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,外科护理学,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,陈月琴 漯河医学高等专科学校,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,4,2,1,4,3,3,3,目 录,1,1,1,1,本章重点难点,本章小结,1概念:高钾血症、低钾血症。 2正常体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡。 3等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种脱水性质、程度的判断,液体疗法的护理。 4高钾血症、低钾血症的临床特点、心电图改变,静脉补钾的护理,高钾血症病人的护理措施。 5代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的判断及护理。,本章重点难点,第一节 体液平衡,体液 占体重的60%,细胞外液 占20%,细胞内液 占40%,血浆 占5%,组织间液 占15%,人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异,成年男性体液量约占体重的60,女性占体重的55,婴幼儿可高达7080。,一、体液的组成及分布,第一节 体液平衡,主要成分: 水、电解质 渗透压: 细胞内、外液相等 290310mmol/L,水平衡 电解质平衡 Na+-细胞外液主要阳离子主要经尿液排出,部分经汗液排出,正常血清钠浓度为135145mmol/L K+-细胞内液主要阳离子80%经肾排出,正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L Cl和HCO3-细胞外液主要阴离子,含量有互补,二、体液平衡及调节,第一节 体液平衡,二、体液平衡及调节,第一节 体液平衡,主要脏器:肾 主要机制:神经-内分泌系统 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(ADH) 恢复和维持体液的正常渗透压 2.肾素-血管紧张素-醛固酮 恢复和维持血容量,注意事项:体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主,体液平衡的调节,正常pH7.357.45,呼出CO2,= 20:1,HCO-3,H2CO3,分母的调节:通过肺,分子的调节:通过肾,三、酸碱平衡及调节,第一节 体液平衡,Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化,排H+,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,案例导入,张先生,45岁,门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴,尿少。查体:皮肤弹性差,眼窝内陷,P100次/分,BP110/75mmHg。实验室检查结果显示:Hb170g/L,RBC6.21012/L,WBC18.5109/L,K3.8mmol/L,Na142 mmol/L,尿比重1.028。如果你是今天值班护士,需按医嘱输入好几种液体,请思考: 1.张先生存在的主要护理问题是什么? 2.你应该先给张先生输入何种液体?,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,一、定义,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,二、分类、病因及病理生理,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,(一)健康史,(二)身体状况,(三)辅助检查,(四)心理-社会状况,(五)治疗原则,护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,了解年龄、体重、生活习惯、既往史等; 了解是否存在导致缺水的各种因素,如呕吐、失血、腹泻、肠瘘管、急性腹膜炎、肠梗阻及大面积烧伤等; 了解是否存在容易诱发缺水的治疗:如长期胃肠减压、应用利尿剂或强效泻剂等。,(一)健康史,血 液,组织 间液,细胞内液,血 液,组织 间液,细胞内液,口渴强烈,体液量,渗透压,早/轻:ADH,晚/重:醛固酮,循环衰竭,CNS功能障碍,脱水热,细胞外失水 不明显,细胞内脱水 显著,(二)身体状况,三、护理评估,高渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,血 液,组织 间液,细胞内液,血 液,组织 间液,细胞内液,循环衰竭,脑细胞水肿,细胞外失水 明显,细胞内水肿,(二)身体状况,三、护理评估,低渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,体液量,渗透压,脱水征,早期:ADH,晚/重:ADH、醛固酮,血 液,组织 间液,细胞内液,血 液,组织 间液,细胞内液,循环衰竭,尿量减少,细胞外失水,细胞内脱水,(二)身体状况,三、护理评估,等渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,体液量,渗透压,脱水征,转 归,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,(二)身体状况,三、护理评估,(三)辅助检查,三、护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,(四)心理-社会状况,评估病人及家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理承受能力、经济状况、社会支持状况等,有无焦虑、恐惧等心理反应。,三、护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,(五)治疗原则,脱水补液原则,案 例,某男,38岁,体重70kg。腹痛3天,发热、疲乏、嗜睡2天,以“急性弥漫性腹膜炎”入院。查:T38.9,P98次/分,R34次/分,Bp100/60mmHg,呼气有烂苹果味,神志模糊,烦躁不安,眼窝凹陷,口唇干燥,颜面略潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,叩诊有移动性浊音,听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退,膝反射减弱。血清钠145mmol/L,血清钾3.5mmol/L,血PH7.33,二氧化碳结合力17.84mmol/L。入院后又呕吐一次,量约500ml。 请思考:1.该病人属于何种性质、程度的脱水? 2.护理诊断/问题有哪些?,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,四、主要护理问题,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1体液不足 与大量呕吐、严重呕吐、急性肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体液急性丢失有关。与高热、大汗等导致的体液丢失过多或水分摄入不足有关。 2有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关。 3潜在并发症:休克等。,五、护理措施,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1.维持充足的体液量,2.密切观察病情变化,3.减少受伤的危险,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,(1)去除病因和诱因根本措施 (2)实施液体疗法 原则:定量、定性、定时 1) 定量: 已丧失量+ 继续丧失量+生理需要量 2)定性:根据脱水性质决定补液种类 3) 定时: 前8小时补充总量的1/2, 剩余的1/2在后16小时内均匀输入 补液原则: 先盐后糖,先晶后胶, 先快后慢,尿畅补钾。,去除病因和诱因根本措施 实施液体疗法 定量:已丧失量 + 继续丧失量 + 生理需要量,五、护理措施,高渗、等渗性脱水 低渗性脱水,发热:T升高10C, 3-5ml/kg/d 大汗湿透衣裤:1000ml 气管切开:800-1200ml,20002500ml/d,例:已经丧失量(第1d补1/2) 60kg中度等渗性脱水:605%=3kg(3000ml) 60kg中度低渗性脱水:600.6=36g(NS3600ml),1.维持充足的体液量,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,第1天补液量=生理需要量+1/2累积损失量 第2天补液量=生理需要量+1/2累积损失量+前1天继续损失量 第3天补液量=生理需要量+前1天继续损失量 纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理。,补液量按下列方法计算:,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,实施液体疗法 定性:已丧失量 + 继续丧失量 + 生理需要量,五、护理措施,等渗:平衡盐溶液 或生理盐水 低渗:生理盐水,中、重度补适量高渗盐溶液 高渗:5%葡萄糖溶液为主,适量等渗盐水,“丢什么,补什么”,如消化液丢失,一般补充复方氯化钠溶液或平衡盐溶液,Na+ 59g K+ 23g GS 100150g,1.维持充足的体液量,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,五、护理措施,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1.维持充足的体液量,2.密切观察病情变化,3.减少受伤的危险,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,(1) 生命体征 (2) 精神状态 (3) 缺水征象 (4) 尿量、尿比重:尿量30ml/h,尿比重正常,说明肾灌注良好 (5) 监测CVP及实验室检查结果 (6) 准确记录24小时出入液量,(1)监测血压:预防直立性低血压或眩晕而跌倒受伤。 (2)加强安全防护:如加床栏、适当约束及加强监护,防止意外发生,Question?,如图:盛夏,高温作业人员,长时间工作后感到很口渴,是否应该大量喝水,为什么?,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,讨 论,1“先盐后糖”是输液中都必须遵守的原则吗?为什么? 2所有输液都必须遵循“先晶后胶”的原则吗?为什么?,第三节 钾代谢异常病人的护理,钾的代谢异常,低钾血症(hypokalemia) (血钾浓度3.5mmol/L),高钾血症(hyperkalemia) (血钾浓度5.5mmol/L),第三节 钾代谢异常病人的护理,病案导入,张女士,38岁,60kg,阵发性腹痛伴频繁呕吐2日,未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少,以“急性肠梗阻”收住入院。入院后又呕吐一次,约600ml。 查体:T37,P102次/分,BP88/62mmHg。 实验室检查:尿比重1.023,血清钠137mmol/L,血清钾2.9mmol/L,血PH7.3,HCO3-为8mmol/L。 心电图:T波低平,ST段下降,有U波。 请思考: 1请对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断? 2根据以上评估资料提出该病人最主要的护理诊断,拟定其护理措施。,低钾血症病人的护理,第三节 钾代谢异常病人的护理,一、定义,低钾血症:是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。 一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,大量注射葡萄糖,代谢性碱中毒,低钾血症的主要原因有: 钾摄入不足:包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多:如消化液丢失(呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉)、尿液丢失等 钾分布异常:常见细胞外液稀释,某些药物能促进细胞外钾进入细胞内,二、病因和病理,糖原,葡萄糖,胰岛素、K+,K+,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,三、护理评估,(一)健康史,(二)身体状况,(三)辅助检查,(四)心理-社会状况,(五)治疗原则,护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,三护理评估,了解病人的年龄、性别、体重等;了解有无引起低钾的原因,如禁食、进食量少、呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠道引流等,有无使用过利尿剂、糖皮质激素等;有无周期性钾代谢紊乱发作史。,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(一)健康史,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(二)身体状况,肌无力:是最早的表现,严重者软瘫、呼吸肌麻痹、腱反射减弱或消失。神经肌肉兴奋性降低 消化系统:恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失 胃肠道平滑肌张力降低 循环系统改变:心动过速、心律失常,甚至心室纤颤或收缩期心脏停搏心肌应激性增强 低钾性碱中毒、反常酸性尿,低钾性碱中毒,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(三)辅助检查,血液检查 血清K+ 浓度低于3.5 mmol / L; pH值升高且常伴代谢性碱中毒。,2. 尿液检查 尿为酸性(反常性酸性尿)。,3. 心电图改变 ST段降低;T波低平或倒置;QT间期延长;U波出现。,2019/8/23,44,可编辑,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(四)心理-社会状况,由于肌无力、腹胀和心律失常使病人及家属产生焦虑及恐惧心理。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾等方面的有关知识。,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(五)处理原则,1控制原发病因,减少或终止钾继续丢失。 2纠正低钾血症:最安全、最可靠的途径是口服补钾,常用的口服药是10%氯化钾。对不能进食的病人,采取静脉补钾。,四、护理措施,1.恢复血清钾水平,2. 减少受伤的危险,3. 预防并发症,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,四、护理措施,1.恢复血清钾水平,(1)减少钾丢失:控制病因,如止吐、止泻等 (2)补钾: 1)口服补钾:口服是最安全 2)静脉补钾:遵循原则: 见尿补钾:尿量40ml/h 补钾不过量:一般每日补氯化钾36g 浓度不过高:静脉补液中氯化钾浓度不超过0.3(钾浓度 40mmol/L) 速度不过快:成人静脉补钾速度不宜超过20mmol/h 禁止直接静脉推注或快速中心静脉滴入,以免导致心搏骤停 3)进食含钾丰富的食物,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,高钾血症病人的护理,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,一、定义,高钾血症:是指血清钾浓度大于5.5mmol/L。 高血钾比低血钾更危险,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,钾摄入过多:静脉补钾过浓、过快或过量。 钾排出障碍:如急性肾衰引起少尿或无尿等。 钾体内转移:严重组织损伤、输入大量久存库血等使大量组织细胞破坏,钾释放于细胞外。 酸中毒高钾血症,二、病因,酸中毒高钾血症,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,三、护理评估,(一)健康史,(二)身体状况,(三)辅助检查,(四)心理-社会状况,(五)治疗原则,护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,三、护理评估,(一)健康史,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,了解病人的年龄、性别、体重等;了解有无引起高钾的原因,如肾衰竭、使用保钾利尿剂、严重挤压伤等;评估病情严重程度等。,三、护理评估,(二)身体状况,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,神经-肌肉系统:四肢疲乏、软弱无力,腱反射消失,软瘫及呼吸困难或窒息 血钾过高也会出现抑制症状(去极化抑制)。 循环系统:可引起血压低、心率慢、心律失常,甚至心跳停止在舒张期 心肌兴奋性降低。 微循环血管收缩:皮肤苍白、湿冷、肌肉酸痛。 神志:淡漠或恍惚。,三、护理评估,(三)辅助检查,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,实验室检查:血清钾5.5mmolL; 心电图显示:T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。,三、护理评估,(四)心理-社会状况,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,可因软弱无力、呼吸困难和心律失常, 使病人及家属产生焦虑、恐惧感。,三、护理评估,(五)治疗原则,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,1病因治疗 去除引起高血钾的原因。 2禁钾 停用一切含钾药物,禁输库血。 3降低血钾浓度 (1)转钾:输入5%碳酸氢钠;输入葡萄糖及胰岛素。 促使K部分转入细胞内以暂时降低血清钾浓度。 (2)排钾:呋噻咪40mg静脉注射; 阳离子交换树脂口服或保留灌肠; 血液透析或腹膜透析。 4对抗心律失常(抗钾) 10%葡萄糖酸钙静脉注射。 拮抗K,能缓解K对心肌的毒性作用。,四、护理措施,1.恢复血清钾水平,2. 并发症的预防及急救,3. 减少受伤的危险,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,(1) 指导病人停用含钾药物,避免进食含钾高的食物。 (2)遵医嘱用药以促进钾的排泄及向细胞内转移。 (3)透析病人做好透析的护理,(1)严密监测心率、心律、心电图,定时监测血钾浓度 (2)遵医嘱应用对抗心律失常药 (3)一旦出现心搏骤停,立即行心肺脑复苏,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,知识点记忆:将 T波看成是钾离子的TENT (帐篷) 血钾浓度降低时,T波下降,甚至倒置,出现U波; 血钾浓度升高时,T波也升高。,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3- (AB) 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度(动脉血) 98%,临床血气分析符号、名称和正常值,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,酸碱平衡的评估指标,pH和H+ 浓度是酸碱度的指标 动脉血CO2 分压(PaCO2) 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响 标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB) 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响 阴离子间隙(AG) 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差 碱剩余(BE) 在排除呼吸因素影响的条件下,反映血浆碱储备的增减,因而反映代谢性酸碱紊乱的指标,正常值3mmol/L,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1.动脉血二氧化碳分压(PaCO2),意 义 : 原发性呼酸 原发性呼碱,正常值P: 5.32kPa(40mmHg) H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,意 义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,38 C Hb完全氧合 PCO2 40mmHg,2.标准碳酸氢盐(SB),第四节 酸碱平衡失调病人的护理,3.实际碳酸氢盐(AB),意 义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,隔绝空气 实际血氧饱和度 PaCO2,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,SB与AB之间的关系,SB只反映代谢因素的影响 AB受呼吸因素和代谢因素的影响 正常人ABSB ABSB CO2 滞留 ABSB CO2排出过多 两者皆低 代酸并呼碱 两者皆高 代碱并呼酸,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,4.碱剩余(BE),意 义: BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,案例导入,李女士,59岁,诉腹痛、腹胀、频繁呕吐3天,门诊拟“幽门梗阻”收入院。今晨李女士出现呼吸深而快,呼吸36次/分,脉搏124次/分,血压80/50mmHg,神志清醒,反应迟钝,腱反射减弱,肢端湿冷。作为责任护士,请思考: 1.李女士可能伴有何种代谢紊乱? 2.为明确诊断,李女士需要做什么检查?,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,酸碱平衡失调的分类,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,正常值: 动脉血pH 7.357.45 意 义: pH:失代偿性酸中毒;pH:失代偿性碱中毒,一、定义与病因,病因 酸性物质产生过多:缺血、缺氧乳酸性酸中毒 酸性物质排出减少:急性肾功能衰竭排H+过程受阻 碱性物质丢失过多:肠瘘、胆瘘、胰瘘 高钾血症,代谢性酸中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,二、护理评估,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,代谢性酸中毒,三、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1维持正常的气体交换型态 消除或控制危险因素 纠正酸中毒:静脉滴注5碳酸氢钠溶液 注意:5碳酸氢钠溶液不必稀释,可直接供静脉注射或滴注。 碱性溶液宜单独滴入 补充碳酸氢钠溶液后应注意观察缺钙或缺钾症状的发生, 发生手足抽搐者,给10葡萄糖酸钙1020ml缓慢静脉注射 补碱不宜过速、过量,避免发生医源性碱中毒 病情观察 2防止意外损伤 3心理护理 4健康指导,代谢性酸中毒,一、定义与病因,病因 酸性物质丢失过多:如剧烈呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻、急性胃扩张等,使胃酸(HCl)大量丢失 碱性物质摄入过多 低钾血症,代谢性减中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,二、护理评估,(一)健康史,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,代谢性碱中毒,三、常见护理诊断/问题,第四节 酸碱

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