课件：缺血性卒中的病理生理机制.ppt

缺血性卒中的病理生理机制,高 山 北京协和医院神经内科,2012年1月22日上传叩诊锤论坛,穿支动脉疾病,大动脉病变,心脏病变,其他原因,病理生理机制,心脏病变,病理生理机制,心脏的栓子脱落,房颤,二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房颤、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO,病理生理机制,心脏的栓子脱落,房颤,非房颤其他心脏疾病,病理生理机制,心脏的栓子脱落,大动脉病变,房颤,非房颤其他心脏疾病,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,颈总动脉（CCA）,ACOA开放,VAECAICA,PCOA开放,椎动脉造影时， 前后循环同时显影,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,颈内动脉（ICA）,ACOA,PCOA,OA,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,大脑中动脉（MCA）,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,锁骨下动脉（SubA）,正常情况下椎动脉血流方向,SSS时椎动脉血流方向,锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程,I,II,III,椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变,SSS盗血通路：VAVA,对侧椎动脉,椎基底动脉汇合处,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨下动脉远端,SSS盗血通路：BAVA,基底动脉,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨下动脉远端,SSS盗血通路：PCABAVA,大脑后动脉,基底动脉,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨下动脉远端,SSS盗血通路：枕动脉VA,颈外动脉分支枕动脉,枕动脉与椎动脉吻合支,椎动脉,锁骨下动脉远端,盗血与临床的关系,锁骨下动脉狭窄程度与 盗血程度有关吗？,同侧椎动脉盗血程度与 椎基底动脉系统TIA有关吗？,基底动脉是否参与盗血与 椎基底动脉系统TIA有关吗？,盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系,45例病人行血管造影检查,P=0.000,闭塞后压力降低越明显,盗血现象越严重,同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA无关,P=0.54,判断BA是否参与盗血很重要,P0.05,高山，黄一宁，刘俊艳等，锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系，中华神经科杂志，2004，37（2）：139-143,P=0.54,同侧椎动脉盗血程度与TIA无关,BA是否参与盗血与TIA有关,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,椎动脉颅外（VAex） 椎动脉颅内（VA） 基底动脉（BA）,通过甲状颈干 供应到颅内椎动脉,ECA-枕动脉 供应到颅内椎动脉,VA颅外段闭塞,VA全程或 颅内段的闭塞,对侧VA供应到BA,BA近端闭塞,颈内动脉供应 BA近端,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化危险因素： 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄-,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,内膜增厚（黑色箭头） 中层变薄 内有血栓形成（蓝色箭头） 没有炎性细胞浸润,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,病理改变,动脉壁全层增厚 炎性细胞全层浸润,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,第六天,3个月,T1-第一天,T1-第六天,T1-3个月,一年,动脉夹层,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,？,如何导致脑梗死的,发病机制?,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,斑块延伸或破裂血栓形成堵塞分支或穿支动脉,斑块延伸或 血栓形成,穿支动脉梗死,机制： 载体动脉斑块堵塞穿支,载体斑块堵塞穿支,联合斑块延至穿支,穿支口形成的 微小粥样病变,1989年，Caplan教授根据病理画的图,Caplan LR.Neurology. 1989 Sep;39(9):1246-50,载体动脉斑块堵塞穿支,2010年,皮层下单一梗死灶的 位置和其载体动脉病变关系 分析梗死灶 小血管病所致？ 粥样硬化所致？,Hyun-Wook Nah,- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827.,载体动脉斑块 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样斑块,机制：动脉-动脉栓塞,2019/8/24,57,可编辑,动脉到动脉栓塞,多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶 单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+） 脑结构影像学无梗死灶，MES（+）,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）,分水岭区对脑灌注降低最敏感,A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点） B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）,分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区,PET计算 OEF比值： 交界区/皮层,Derdeyn CP, Simmons NR, AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Apr;21(4):631-8,63例 ICA慢性闭塞 交界区无病灶,白质和皮层OEF的比值,狭窄侧,对侧,正常,ICA狭窄单纯灌注降低 不是导致交界区梗死的元凶,OEF比值：交界区/皮层 无差别,病理？,30-40年代,交界区梗死,小动脉闭塞，呈白垩色,血栓性动脉炎 thromboendarteriitis,血栓性血管炎 thromboangiitis,血流下降，血流紊乱,三种解释,或有些小动脉是通畅的,病人资料 颈动脉闭塞：5例 颈动脉通畅：3例，有持续严重低血压过程 颈动脉通畅：5例，症状逐渐缓慢加重,1964年，Romanul的13例交界区梗死动脉病理,其中一例，双侧颈内动脉闭塞的交界区梗死,小动脉总体情况,有病变（大多数）,正常、通畅,供应交界区梗死的小动脉,有病变的小动脉,仅发生在供应梗死灶的小动脉,常见小血管病的病理改变： （脂质玻璃样变，纤维素样坏死）,没有见到,纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质,大量血小板聚集,但作者所得出的， 是当时情况下更为大家所接受的结论,灌注降低， 血流紊乱淤滞， 导致交界区梗死,作者应该得出的结论是,单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因,栓塞是一个更重要的原因,颈动脉狭窄交界区梗死机制,50-60年代,血流淤滞,动脉到动脉栓塞,Fisher and Turner,1954年,也有不同的声音,但Fisher 是困惑的,动脉到动脉栓塞,1957年,这个困惑后来Caplan帮他解决了,Pollanen MS. Arch Pathol Lab Med, 1989,113: 11391141 Pollanen MS. Can J Neurol Sci,1990, 17: 395398,血小板血栓？,？,人们认识到一个现象或事实： 低血流部位不易造成血小板白色血栓,是不是还应该是栓塞？,Beal MF. Neurology. 1981 Jul;31(7):860-5;,RICA 粥样硬化性狭窄,交界区梗死,胆固醇结晶,血流淤滞造成的,X,胆固醇结晶,1994年，Masuda， 15例颈动脉粥样斑块栓塞病理,微小栓子,终末皮层动脉,交界区梗死,足够大的栓子或 含有纤维蛋白,皮层梗死,皮层动脉,Masuda J. Neurology. 1994 Jul;44(7):1231-7,回顾病理认识的过程：,50年代中期，提出单纯低灌注概念,60-70年代，小动脉内是白色血小板血栓 解释：血流缓慢淤滞造成血栓形成,70年代后，提出质疑 血流缓慢不容易出现白色血小板血栓,70年代后，栓子堵塞可以造成交界区梗死,交界区梗死：低灌注可以 栓子也可以,？,1998年,Caplan & Hennerici,栓子清除下降 学说,50%,KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81,30例MCA狭窄梗死,16例交界区梗死,TCD-MES,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,Alex Frster, Nat Clin Pract Neurol. 2008 Apr;4(4):216-25.,单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括交界区梗死 但改善灌注能增强微栓子清除能力，降低交界区卒中风险,栓子进入微小血管后是怎样被清除掉的？,进入到微小血管内的栓子被清除的过程,纤溶和冲刷,栓子外溢,纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通,存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程,栓子外溢的过程,各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天）,第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外,大一点血管（直径20um）栓子外溢与血流再通情况,栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通,栓子及时外溢,组织正常,栓子不能及时外溢 侧枝不好,组织坏死,栓子完全外溢后血流才有可能再通,更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况,但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常,纤溶/冲刷,栓子外溢,栓子被清除掉了,大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制,1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉 （颅内有发出穿支的大动脉）,3、血流灌注下降+斑块或血栓脱落 （栓子清除下降）,2、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,内有血栓形成,如何导致脑梗死的？,烟雾病者管腔狭窄， 那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？,Yasuyuki Iguchi ,at al. Takeshi Inoue. Microembolic signals are associated with progression of arterial lesion in Moyamoya disease: A case report. Journal of the Neurological Sciences 260 (2007) 253255,记录到大量MES是血栓形成期，活动、进展,10天后,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,大动脉炎患者微栓子监测,18例TA患者 4例MES(+) 阳性率22%,动脉-动脉栓塞直接证据,Emre Kumral etc. Microembolus Detection in Patients With Takayasus Arteritis. Stroke 2002;33;712-716,10天后,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,栓子来源？,D TCD发泡试验 排除右向左分流,不支持心源性栓塞,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,可能性不太大,心脏检查往往是正常的,不允许大栓子通过,CCA残端,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,CCA残端血栓形成,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,如何导致脑梗死的？,动脉夹层管腔狭窄， 那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？,D.H. Benninger, Mechanism of Ischemic Infarct in Spontaneous Carotid Dissection. Stroke. 2004;35:482-485.,100%,提示 动脉到动脉栓塞机制,低灌注/栓子清除下降,（全部都有区域梗死，额外有交界区梗死）,作者得出结论： 颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制 -是血栓栓塞性梗死（动脉到动脉栓塞） -而不是血流动力学导致的低灌注梗死,不是动脉狭窄后