课件：创伤性失血性休克.ppt

严重创伤输血专家共识,郭雅斐 2014年10月22日,血水之战,-解读“严重创伤输血专家共识”,郭雅斐 2014年10月22日,引言,创伤的发生率增高 1-45岁首位死亡原因 早期死亡 ：失血性休克,创伤性失血性休克治疗原则,止血 保证组织灌注 提高携氧能力 纠正凝血障碍,止血与液体复苏,传统观念： 快速输血和输液 足够的循环容量和组织灌注。 近年发现： 在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果。,止血与液体复苏,一项对52个动物实验进行系统回顾得出： 液体复苏减少严重出血模型的死亡风险(RR = 0.48) 但增加较低严重出血的死亡风险(RR = 1.86),Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials.J Trauma 2003;55:571589,止血与液体复苏,598例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人： 及时复苏组：在创伤现场即进行液体复苏（62%） 延迟复苏组：仅建立静脉通道，待回到手术室才开始液体复苏（70%） P=0.04,Bickel WH, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:11051109,病理生理： 使已形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次出血。 输入大量输入晶体和胶体时，凝血因子浓度和血液粘稠度下降，导致出血倾向，引起出血加重。 大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带氧能力下降。,止血与液体复苏,建议： 出血控制优先于大量的液体复苏 小容量、谨慎的复苏，采用容许性低血压作为限制输液的指标 MAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHg 桡动脉搏动易触及，患者精神状态可,止血与液体复苏,伟大的造假者Prof. Boldt,89篇文献 缺乏伦理委员会的认证文件 其中16篇文献 与HES130/0.4的研究有关,羟乙基淀粉,HES最悲惨的一周,2013. 2. 15-22,FDA给医生提出以下建议：,不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU患者 肾功能不全的患者避免使用 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES 已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天 体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉,欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症,因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液不应再用于上述患者的治疗。 HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者。 在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性，并应考虑其他可行的治疗选择。,欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症,对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力学指标，应立即停止给药。 目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者。一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液。在使用HES溶液后，应监测患者的肾功能。 HES溶液禁用于重度凝血障碍患者。一旦发现凝血障碍指征，应立即停止使用HES溶液。在需要重复使用HES溶液的情况下，应密切监测凝血参数。,止血药物,止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。 抗纤溶药物 凝血酶原复合物(1B) 重组活化VII因子（2C） 不推荐去氨加压素(2C) 不推荐抗凝血酶浓缩物(1C),抗纤溶药物,创伤出血患者，尽早使用。（2C） 推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物。（1B）,抗纤溶药物,氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早使用。（1A） 但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。 推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵注，维持8h。（1A）,抗纤溶药物,6-氨基己酸的首剂量为100-150mg/kg，随后1.5ml/kg.min。（2C） 推荐根据TEG参数指导抗纤溶药物。（2C）一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。,凝血酶原复合物（PCC）,对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC（1B），当使用PCC无法止血时，推荐使用FFB（1B）。,红细胞,目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。 急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不足（1A）。 复苏后，HB70g/L或HCT0.21（1C）-维持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。,大量失血定义: 24h内丢失一个自身血容量； 或3h内丢失50%自身血容量； 或成年人出血速度达到150ml/min； 或出血速度达到1.5ml/kg.min。,红细胞,目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。 急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不足（1A）。 复苏后，HB70g/L或HCT0.21（1C）-维持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。,红细胞,复苏后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21-0.3）： 根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄因素决定是否输血；（1B） 合并组织缺氧：混合静脉血氧分压100g/L，可不输注。（1B）,红细胞,复苏后，合并有ALI或ARDS的风险，尽量避免输注含白细胞成分的红细胞。（1B） 需大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间14d的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生。（1B）,创伤失血性休克与“致死性三联征”,低温,代谢性 酸中毒,凝血 障碍,恶性循环,急性创伤性凝血病,发病率： 14l3的患者在入院时存在 预后：密切相关 病死率：比未患凝血病的患者高46倍,急性创伤性凝血病,一美军医院收治243例接受大量输血患者： 到院时PT国际标准化率(INR)15或血小板降低者的死亡率为30； 而INR15者死亡率为5 。,Como JJ， et aiBlood transfusion rates in the care of acutetraunla Transfusion，2004，44(6)：809813,急性创伤性凝血病,2006年国际上发起 “针对创伤大出血的教育努力” 的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。,2019/8/23,29,可编辑,创伤失血性休克与“致死性三联征”,急性创伤性凝血病-诊断,创面广泛渗血 检测相关指标 ( PT18 s ；INR1.5 或APTT60 s) 血栓弹力图,Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RAAcute coagulopathy of trauma mechanism， identification and effectCurt Opin Crit Care，2007，13(6)：680685,急性创伤性凝血病-预防与治疗,合理液体复苏 低血压复苏 损伤控制外科,防治低体温 处理酸中毒 适当补充钙剂,积极补充凝血因子,新鲜冰冻血浆,目的：补充凝血因子，预防出血，止血。 当PT、APTT1.5倍参考值，INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐。（1B） 对于严重创伤大出血、预计需要输注20U红细胞的患者，推荐尽早输注FFP。（1B） 明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐。（1B）,新鲜冰冻血浆,推荐输注的首剂量：10-15ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。（1C） FFP不适用于没有出血证据的DIC。没有证据表明预防性补充治疗可以预防DIC或减少对输血的需要。,英国血液学标准委员会输血工作组指南,严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）,血小板,对于大量输血的患者，应尽早输注血小板。（1B） PLT50*109/L，考虑输注。（1C） PLT：50-100*109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（1C） PLT100*109/L，可不输注。（1C）,血小板,推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量。（1C） 推荐输注的首剂量为1治疗量单采血小板。（2C） 如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制。（1C）,FIB和冷沉淀,出血明显且TEG表现为功能性FIB缺乏或血浆FIB低于1.5-2.0g/l时，推荐输注。（1C） 推荐输注的首剂量：FIB3-4g或冷沉淀2-3U/10kg。（2C） （100mlFFP制备的冷沉淀为1U，对于70Kg左右的成年人，大概为15-20U） 根据TEG参数K值及角决定是否继续输注，紧急情况下，应使FIB浓度至少达1.0g/L。（1C）,大量输血方案,是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分。,(Massive Transfusion Protocol，MTP),大量输血（ Massive Transfusion ）： 24 h以内给成年人输注超过20U红细胞； 或输注血液制品超过患者自身血容量的1-1.5倍； 或1h内输注血液制品50%自身血容量； 或输血速度1.5ml/kg.min; 临床上，患者急性失血量达自身血容量的30-50%时，往往需要大量输血。,MTP流程图,MTP流程图,MTP方案,交替输注RBC和FFP 直到各自达到10U， 紧接着输注1个治疗量单采PLT 当输注20URBC时， 成分输血比例为1：1：1,马里兰大学休克创伤中心,指南推荐： 方案一：红细胞：FFP：血小板=6:4:1 即12U红细胞：800mlFFP：1U血小板 方案二：红细胞：FFP：血小板=1:1:1 即1U红细胞：100mlFFP：1U血小板,MTP方案,MTP的优点,降低创伤患者的死亡率 加快和优化血液成分的运输 治疗符合最佳的科学依据 ，预后最优化 减少随机发生的血液成分订购产生的浪费 减少血制品的总用量 血液成分管理的系统化,MTP的局限性,未考虑凝血机制所涉及复杂过程 治疗无客观证据支持， 滥用风险？ 实时评估凝血功能变化困难,谢谢!,紧急输血策略,紧急非同型输血：遵循相容性输血原则，暂时选用ABO和RHD血型相容的非同型血液。 RhD阴性的男性患者或无生育要求的女性患者，若无RhD阴性血，且未检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。 RhD阴性且有生育要求的女性患者，原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若无，且未检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。,对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。 红细胞2U，应在输注后72h内肌肉注射RhD免疫球蛋白； 红细胞2U，争取在72h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白。 RhD阴性患者需要输注血浆、血小板和冷沉淀，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,创伤性休克的治疗原则,外科止血 液体复苏 酸中毒、低体温及低钙血症的干预和治疗 防止血液稀释 防止早期的凝血障碍,Hess. Damage control resuscitation:the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma J . Transfus