课件：糖尿病肾病的透析.ppt

糖尿病肾病的透析特点 及应对策略,许冬梅 山东省千佛山医院 肾内科,内容,概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施,血管性疾病是糖尿病主要并发症,糖尿病肾病发病率,1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89% 约30% DM DKD 占ESRD的1/3-1/2,高血糖,肾小球高滤过,多元醇通路亢进,ATII,糖化红蛋白,氧化应激,PKC激活,TGF-,细胞外基质积聚,机械性刺激,AGEs,细胞外基质降解,细胞外基质生成,肾小球系膜弥漫硬化,MMPsTIMPs,DKD发生发展的机制,糖尿病肾病分期 （ Mogensen ）,Primary,Secondary,Tertiary,DND Prevention,代谢异常：肾小球硬化症 高血压：肾小动脉硬化 感染：肾盂肾炎 缺血：肾乳头坏死 只有肾小球硬化症与DM直接关联,称之为“DKD”,糖尿病可通过不同途径损害肾脏,病理 光镜,早期 肾小球增大 足突增宽、间隙变窄、GBM增厚 晚期 弥漫病变 结节病变 两者重叠 玻璃样变或渗出病变（缺血） Capillary cap Capsular drop 肾小管萎缩TBM增厚 血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积导致 动脉硬化,K-W结节,尿白蛋白持续 200g/min， 尿蛋白定量0.5g/24h， GFR开始下降， 大部分病人血肌酐维持正常， 出现高血压，水肿。,临床期糖尿病肾病,病人出现氮质血症，水肿及高血压加重， GFR将以平均每月1ml/min 的速度下降， 同时合并其他微血管合并症。 包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变,晚期糖尿病肾病,糖尿病肾病的临床诊断,多年糖尿病 微量白蛋白尿水平以上蛋白尿 伴有其它靶器官损害(眼底) 除外其它肾脏病 一般不需要肾穿刺,鉴别诊断,糖尿病合并肾脏病 糖尿病肾病 糖尿病合并非糖尿病肾损害 糖尿病肾病合并非糖尿病肾损害 鉴别的意义 决定治疗，判断预后,DN诊断依据,T1DM有明显的症状 95%肾脏损害源于DM 95%DM视网膜病变 DN的出现与病程密切相关 起病515年出现UAE增加 起病1020年出现蛋白尿、浮肿、高血压 20年后出现肾功能异常,DN诊断依据,T2DM多见于高龄患者，起病隐匿，往往合并肥胖、高脂血症、冠心病 合并肾脏损害者有1/3源于非DKD,仅2/3为DKD 合并DKD仅约1/2 DKD的出现与DM病程关系不密切，部分患者在诊断DM时就合并肾脏损害,American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2, 2007: pp S13-S19,糖尿病伴CKD,无糖尿病视网膜病变 GFR明显降低或短期内快速下降 尿蛋白排出量短期内快速增多 伴难治性高血压 明显血尿 有其他系统性疾病的临床表现 使用ACEI或ARB后2-3月GFR降低30%,终末期肾衰糖尿病肾病所占比例,美国 42% 日本 28% 台湾 26% 中国 13%,2019/8/24,21,可编辑,内容,概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施,终末期DKD透析治疗的时机选择,其他终末期肾病：Ccr10ml/min 终末期DKD: Ccr1015 ml/min 严重的水钠潴留DKD ：Ccr15ml/min,内容,概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施,DKD肾脏替代治疗方式的选择,腹膜透析 ：胃轻瘫患者避免 血液透析： 肾移植,内容,概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施,糖尿病肾病血液透析特点,南京军区总医院DKD MHD患者 83例（1998-2009） 中位数 年龄 62岁（42.3） DM 12年 DNESRD 2.5年 心脏并发症 53% 长期管：13例；23例多次内瘘手术 1年、3年、5年、10年存活分别85%、68%、46%和33% 非DN MHD 分别90%、86%、73%、61% 近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤,糖尿病肾病血液透析特点,中日友好医院75例DKD MHD患者 并发症 例 心血管事件： 37 （心衰34例，心脏猝死3例） 脑血管事件： 7 （脑出血3例，脑梗死4例） 糖尿病足坏死： 6 营养不良： 3 高血钾： 3 视网膜病变失明：20,DKD血液透析特点,DKD MHD患者5年生存率 美国USRD数据2008 ：25-27%（42-44%） 澳大利亚： 42% 日本: 47%,DKD血液透析特点,血管通路的特点：终末期DKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱,血管通路问题突出 动- 静脉瘘：失败或无法使用 移植血管寿命短 动脉盗血综合征 ：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染 长期留置导管：感染、血栓形成,DKD血液透析特点,血液透析中抗凝剂的应用 DN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大 肝素首剂2500 U, 维持量1250 U/h，根据透析结束后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量 低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000 U，并酌情追加,内容,概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施,并发症之一 -低血压,低血压,心肌收缩力下降,贫血、低蛋白,自主神经病变,脱水量大于回充盈,减慢超滤 透前不用降压药,低温、高钠、碳酸盐透析,改善贫血、血管活性药,并发症之二-高血压,容量负荷增加,肾素分泌增多,高血压,交感神经兴奋,EPO副反应,血管内皮功能紊乱,控制干体重,多种降压药物联合,并发症之三-心脏病变,心绞痛、心衰、心律失常,血糖、血容量、钙磷、甲旁亢,血压异常,贫血、酸中毒,RAAS激活,交感兴奋,控制血糖、血压,充分透析,纠正贫血、甲旁亢,并发症之四-低血糖,透析后周围组织对胰岛素敏感性增强,胰岛素清除和降解减少,低血糖,透析后清除胰岛素聚合物,改善胰岛素抵抗,监测血糖，调整胰岛素用量,含糖透析液透析,透析第3-4小时补充,并发症之五-营养不良,营养不良,糖异生 肌肉分解,透析不充分,炎症状态,胃肠功能紊乱,肠外营养,充分透析,胰岛素控制血糖,糖尿病MHD患者常见死亡原因,急性左心衰并肺水肿 心梗 心律失常 脑梗塞 脑出血 感染 肿瘤,预后及其影响因素,DKD MHD患者10年生存率较非