课件：肺栓塞及华法林用药教育.ppt

一例肺栓塞患者的病例分析,指导老师：韩芙蓉 学员：刘妍,内 容,肺栓塞的诊断标准 华法林出院教育内容,肺动脉栓塞定义,肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引 起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,栓子,附壁血栓,栓子,99%的栓子是血栓 90%的血栓来自深静脉血栓（DVT） 75%90PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股 深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,肺血栓栓塞(PTE),99%的栓子为血栓性栓子, 少数为 脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。, 肺血栓栓塞 （pulmonary thromboembolism，PTE）： 由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。,肺梗死(PI),肺梗死(PI) ： 肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,肺栓塞病因学,栓子主要来源于深静脉, 尤其是下肢深静脉,占9095%,故有下肢静脉血栓形成-肺栓塞综合征之称。,肺栓塞病因学,1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉； 极少数来源于右心室 、右心房； 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源； 肺动脉发生血栓甚为罕见； 单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生PTE。,肺栓塞病因学 静脉血栓栓塞（DVT）形成原因,血流停滞: 血管壁损伤: 高凝状态: ,久病卧床，制动，下肢静脉曲张，肥胖，休克，充血性心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、盆腔手术。 烧伤 ，手术，糖尿病。 肿瘤，真红细胞增多症 ，口服避孕药，凝血机制障碍：如蛋白C 、蛋白S缺乏等纤溶系统成分缺乏。,病理生理学,1. 呼吸生理的改变 (1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。 (2)通气受限：栓子释放5羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。,病理生理学,1. 呼吸生理的改变 (3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止23小时后，表现活性物质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。 (4)低氧血症：心衰时，混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流。,病理生理学,2. 血液动力学改变： 肺栓塞后肺血管床减少， 肺血管阻力和肺动脉压力增加， 肺毛细管血流阻力增加， 引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低，血压 下降等。,病理生理学,(1)血管阻塞范围： 肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就 越大，右心室负荷也越大。 (2)栓塞前心肺疾病状态： 原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。 肺血管床已有很大损伤，右心功能差， 肺内气体交换已受影响。 发生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺 疾患的肺栓塞者为显著。,病理生理学,肺栓塞的危险因素:遗传性(原发),抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症,血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。,肺栓塞的危险因素:获得性(继发),高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药,高危人群,长期卧床 长期口服避孕药物、妊娠或分娩 血栓性静脉炎、静脉曲张 心脏病（尤其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者） 严重创伤、长骨骨折 外科手术，静脉插管 肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关） 下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐) 血流缓慢,临床表现,轻者无症状,重者低血压、休克，甚至猝死,常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,2019/8/23,20,可编辑,肺栓塞主要临床表现,PE临床表现：呼吸困难,迅速 单纯呼吸困难 进行性加重，无其它原因应考虑PE可能,PE临床表现：胸痛有二种类型,PE临床表现：晕厥和休克,合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓 塞（PE）病人的特点， 体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或 急性右心衰竭的临床体征。,肺栓塞诊断要点,较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛 EKG提示急性右心负荷改变（S，Q，T型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞 。 动脉血气提示低氧血症PaO2下降 D-Dimer增高强阳性(500mgl)。 肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现 肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损 可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断,肺栓塞实验室检查,动脉血气分析 血浆D-二聚体 心电图 超声心动图 胸部X线平片 核素肺通气/灌注显像 CT肺动脉造影 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影 下肢深静脉检查,确诊手段,肺栓塞实验室检查D-Dimer测定,PTE时血浓度升高 乳胶凝集法不如ELISA法 敏感。 ELISA法：500ng/ml， 可基本排除PTE。,D-Dimer：交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。,D-Dimer增高强阳性(500mgL)对PTE诊断敏感性达92100,急性肺栓塞诊断与治疗指南,肺通气灌注显像,典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典 型缺损(按叶段分布的VQ不匹配)。 VQ显像的表现可分为 高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注 呈典型缺损(VQ不匹配)。 可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺 实质性疾病或是肺栓塞，意义不大。 基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。,肺动脉造影(pulmonary angiography),1、诊断肺栓塞的“金标准” 2、敏感性98%,特异性95%98% 3、属于有创检查,应掌握适应证 临床症状高度可疑PE，肺通气/灌注扫描不能确诊,又不能排除PE者。 准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 4、CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床 严重程度相关性好,肺栓塞内科治疗,一般治疗：绝对卧床休息，吸氧 抗凝疗法 肝素 维生素K拮抗剂 纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗,肺栓塞外科治疗,肺栓子切除术 腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发，以至危及肺血 管床。 除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管 等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手 术治疗。有致命性出血危险及反复栓塞者，可结扎或 置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除死亡率 很高，仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续 的患者。,内 容,肺栓塞的诊断标准 华法林出院教育内容,华法林出院教育内容,使患者认识到服用抗凝药物（华法林）时 符合标准的抗凝指标至关重要。 目标值及监测频率 药物、食物、疾病对华法林的影响,华法林目标值