课件：常见异常心电图.ppt

心电图 Electricardiogram（E C G ）,第三节心房心室肥大,右心房肥大心电图,2. 左房肥大 向左后的终末除极向量增大，总除极时间延长。 心电特点：P波时间延长。 P波时间0.12; P波常呈双峰，双峰间距0.04， V1明显; V1的Ptf超过-0.04mmS。 多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型P波。,左心房肥大心电图,3. 双心房肥大 双心房肥大心电特点： 异常高大又增宽的双峰P波，见于风心及某些先心病。,二、心室肥大 (Ventricular Hypertrophy),正常心室除极综合向量表现左室占优势。 1. 左室肥大 左室占优势更突出; QRS最大向量向左后方增大; 并因心肌供血不足等引起ST-T改变。,左室高电压表现：RV5（或RV6）2.5mv，RV5+SV1 4.0（）3.5（）mv ，RI1.5mv，Ravl1.2mv，RI+SIII2.5mv，RavF2.0mv； 电轴左偏； ST段改变：以R波为主导联中T波低平、双向或倒置。同时伴有ST段下移0.05mv。,左室肥大心电图特点,左室肥大心电图,2.右室肥大,向右前向量突出增大： RV1（或V3R）R/S1 RV1+SV51.05mv(重症1.2mv) ,RavR0.5mv; 电轴右偏; ST-T改变：右胸前导联T波双向倒置，ST段压低。,双侧心室肥厚 l.只出现一侧肥厚心电图改变。 2.近似正常心电图。 3.出现两侧心室肥厚的心电图特征,左、右室肥大心电图,心肌梗死三种类型改变临床意义,1.损伤型ST段抬高，对急性心梗诊断特异性较强，但一定要结合临床，排除变异型心绞痛。 2.典型的坏死型Q波，是诊断心肌梗死的可靠性依据。 3.单纯缺血型T波改变较常见，但对心肌梗死诊断特异性差。 4.如上述三种改变同时存在，心肌梗死诊断基本确立。,急性期前侧壁心梗,第六节心律失常 Arrhythmia,一 、解剖学基础及心肌电生理 1. 自律性：窦房结最高（60100次/分）， 房室交接区次之（4060次/分）， 房室束以下（2540次/分）。 2. 兴奋性：绝对不应期和有效不应期 ， 相对不应期，超常期。 3. 传导性：略。,二、心律失常的分类,传导异常：传导障碍（传导阻滞） 生理性-传导系统器质性损坏 病理性-迷走神经张力增高或药物影响 传导途经异常 传导阻滞：按发生部位分为- 窦房组织 房内组织 房室传导阻滞 室内阻滞 按发生程度 - 度 度 度 按发生情况 -永久性 暂时性 交替性 渐进性,三、窦性心律及窦性心律失常,1.窦性心律与正常窦性心律 2.窦性心动过速 3.窦性心动过缓与窦性心律不齐 4.窦性停搏 5.病态窦房结综合症,1.窦性心律 Sinus rhythmi 窦性P波； P-R间期0.12； 频率40150次/分（60-100）； P-P间差0.12。,2. 窦性 过速：Sinus tachycardia 符合窦性心律，频率100次/分。 见于发热、甲亢、贫血、心肌炎。 3. 窦性过缓：Sinus bradycardia 符合窦性心律，频率60次/分。 见于颅内高压、甲低、病态窦房 结综合征。,4. 窦性不齐 Sinus arrhythmia 窦性心律，P-P间差 0.12。见于青少年或植物神经功能不稳。 5. 窦性静止 Sinus arrest 规则的P-P中突然没有P波，失去P波时间与正常P-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏。,6. 病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome （SSS） 明显而持久的窦性心动过缓 （50次/分）， 不易用药纠正； 多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞； 往往出现快-慢综合症； 常出现窦房结和房室结双结病变。,窦性静止心电图,窦性静止及交界性逸波,（一）室性早搏 Ventricular premature beat 提早出现宽大而畸形的QRS-T波群； QRS0.12 T波与主波方向相反； 代偿间歇完全； 提早出现的QRS波群之前无相关P波。窦性P波巧合于早搏的任意位置。,四、期前收缩 ( Premature beat),（二）房性早搏 Atrial premature beat 提前出现一个变异的P波；与窦性P波形态有所不同 其P-R间期0.12 QRS一般不变形； 大多为代偿间歇不完全； 部分早搏P波之后无QRS波群称房早未下传。 房早伴心室内差异传导时，QRS形态增宽变形呈右束支阻滞形,室性早搏,室性早搏,阵发性室性心动过速,室性早搏,房性早搏,房性早搏,（三）交界性早搏 Junctional premature beat QRS波群提前出现，形态正常，或略有变异； 出现逆行P波，可出现于QRS波群之前（ P-R间期0.12），或 QRS波群之后（ R - P间期0.20 ） ，或者与QRS重叠。 其PR0.12或R-P间期0.20，不能上传者无P波； 代偿间歇多为完全。,交界性早搏,交界性早搏,各种早搏的鉴别诊断表,（一）阵发性室上性心动过速 Paroxysmal supraventricular tachycardia 1. 频率150240次/分，有反复发作趋势； 2. QRS不增宽、不变形； 3. 节律绝对匀齐。,五、异位性心动过速 PSVT,阵发性室上性心动过速：,有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。 心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波）。QRS波可稍有不齐。,（二）阵发性室性心动过速 Paraxysmal ventricular tachycardiPST 1. QRS波宽大畸形0.12； 2. 频率140200次/分，可有心室夺获或室性融合波； 3. 节律基本匀齐或略有不齐。,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,（三）扭转性室性心动过速 增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭 转其主波方向； 一般发作时间不长； 常表现为心原性晕厥。,（四）非阵发性心动过速 是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率较阵发性慢。 交界性频率70130次/分； 室性60100次/分。,心室夺获： 特点：其QRS前有窦性P波，其形态及出现时间 与窦性P波一致，P-R间期0.12。 室性融合波： 特点：室性融合波QRS时限室早的QRS时限。室性融合波的P-R间期与窦性相同或稍短，但二者之差0.06。,六、扑动与颤动,（一）心房扑动与颤动 1.心房扑动 Atrial flutter 无正常P波 代之连续规则的大锯齿样F波； F波频率250350次/分，一般以2：1 4：1下传 ； 心室律多规则。,2心房颤动 Atrial fibrillation P波消失代之大小形态不规则的f波； f波频率350600次/分； 心室律绝对不规则。若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,心房扑动,2019/8/23,57,可编辑,心房颤动,1. 心室扑动 Ventricular flutter 连续匀齐的扑动波，无法将QRS与ST-T区别； 频率 200250次/分。 2. 心室颤动 Ventricular fibrillation QRS-T波群完全消失，出现大小不等且不匀齐的 低小颤动波； 频率 200250次/分。,（二）心室扑动与颤动,心室扑动与颤动,心脏传导阻滞 包括 窦房、房内、房室、室内阻滞。 （一）窦房传导阻滞 Sinus-auricular block SAB 1.II度1型窦房阻滞：P-P逐渐缩短（窦房传导逐渐延长）直至出现漏波。需与窦性心律失常鉴别。 2.II度II型：规律的窦性心律中突然出现漏波，其长间歇长度等于正常窦性P-P倍数。 3.III度窦房阻滞：无法与窦性静止鉴别。,七、传导异常,（二）房内传导阻滞 1. 不完全性多见，需左房肥大鉴别。 2. 完全性：少见，局部心房肌周围形成传入、传出阻滞，特点；正常窦性P波之外另出现与其无关的P、F、f波自成节律。,（三）房室传导阻滞Auriculo-ventricular block AVB 1. I度AVB：相对不应期延长，表现为P-R间期延长 ，P-R间期0.21，或前后两次心率相同时P-R延长0.04。 2. II度AVB:相对不应期与绝对不应期都有不同程度延长，表现为部分P波后无QRS波群。,(1) II度1型AVB：（Morbiz I型）Wenckebach phenomenon多为功能性，预后好，发生部位在希氏束部近 P-R间期逐渐延长（但每次P-R间期增量值逐渐减少），直至一个P波后脱落QRS波群； R-R逐渐缩短， P-P本身规则； 包含有心室漏波的长间歇的长度等于两个窦性周 期之和减去P-R间期总增量值。,I度AVB,I度AVB,II度1型AVB,文氏现象梯形图,（2）II度II型AVB（Morbiz 型）多见于 器质性心脏病，病变部位多在希氏束以下。 P-R间期恒定（正常或延长）； 部分P波后脱落QRS波群； 高度房室传导阻滞：房室传导 比例 3：1或以上。,II度II型AVB,II度II型AVB,3. III度房室传导阻滞： 绝对不应期无限期延长，来之房室交接区以上的激动完全不能通过交接区达到心室。阻滞部以下节律点发出冲动出现逸搏心律。 P波与QRS波毫无关系，各保持自身的节律 心房律心室律,III度AVB,III度AVB,1. 右束支传导阻滞RBBB 起始及主体向量正常最后向右前方形成附加环。 V1呈rSR形，以R波为主导联 I、aVL V4-6终末向量S波增宽0.04，aVR呈QR形，其R波增宽有切迹； QRS时限0.12，V1 VAT0.06； V1、V2 ST段下移，T波倒置。,（四）室内传导阻滞,右束支传导阻滞示意图,右束支传导阻滞示意图,右束支传导阻滞向量及心电图,右束支传导阻滞心电图,右束支传导阻滞心电图,向左后的运行缓慢的向量。 以R波为主导联I、avl、V5、6的q波减小或消失，主波R波增宽有切迹且常无S波; V1、V2呈QS形或有极小的r波; QRS时限0.12，V5、6 VAT0.06; V5、6的ST段下移，T波倒置。,2.左束支传导阻滞 ( left bundule branch block ),左束支传导阻滞,左束支传导阻滞的心电向量与心电图,左束支传导阻滞,心电轴左偏在-30-90度，超过-45度以上; Q1S3型：I 、aVL导联呈qR性，II、III、aVF呈rS性，III导联S大于II导联 S波; QRS时间可延长但不超过0.12秒。,3.左前分支阻滞 (left anterior fascicular block),左前分支阻滞,左前分支阻滞,心电轴右偏； QIIISI型： II、III、aVF呈qR性、q波时间小于0.025秒， I、aVL呈rS性，III导联R波大于II导联； QRS时间小于0.12秒。,4.左后分支阻滞(left posterior fascicular block),左前、左后分支阻滞,预激综合征,1.WPW综合征（经典型） P-R间期0.12 ；QRS增宽0.12； QRS起始部有预激波；P-J间期正常。 2.LGL综合征（短P-R综合征） P-R间期0.12 ； QRS起始部没有预激波。,（五）预激综合征 (preexcitation syndrome),3.Mahaim型预激综合征： P-R间期正常或延长； QRS起始部有预激波。 主要危害是引发房室折返性心动过速，WPW 若合并房颤，其室率快，甚至发生室颤。,预激综合征,预激综合征,预激综合征,1. 房性逸搏心律：频率5060次分。 若P波形态、P-R间期、心率周期性变异，称游走心律。,八、逸搏与逸搏心律,2. 交界性逸搏心律 频率4060次 分。慢而规则。见于窦性停搏及IIIAVB 。 3. 室性逸搏心律 频率2040次 分，多见于双结病变或发生于束支以下水平的IIIAVB。,完全性:P波属于窦性P波,心室呈结性或室性节律,R-R间期规整，略短于P-P间期，即室率大于房率,P波与QRS波群间无固定关系，P波可在QRS任何部位 不完全性:个别心房激动可以下传到心室，出现提早的QRS波群，即心室夺获，其P-R间期0.12秒。,房室脱节,第七节电解质紊乱和药物影响,教学目的和要求,了解： 电解质紊乱引起的高血钾及低血钾 引起的心电图特点。 掌握： 洋地黄效应及洋地黄中毒的心电图 特点。,一、电解质紊乱:1.高血钾：,高血钾可见以下改变 1，P波变小或消失 2，房颤 3，QRS波增宽 4，ST段变短或消失 5，T波基底部变窄，T波高尖呈帐篷状 6，室颤,2. 低血钾：,低血钾可见以下改变 1，T波变小或消失 2，U波增高突出 3，到度房室传导阻滞 4，ST段轻微压低,3. 洋地黄效应 4. 洋地黄中毒：常见心律失常有频发及多原室早、结性心动过速伴房室脱节，房性过速伴 房室脱节，II、III度房室传导阻滞时是洋地黄严重中毒表现。,第八节心电图的分析方法与临床应用,教学目的和要求,了解： 心电图分析的思路。 掌握： 心电图的分析方法。,一、常规检测 1. 找出P波，以确定基本节律； 2. 测量P-P或R-R间距以确定心率； 3. 测量P-R间期、Q-T间期、心电轴； 4. 观察P、QRS形态、振幅，各波间关系及比例； 5. 注意ST段有无移位，T、U波形态。,选合适导联长记录心动过速时T波与P波重叠，想办法减慢心率，P波落在T波上时T波可见切迹； 当P波落在R-R正中间时，很可能还有另一