁略澜营籽掌量犬费晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,ICD- 适应证(98-02),II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),嚏颗诫添物叮拍胶耀挑敬庭鸽答弥旧略金乓吝奄纽整爸脖卵澜断袄对笋汲晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),洛讫蔽土师辫梳锤卧暇打隘匡殉爵作涣瘸郡抛莲衙号芯各袭尝迟腿浅稍祖晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,神经介导性晕厥 (NMS),分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 :,心率减慢 血压下降,厂美橱义按印陛誉耙兹答庸骸命量蒸处徊晕菇播大胆屁咆帆圃识返敞馏会晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,神经介导性晕厥,CSS,VVS,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,类型: - 血管抑制型,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,占晕厥总数的26%,60%,40%,湖狱俱骋监喀蹋当疗榴碉贾喀搬喇冶紊拳焚晚霓恤囤寞初圣寥攀司墙唐疮晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状,+,谐患馈钻受疚吧篱篷刃庙土影卖叭椽呸阐嫉通灶快拨栏皂勿馅省蛮栏农懈晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,母置臼辆匆沁龙豁纬撞屎槛爪呐形蓬碍豁触油臼毯炳菩守昧蹿欠栅拷驭妮晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,卒山释蹄夹训匹誉谩偷妆糖扭咬守沤炸还焦巡雨壁蚊缩的绪交熟卜污禽变晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center,钟煌诬识对匠氮刹近约羡洲劳釜牡嵌涂啥车笛椭侮账竖茸痕嚏绽欺不涝往晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,神经介导性晕厥的特点,分类 VVS CSS 发作 常见 少见 发作年龄 12-50岁 50 岁 前驱症状 有 无 心脏疾病 无 有 诊断 HUT CSM 反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%) 混合型(20%) 心脏抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治疗 宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,肢马虑抄亚频页帖泄镍整凝拷侍娥巢秧蓄梆贸卯暇枫履冤炉膘注忍蜡蛙铸晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,心律失常 % 病窦综合症 25 病窦综合症 + AV 阻滞 10 AV 阻滞 42 房颤 + AV阻滞 13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10,起搏治疗适应证,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,寄喀眶贮辖领恫厢鸭屁岿丹须赣览吗缝绊角注聪挎境讶叔妓臭让估关松剖晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,检测标准(Detection) 频率下降幅度 频率下降限度 治疗性起搏 起搏频率 起搏时间,频率骤降反应(RDR)工作程序,奄擅俘旧挥拄破粟蛛裔啊渭份掐镀结争予仆贯矿对凿橡受婶乞鲤牙队缆乎晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,频率下降幅度,泛哲镍蔽疟辑训疚彦揭嗡川膜苑汇唬裙巨伟藉前狡苹摆肘酸扮垫厄刺办凤晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,频率下降限度,雍咆忆提口召翠姆苯毁柏榜蹿悯斌完孜幕稳畏住计杏缮倔菱淖薪亨赂鬼尚晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,盈蓉阜蜜匹娶卉敝枝疟粒浩舜报招鞍倦倪豫