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文档简介

脑卒中康复中的骨关节问题,北京大学第三医院康复医学科 周谋望,2,脑卒中后的骨科并发症,卒中后的骨科并发症可占住院病人的1/3 肩痛:最多见,目前研究最多 骨质疏松:常见,容易忽视 骨折 骨关节炎 步态异常 ,3,肩痛,偏瘫患者肩痛的发病率在34-84%,运动功能障碍的严重程度,肩痛程度,病理生理原因尚不明 病程长短 感觉障碍 活动度受限 痉挛 合并症,如糖尿病等,?,4,肩痛,臂丛和腋神经损伤,复杂性区域性疼痛综合症,异位骨化,痉挛,撞击综合征及肩袖损伤,肩关节半脱位,挛缩,冻结肩,5,肩关节半脱位,发病率约50% 迟缓性瘫的患者中尤为明显 3周是关键的时间窗 根据物理检查诊断,X线片可辅助,6,7,肩关节半脱位,8,肩关节半脱位,治疗:肩部吊带、功能性电刺激,9,撞击综合征及肩袖损伤,高风险原因:松弛的关节囊、异常的肌张力、异常的运动模式 特点:多是由撞击所致 ;主要累及冈上肌 发病率:40%(单个文献报道) 关键:避免肩关节内旋过头动作 治疗:口服抗炎药 ;肩部控制的练习,10,复杂性区域性疼痛综合症,病因 自主神经失调 C和或A-d 纤维的微损伤 淋巴水肿 病毒感染 ,11,复杂性区域性疼痛综合症,发病率12.5%-70% 典型表现:血管紧张性改变、水肿、皮肤温度改变、活动度受限、肢体痛 分期 1期表现为手部肿胀,色泽改变,肩+手部有疼痛性运动障碍 2期表现为肩+手部疼痛性运动障碍减轻,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎缩 3期表现为手和肩部呈营养不良性改变,肌肉萎缩明显,关节活动受限挛缩,12,复杂性区域性疼痛综合征,治疗: 口服泼尼松 运动疗法 严重顽固性的可采用颈部交感神经节阻滞、颈交感神经切断术,13,冻结肩,依赖查体诊断:肩关节外展外旋受限 肩部肌群痉挛或挛缩的影响 关节造影和诊断性封闭有助于诊断,14,肩痛其他原因,臂丛和腋神经损伤 肱二头肌肌腱炎 肌筋膜疼痛 挛缩,15,镇痛效应,1. “闸门”学说,是通过激发无髓鞘C纤维和A-纤维启动镇痛作用 2.提高痛域 3.松解粘连 4.释放P物质 5.抑制环氧化酶(COX-)活性,体外冲击波治疗,16,代谢激活效应 ESW可以促进局部血液循环,加速组织新陈代谢,促进损伤组织愈合。,体外冲击波治疗,17,18,肩肌腱炎,触 发 点,腰背痛,跟腱痛,足 底 筋 膜 炎,网球肘,治疗应用,19,脑卒中后骨质疏松,特点 局限在偏瘫侧 以上肢为主 (1年内股骨近端骨密度减低14%,上肢17% ) 发病后三到四个月内逐渐加重 ,持续至1年,20,脑卒中后骨质疏松,病理生理 瘫痪,活动及骨的负荷减少 内分泌因素 营养因素 医疗因素,21,骨重建单位增加,破骨细胞活性增加,成骨细胞抑制 不同于脊髓损伤后的制动高钙血症现象 ,血钙升高程度低 影响因素:运动能力的保留、痉挛、脑部的损伤部位,22,维生素D-甲状旁腺素轴的改变,83%的住院卒中康复患者维生素D缺乏 卒中 骨钙迅速出现转移 血钙轻度升高 甲状旁腺素分泌减少活性D合成抑制 维生素K缺乏,23,医疗原因,华法林 抗癫痫药 肝素 口服降糖药,24,营养因素,维生素D,K 叶酸和维生素B12,2019/8/23,25,可编辑,26,骨质疏松骨的表现,Normal Bone,Osteoporotic Bone,Reproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research. 1986 by Massachusetts Medical Society. All rights reserved.,27,骨质疏松症的诊断,骨密度 检查 双能X线测量仪 B超 X线拍片 CT,骨质疏松严重程度 T-score 基本正常 1 骨量减少 2.5 骨质疏松症 2.5 SD 严重骨质疏松症 2.5 SD+骨折,骨质疏松的诊断标准(WHO 1994),29,骨质疏松的治疗原则: 治疗骨痛 预防骨折发生 提高生活质量,30,防治骨质疏松药物作用机制,Ca2+,维生素D,骨,转换、塑型,Ca2+,代谢,摄取,骨吸收,骨形成,雌激素 SERMS 双膦酸盐 鲑鱼降钙素,PTH 氟化物制剂,31,骨质疏松症的运动治疗,运动对骨代谢影响的机制 生物力学机制 肌张力及应力改变骨内压电,刺激细胞生成 增加骨弹性 对肌肉的兴奋作用,使肌肉容积增加 促进骨周组织的血液循环,促进骨代谢 调节内分泌 前列腺素E2、I1 促进骨形成 雌激素、睾酮 促进骨生长、骨皮质增厚、骨密度 白细胞介素1、白介素6降低 破骨细胞活性下降,32,骨质疏松症的运动治疗,运动方式 有氧运动:直接刺激骨形成、抑制骨吸收 慢跑、快走、蹬台阶 肌力训练:使肌肉容积增加、刺激骨细胞生成、增加骨弹性 渐进性抗阻训练:腰背肌、腹肌、上下肢肌肉 等长运动:严重骨质疏松、骨折病人,33,骨质疏松症的运动治疗,运动方式 平衡及协调性训练:预防跌到 太极:减少跌到发生率47, 减少髋部骨折发生率25 体操 舞蹈,34,骨质疏松症的运动治疗,运动强度 因人及骨质疏松程度而异 低水平运动维持骨密度 高水平运动增加骨量,35,骨质疏松症的康复治疗,物理治疗 骨质疏松治疗仪 疼痛处理 短波、超短波疗法 超声波疗法 低频调制中频电疗 中药熏蒸疗法,36,脑卒中后骨折,脑卒中后骨质疏松 骨折 运动功能障碍导致的高跌倒风险,37,常见的骨质疏松骨折,桡骨远端骨折 脊椎骨折 髋部骨折,骨折,38,预防跌倒和骨折,肌力训练:肌力训练可以增加肢体的稳定 平衡和灵活性训练:减少因步态不稳使身体不平衡而跌倒 步态训练,39,跌倒和骨折的预防,心理治疗: 20%老年人因跌倒而不敢活动,使体力下降,ADL降低,BMD进一步丢失 加强教育、鼓励活动、指导活动、增强信心和安全感 消除和纠正引起不平衡的因素:正确服用药物,体位变动缓慢。矫正视力,治疗足部病变或穿舒适鞋子,使用辅助设备如助行器,40,脑卒中后骨性关节炎,早期或软瘫期,肢体缺少自主活动,关节面缺少有效的挤压,软骨营养得不到充足供应 康复后期,肢体的异常运动模式,肌力和肌张力失衡,关节不稳,加之不恰当过度过早站立或行走训练,应力不平衡导致关节软骨破坏 本体感觉缺失,造成关节运动控制障碍 健侧长期、过度代偿患侧功能,步行时重心大部分移向健侧而致健侧发生骨关节炎,41,脑卒中行走问题,行走速度明显下降双足支撑时相增加站立相/摆动相比值改变步幅长度或跨步长度缩短/不一致跨步宽度增加; 关节角度位置的改变; 缺少足蹬地垂直向上的力峰值; 依靠手进行支撑; 耗能增加。,42,43,步态异常,关节损伤: 踝关节: 跖屈、内翻 髌膝关节: 过度屈曲/过度伸直 髋关节: 支撑相骨盆外侧倾斜 腰背痛: 患者躯干屈曲,腰椎正常的前凸角度变小 患侧躯干肌肉痉挛,

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