课件：恶性肿瘤患者血液学表现.ppt

恶性肿瘤患者 血液学表现,河北医科大学第二医院 徐世荣 张学军,第一类 肿瘤相关性贫血,1.慢性疾病贫血（ACD）,是非血液肿瘤疾病最常见类型，是肿瘤患者的早期表现，呈轻度或中等度贫血。 ACD系正细胞性、正色素性贫血，网织红细胞（Ret）减少，骨髓贮铁正常或增加，铁利用障碍，血清铁（SL）及总铁结合率（TIBC）减低，血清铁蛋白（SF）正常或增高。,1.慢性疾病贫血（ACD）,血清红细胞生成素（EPO）水平减低 肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）等负调控因子增加,EPO生成,血清EPO,RBC生成 影响铁代谢,TNF IL-1 IFN,贫血,ACD的贫血机制,1.慢性疾病贫血（ACD）,Glaspy等报道1047例肿瘤伴发ACD患者，应用人类基因重组EPO（rHuEPO）治疗，结果血红蛋白（Hb）上升2.0g/dl者占54.4%，1.0g/dl者占75.1%，输血量减少，治疗后所有患者生活质量和一般情况均明显改善。,2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）,可继发于以下肿瘤性疾病等骨髓转移 小细胞肺癌 乳腺癌 肝癌 前列腺癌 胃肠道肿瘤 淋巴瘤 神经母细胞瘤,2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）,临床可有骨骼疼痛 中等度或重度贫血，Ret轻度增加，外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，俗称“幼红-幼粒细胞性贫血”，白细胞（WBC）数正常或增加，血小板（BPC）数呈中等度或轻度增高亦可减少，,2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）,骨髓穿刺或活检：可见成团或成簇的转移瘤细胞，此种细胞形态特征虽依原发肿瘤而异，但通常具有细胞体积大，胞浆嗜碱性强，胞核大而圆，核仁清楚，成团聚集等特征，如并有骨髓纤维化更加重贫血。 主要治疗原发病，亦可用rHuEPO治疗 。,3、获得性单纯红细胞再生 障碍性贫血（PRCA）,主要继发于以下疾病 胸腺瘤 淋巴瘤 小细胞肺癌 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 乳腺癌 胃癌,3、获得性单纯红细胞再生 障碍性贫血（PRCA）,实验室检查 血常规除贫血外,白细胞及血小板数正常 骨髓象幼稚红细胞显著减少（5%） 血清存在抗EPO抗体,3、获得性单纯红细胞再生 障碍性贫血（PRCA）,治疗 治疗原发病 应用rHuEPO 肾上腺皮质激素 环孢菌素A（CsA） 雄性激素,4、失血性贫血或营养性贫血,失血性贫血原因 胃肠道肿瘤的消化道出血 肾癌，膀胱癌的泌尿道出血 妇科恶性肿瘤的生殖道出血而致铁缺乏。,4、失血性贫血或营养性贫血,原因 消化吸收障碍，摄入不足 恶病质状态 化疗、放疗反应 使叶酸、维生素B12及铁缺乏,4、失血性贫血或营养性贫血,实验室检查 小细胞低色素性贫血 SL降低，TIBC增加，SF增高 骨髓贮铁减少 巨幼红细胞贫血,4、失血性贫血或营养性贫血,治疗 补充铁剂 维生素B12 叶酸 输浓缩红细胞,5、治疗相关性贫血,恶性肿瘤患者因化、放疗致使骨髓造血功能受抑制引起贫血。 贫血较粒细胞和血小板减少恢复慢，常呈慢性和持续性，有时出现大红细胞性和骨髓红系病态造血。 rHuEPO治疗有效，可改善病人生活质量 。,6、肿瘤相关 性溶血性贫血,（1）自身免疫性溶血性贫血 （ AIHA ）,温抗体型AIHA病因 霍奇金氏病(HD) 非霍奇金氏淋巴瘤(NHL) CLL 血管免疫母细胞淋巴结病 多发性骨髓瘤（MM)，巨球蛋白血症(WM) 卵巢癌,乳腺癌,肺癌,结肠癌,肾癌 Kaposi肉瘤,（1）自身免疫性溶血性贫血 （ AIHA ）,冷抗体型AIHA，即冷凝集素综合征 （CAS）病因 HD，NHL，CLL，MM，WM 慢性粒细胞白血病（CML），类癌（Carcinoid Tumor） 肾上腺皮质肿瘤等,（1）自身免疫性溶血性贫血 （ AIHA ）,温抗体型AIHA实验室检查 直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，主要抗体是IgG，其次是IgA、IgM。,（1）自身免疫性溶血性贫血 （ AIHA ）,冷抗体型AIHA实验室检查 冷凝集素（CA）阳性，4效价可高达1：1000，1：10000或更高，主要为IgM，可以是IgG，也可以是IgM和IgG混合性CA，其CA有抗红细胞I或i。,（1）自身免疫性溶血性贫血 （ AIHA ）,我院曾见到一例62岁（女性）NHL伴发CAS患者，因面色苍黄，乏力，发热（38）半个月，重度贫血外貌，巩膜轻度黄染，颌下、颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大，有的融合，肝肋缘下4cm，脾大平脐，中等硬。实验室检查：Hb 45g/L, WBC 13.8109，BPC 210109 Ret 10，骨髓象示增生性贫血。,（1）自身免疫性溶血性贫血 （ AIHA ）,DAT（）。耳垂血RBC有自身凝集，多次配血未成。血库报告：（1）患者血清凝集自身RBC；（2）患者RBC在盐水中凝集；（3）RBC 223745盐水中洗涤以后与抗A、抗B血 清凝集；（4）患者血清凝集O型RBC；（5）无法鉴定血型和配血。CA：4效价为 1：8089（正常4 1：32）。颈部淋巴结病理活检提示NHL，胸片示两肺点状阴影。,（1）自身免疫性溶血性贫血 （ AIHA ）,诊断为NHL肺部浸润，继发性CAS。用CHOP方案（长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、泼尼松）2个疗程，1个月以后病情好转，体温正常，全身淋巴结缩小，肝脾回缩，RBC自身凝集消失。CA效价4 1：32，复查血型为O型，Hb 100g/L , Ret降至1，住院1个月病情缓解出院。,（2）微血管病溶血性贫血 microangiopathic hemolytic anemia（）,详见血栓性微血管疾病,（3）药物诱发溶血性贫血,丝裂霉素C，顺铂，博莱霉素，长春新碱，长春花碱，氟脲嘧啶，环磷酰胺，阿霉素等可诱发MAHA。DDP、马法兰、甲氨喋呤、鬼臼噻吩甙等可以引起温抗体型AIHA，类似于大剂量青霉素半抗原型。6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷患者，应用ADR可出现类似氧化剂作用致溶血性贫血，停药后可恢复 。,肿瘤相关性红细胞增多症,病因 肾癌 肝癌 小脑血管母细胞瘤 肿瘤切除后，红细胞可以恢复正常。,肿瘤相关性红细胞增多症,国内魏贤文等报道1例原发性肝癌患者伴发真性红细胞增多症（PV），行肝动脉内灌注化疗药物及栓塞治疗，随着癌肿组织的缩小，血常规恢复正常,第三类 肿瘤相关性白 细胞异常,1、中性粒细胞增多或 类白血病样反应,引起轻度至中度中性粒细胞增多 胃癌，肝癌，胰腺癌 肺癌 淋巴瘤，MM 黑色素瘤,1、中性粒细胞增多或 类白血病样反应,中性粒细胞类白血病样反应 肿瘤广泛转移或坏死时可出现 外周血白细胞50109/L，有时高达100200109/L，并出现幼稚粒细胞 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分增高，其机制可能由于某些肿瘤细胞分泌集落刺激因子（CSFs）刺激骨髓造血。,2、嗜酸性粒细胞增多,病因 HD，NHL，MM， CML 脑瘤 上皮肿瘤，黑色素瘤，肺癌 嗜酸性肉芽肿,2、嗜酸性粒细胞增多,发生机制 肿瘤细胞分泌某些嗜酸性粒细胞生成因子和嗜酸性粒细胞趋化因子样作用的多肽，一方面动员骨髓产生嗜酸性粒细胞；另一方面动员嗜酸性粒细胞从骨髓释放到外周血； 局部受到持续刺激，如局部放疗，使组织胺不断释放入血，引起骨髓和血液中嗜酸性粒细胞增多。,2、嗜酸性粒细胞增多,我院见到1例NHL（期B）患者以长期发热（37.838）嗜酸性粒细胞增多（4.07.0109L。4050）三个月为首发表现。,3、中性粒细胞减少,病因 某些肿瘤骨髓转移 肿瘤相关脾功能亢进 大剂量放疗和强力化疗后的骨髓抑制期可致中性粒细胞缺乏,3、中性粒细胞减少,实验室检查 外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞； 治疗 严重粒细胞缺乏可应用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF），使造血恢复 。,4、治疗相关性骨髓增生异常综合 /冶疗相关性急性髓系白血病 （t-MDS/t-AML）,病因 恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤 乳腺癌，睾丸癌，卵巢癌 肺癌等长期接受放化疗 造血干细胞移植数月或数年后发生。,t-MDS/t-AML,能引起t-MDSt-AML的化疗药物包括，左旋丙氨酸氮芥，苯丁酸氮芥，环磷酰胺，塞替派，长春花碱，硫唑嘌呤，甲基苄肼，5氟脲嘧啶，瘤可宁，马法兰，卡氮芥，环已亚硝脲，马利兰，博兰霉素，阿霉素，米托蒽醌以及DNA拓朴异构酶抑制剂，如VP16、VM26等。,t-MDS/t-AML,t-MDSt-AML中位潜伏期为45年，风险最高时间是接受治疗后2460个月，此后，平稳下降，约6的t-MDSt-AML的发生于开始治疗后一年，7年后发生率仅占16。,t-MDS/t-AML,t-MDS的FAB亚型可以是RA、RARS、RAEB。实验室检查呈全血细胞减少或大红细胞性贫血，骨髓象有粒系、红系、巨核系三系病态造血，以红系病态造血最为显著。 t-AML的FAB亚型，继发于烷化剂者为M6M7，继发于DNA拓朴异构酶抑制剂者为M4M5，少数为急性淋巴细胞白血病。,t-MDS/t-AML,t-MDSt-AML发生机制： 骨髓干细胞染色体损伤，7690t-MDSt-AML有克隆性染色体异常，主要为55q，77q，也可累计11q 23或21q23； 免疫监护缺陷，未冶疗的恶性肿瘤患者，已伴有免疫缺陷，放化疗的免疫抑制，更加重损伤的机体免疫系统； 放化疗对骨髓的直接毒性等。,2019/8/23,43,可编辑,t-MDS/t-AML,我院曾见到2例乳腺癌患者分别接受塞替派治疗2年、5年后发生t-MDS（1例 RA，1例RAEB），1例RA24个月以后演变为t-AML（M5b），（此2例均死亡）。,第四类 肿瘤相关性血 小板异常,1、血小板增多,病因 卵巢癌，乳腺癌 NHL，HD，CML等 常伴有高凝状态，易引起血栓栓塞并发症。,1、血小板增多,机制 可能由于某些肿瘤患者体内存有刺激巨核细胞生长的因子，使骨髓巨核细胞增殖而使血小板产生增加,1、血小板增多,我院见到1例结肠癌伴发血小板增多征（BPC 1400109L）患者，经手术肿瘤切除和化疗后血小板逐渐下降。,2、血小板减少,病因 肿瘤患者应用一般剂量细胞毒药物后 大剂量放疗或强烈化疗后的骨髓抑制 某些化疗药物，如MMC、亚硝基脲可引起长期血小板减少 肿瘤相关性脾肿大使血小板破坏增加。,2、血小板减少,病因 肿瘤浸润骨髓 血小板消耗过多，如DIC、伴发感染等以及MAHA 。 免疫性血小板减少性紫癜（ITP）常见于NHL、HD、CLL，亦可见于肺癌、乳腺癌及睾丸肿瘤等。,2、血小板减少,最近我们见到1例70岁（男性）恶性淋巴瘤伴发ITP，BPC3.0109骨髓象示巨核细胞成熟受阻，血小板抗体阳性。还可见于肿瘤浸润骨髓，血小板消耗过多，如DIC、伴发感染等以及MAHA 。,3、血小板功能异常,骨髓增生性疾病（MPD），部分MM或WM等伴发出血，血小板数不减少，甚至增多，可能与血小板功能异常，血小板促凝活性下降，ADP、肾上腺素或5-羟色胺（Serotonin，5-HT）释放减少有关 。,第五类 肿瘤相关性噬血 细胞综合征,噬血细胞综合征 （Hemophagocytic Syndrome，HPS）,病因 胃癌 HD，NHL，CLL， MM MDS， AL 恶性组织细胞病（MH） 胸腺瘤,噬血细胞综合征 （Hemophagocytic Syndrome，HPS）,临床特点 发热，皮疹，面色苍白，消瘦，消化道出血，黄疸，淋巴结、脾脏肿大及神经系统症状（抽搐、颈项强直、共济失调、颅神经麻痹、肢体瘫痪等）,噬血细胞综合征 （Hemophagocytic Syndrome，HPS）,实验室检查 两系或三系血细胞减少，骨髓噬血细胞（吞噬红细胞、白细胞、血小板）增多（2%），肝功能异常，转氨酶和胆红素增高。如不及时治疗，病死率高达80% 。,噬血细胞综合征 （Hemophagocytic Syndrome，HPS）,治疗 主要包括VP16等化疗药物，配合大剂量静脉输注丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素、环孢菌素A，细胞因子，根据临床情况选用抗生素，抗霉菌药物，抗病毒药物。,第六类 肿瘤相关性 凝血异常,1、播散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）,病因 恶性肿瘤肿瘤晚期或有广泛转移者 前列腺癌，膀胱癌，肾癌，乳腺癌，卵巢癌 肺癌，胃癌，胰腺癌，胆囊癌，结肠癌，肝癌，食管癌,1、播散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation,DIC）,病因 平滑肌肉瘤，黑色素瘤，血管内皮细胞瘤及神经母细胞瘤 各型AL化疗前后，主要为急性髓系白血病（AML），急性淋巴细胞白血病（ALL）和CML急变。其中以急性早幼粒细胞白血病（APL）最多见,2、血栓微血管疾病 （thrombotic microangiopathy，TMA）,主要为栓塞性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒性综合征（HUS），均有血小板减少和MAHA伴循环内血小板聚集综合征，同属TMA或多发性微血管血栓。,2、血栓微血管疾病 （thrombotic microangiopathy，TMA）,病因 胃癌，乳腺癌 小细胞肺癌，鳞癌 HD，NHL 胸腺瘤 前列腺癌 转移瘤,2、血栓微血管疾病 （thrombotic microangiopathy，TMA）,临床特点 典型TTP患者有血小板减少，MAHA，神经系统症状，肾功能不全及发热五联征。表现进行性贫血、出血加重、黄疸、呼吸困难。,2、血栓微血管疾病 （thrombotic microangiopathy，TMA）,实验室检查 Hb、Plt减少、Ret增高，外周血涂片可见幼稚红细胞、钢盔状红细胞、破碎红细胞等。而HUS更多见于肾功能衰竭，有时两者重叠称TTP/HUS。,2、血栓微血管疾病 （thrombotic microangiopathy，TMA）,发病机制 可能是抗原与抗体免疫复合物损伤血管内皮细胞，释放血管假性血友病因子（vWF）多聚体（ULvWF）与血小板表面糖蛋白（Gp）结合，使血小板聚集及纤维蛋白原沉积，透明血栓闭塞毛细血管和前毛细血管小动脉，50%肿瘤相关TMA合并DIC。,3、肿瘤相关血栓性并发症,发生率 恶性肿瘤患者血栓形成发生率111% 尸检发生率可达50%,3、肿瘤相关血栓性并发症,病因 胰腺癌 肺癌 胃癌，结肠癌 卵巢癌，胆囊癌 原发性脑瘤 MPD等,3、肿瘤相关血栓性并发症,病理 深部静脉血栓形成和肺栓塞 肝静脉和门静脉血栓，动脉血栓 非细菌性血栓性心内膜炎 上腔静脉血栓形成等。,3、肿瘤相关血栓性并发症,发病机制 某些肿瘤细胞释放组织因子（TF）激活凝血因子、，如果伴发DIC可以引起抗凝血酶（AT-）、蛋白C、蛋白S消耗，更加重血栓形成； 某些肿瘤患者体内血浆凝血因子、增加；,3、肿瘤相关血栓性并发症,发病机制 血管通透因子（Vascular permeably factor , VPF）和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor , VEGF）表达增加，刺激血管内皮细胞增殖，纤维蛋白沉积。,4、获得性血管假性血友病 （von Willebrand disease, vWD）,病因 肾脏肿瘤，NHL，HD，MPD 临床表现 轻度至严重程度出血，包括皮肤、内脏出血或女性月经过多，少数患者有关节腔、肌肉和其它部位出血，无家族史。,4、获得性血管假性血友病 （von Willebrand disease, vWD）,实验室检查 出血时间（BT）和凝血时间（CT）延长，：C（因子促凝活性）、：RAg（vWF抗原）和vWF-Rc（vWF-瑞斯托霉素辅因子）减少或接近正常。,5、获得性血友病 （aquired hemophilia, AH）,是指由于体内产生抑制因子（F）的特异性自身抗体引起的出血性疾病。 约10的AH患者有潜在的恶性肿瘤（实体瘤或血液肿瘤尤其是淋巴增殖性疾病）。,5、获得性血友病 （aquired hemophilia, AH）,实体瘤患者与F抗体是否出现之间无一定因果关系，因为免疫抑制可消除大多数患者体内的抗体，而手术切除肿瘤仅使得部分患者抗体消失，治疗肿瘤不能有效地清除抗体。,5、获得性血友病 （aquired hemophilia, AH）,治疗 治疗肿瘤可以清除