课件：糖尿病视网膜病变.ppt

糖尿病视网膜病变,眼科 熊毅彤,糖尿病分类,1型（胰岛素依赖型）：胰岛细胞被破坏，导致的胰岛素完全缺乏，大多数为青少年发病。 2型（胰岛素非依赖型）：胰岛素抵抗，并有胰岛素分泌不足，导致胰岛素相对缺乏，占所有糖尿病患者的90%以上，多见于40岁以上的患者。,糖尿病并发症,第一位：心血管疾病，约4553 第二位：眼部病变， 占2034 常见的眼部并发症 ： 糖尿病性视网膜病变 并发性白内障 继发性青光眼 眼内外肌麻痹,糖尿病性视网膜病变 (Diabetic Retinopathy, DR)是糖尿病的眼部严重并发症，随着糖尿病患者的日趋增多，DR已成为目前，特别是发达国家20-74岁成年人致盲的首要原因。,评估和处理糖尿病视网膜病变的主要目的 是防止、延缓或逆转视力下降，从而维持或 提高患者与视力相关的生活质量。,病 因,高血糖:长期高血糖是DR及糖尿病其它并发症的 首要直接原因，这已被美国DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)所证实 遗传因素:DR的发生可能与遗传易感性有关，其确切机制有待于深入研究 其它:包括环境因素、个体差异等,发病机制,毛细血管基底膜增厚:电镜下观察到糖尿病 患者和糖尿病动物模型的眼底微血管广泛的 基底膜增厚(基底膜还可表现为硬干酪样空泡 形成和胶原纤维沉积)，其确切的生化机制不 明，可能与山梨醇代谢异常有关。,微血管壁周细胞丧失及微血管瘤形成:周细胞丧失 的机制尚不清楚，可能与山梨醇代谢异常有关。 周细胞丧失导致微血管瘤形成的可能解释，一是 周细胞抗增生作用减弱或丧失，导致血管内皮细胞 增生移行，形成微血管瘤；二是由于周细胞具有大 血管平滑肌细胞样作用(收缩性)，其产生的张力可 对抗血流产生的透壁压力；而周细胞丧失，其产生 的张力减弱，在薄弱部位引起局灶性微血管扩张， 微血管瘤形成。,毛细血管无细胞化:指毛细血管的所有细胞 元素的丧失，为非特异性改变，可发生于许 多视网膜血管性疾病，机制不明。无细胞化 导致毛细血管功能丧失、闭塞。,血一视网膜屏障破坏:血一视网膜屏障的破 坏在糖尿病的早期甚至在临床上能观察到视 网膜病变之前即可出现。其可能的解释是内 皮细胞紧密连接(封闭小带)开放以及内皮细胞 窗形成。,新生血管形成:上述病理变化导致视网膜缺 血缺氧，产生释放血管生长因子(VEGF， bFGF等)，形成新生血管。,危险因素,病程:病程越长，发生DR的可能性越大。在 血糖控制良好的患者也是如此 糖尿病类型:1型糖尿病较2型糖尿病患者DR 发生早、病情重，其原因尚不清楚 血糖控制情况:血糖高或波动促进DR的发生 发展,高血压:研究表明高血压可促进DR的发生发展 眼部因素:眼部手术可促进DR的发生，加快其发展。有报道 称青光眼及近视可降低DR发生率或减轻病情，其机制尚不清 楚 遗传因素:关于遗传因素和DR发生发展的报道一直很多。 Rand等研究发现HLA抗原和DR的发生发展关系密切，美国 CCT研究小组也曾报道发现家族性糖尿病成员中严重DR(包括 黄斑水肿)也呈家族性群集发生。另有学者报道基因位置异常 可能和糖尿病并发症的遗传易感性有关。 其它:包括妊娠期、蛋白尿及微量蛋白尿均可促进DR的发 生,糖网病患病率（一） 年轻发病胰岛素依赖型（YO-I)成年发病胰岛素依赖型（OO-I)和非依赖型（OO-NI),视网膜病变 YO-I(%) OO-I(%) OO-NI(%),眼底无变化 29.3 29.9 61.3 非增殖型早期 30.4 30.6 27.3 非增殖型中重度 17.6 25.7 8.5 增殖型、视力丧失危险性小 13.2 9.1 1.4 增殖型、视力丧失危险性大 9.5 4.8 1.4 黄斑水肿明显 13.6 10.7 3.6,引自WESDR(1980-1982),糖网病患病率（二） 与糖尿病病程相关,YO-I OO-I OO-NI,糖尿病视网膜病变 2年2% 15年98% 20年84% 60% 增殖型糖网病 5年0% 20年56% 15年20% 4% 黄斑水肿 9年少见 20年21%,Klein:WESDR(19801982）资料 （2366例样本）,临床表现,症状： 糖尿病症状 视力障碍 眼前黑影飘动 视野缺损 头痛、眼痛、眼胀,体征,眼底镜下非增生性DR(NPDR)可见微动脉 瘤，视网膜内点状、斑片状出血，视网膜水 肿，硬性渗出，视网膜静脉扩张、出血，视 网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities， IRMA)，神经纤维层梗塞(棉 绒斑)，小动脉异常，局部毛细血管无灌注(此 为新生血管的发生基础)，以上病变均不超出 内界膜,如果进一步发展可出现视网膜新生血管，新 生血管的出现是增生性DR的标志。纤维继续增 生并突破内界膜进入玻璃体腔，则导致玻璃体 积血，牵拉性视网膜脱离，黄斑移位，视网膜 裂孔形成,诊断,病史 糖尿病病程 既往的血糖控制水平 用药史 既往就诊史（肥胖症，肾脏疾病，系统性高血压，血脂水平，妊娠情况等） 症状,检查 最好矫正视力 眼压 如有需要，应当进行前房角镜检查 裂隙灯（虹膜新生血管？） 散瞳后查眼底及玻璃体,辅助检查 超声检查 眼底照相 FFA OCT 激光扫描眼底镜(SLO)检查:对瞳孔不能散大或晶状体、玻璃 体混浊的患者特别有意义 视网膜电图:ERG对评价DR病变的进程，预测发生PDR的危 险性及指导光凝十分重要。在DR早期甚至在眼底未出现视网膜 病变之前即可出现振荡电位OPs选择性的降低或消失，是早期 DR最敏感的指标。晚期DR的ERG异常极为显著，a波、b波幅 值可显著降低甚至呈熄灭型。对于术前屈光间质混浊影响眼底 观察，ERG可帮助了解视功能，判断预后,FFA中，微血管瘤表现为高荧点，出血点/斑则为 低荧点或区。棉絮斑则呈毛细血管无灌注区，由扩 张毛细血管包围伴荧光素渗漏。IRMA表现为毛细血 管异常扩张，粗细不均、迂曲，可有染色但无荧光 素渗漏。新生血管在FFA中，早期即有荧光素渗漏， 晚期大量荧光素渗漏,视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities， IRMA），指视网膜毛细血管异常扩张，粗细不均，迂曲，呈“U”字 形弯曲等,糖网病的分型分期 糖尿病性视网膜病变分期标准,期 别 视 网 膜 病 变,单 有微动脉瘤或有小出血点 纯 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 型 有白色“棉絮斑”或并有出血斑,增 眼底有新生血管，或并有玻璃体出血 殖 眼底有新生血管和纤维增殖 型 眼底有新生血管和纤维增殖并发性视 网膜脱离,第三届全国眼科学术会议（1985）,国际临床糖尿病视网膜病变严重程度分级标准,2019/8/24,33,可编辑,视盘新生血管 视网膜新生血管 neovascularization of the disc (NVD) neovascularization elsewhere (NVE),国际临床糖尿病黄斑水肿（DME）严重程度分级标准,治疗,药物治疗,阿司匹林和抗凝药物：DRS(Diabetic Retinopathy Study)临床试验表明，阿司匹林不会加快DR的发展和视力丧失、玻璃体出血的发生，并可使糖尿病患者心血管疾病的患病率和死亡率降低17%。最近研究表明，大剂量阿司匹林可抑制肿瘤坏死因子、核因子一B和白细胞黏附分子的表达，从而减轻内皮细胞的损害和血一视网膜屏障的破坏 醛糖还原酶抑制剂(ARI)：ARI可减少视网膜及其他眼内组织山梨醇的负荷从而减少周细胞的破坏 血管生长因子调节物：目前有VEGF阻滞剂Macugen,Lucentis，蛋白激酶C阻滞剂PKC412、ruboxistaurin mesylate(LY333531)，重组色素上皮衍生因子，生长激素释放抑制因子，干扰素a-2a，环氧化酶-2阻滞剂如。elebrex等，均进入动物实验或临床试验阶段，具有广阔的前景 其它：糖化终末产物抑制剂(AGE)，糖皮质激素曲安奈德主要应用于DME，抗氧化剂维生素E，金属蛋白酶组织抑制剂primomaster，血管外基质调节物整合素，酶玻璃体溶解术(眼内注射纤维蛋白溶解酶及软骨素酶)等,激光治疗,作用机制：其可能的原理 (1)消除新生血管，减轻视网膜水肿，使异常的毛细血管闭 塞，减少视网膜血流量 (2)破坏代谢旺盛、耗氧量大的感光细胞，促使氧向视网膜内 层弥散，改善视网膜内层缺氧状态，阻止血管生成因子的表达 (3)视网膜缺氧改善后可提高视网膜血流的自身调节功能 (4)破坏视网膜色素上皮细胞，释放新生血管抑制因子(如色素 上皮衍生因子)，达到抑制新生血管的目的,适应证,NPDR的激光治疗: 轻-中度NPDR建议随访；重度NPDR(PDR前期)建 议行全视网膜光凝术(panretinopathy Photocoagulation，PRP) ，特别对于不能保证随访的 1型糖尿病患者。如果产生虹膜新生血管，即使未发现 视网膜新生血管，也应立即行光凝预防新生血管性青 光眼。NPDR的任何阶段出现有临床意义的黄斑水肿 (clinically significant macular edema，CSME )，应考 虑局灶性或格栅样光凝,CSME 定义标准，在裂隙灯下检查或7-视 野立体彩色照相所见至少以下一项: (1)距黄斑中心凹500m内视网膜增厚 (2)距黄斑中心凹500m内有硬性渗出灶伴邻 近视网膜增厚 (3)视网膜增厚区面积 1DD，且部分位于黄 斑中心凹1DD范围内,PDR的激光治疗: 建议行PRP，特别是高风险PDR，应立即实施PRP 术。高风险PDR是指以下情况: 1. 距视乳头1个视乳头直径范围内有新生血管，其 面积大于1/3个视乳头面积 2. 玻璃体或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的 NVD或NVE 1/2个视乳头面积 对于中度增生而尚未达到高风险PDR标准者，可 暂时推迟光凝，但最终仍需光凝,DME的激光治疗: 局限的黄斑水肿只需行局灶性光凝。如果水肿弥 散，需行格栅样光凝，必要时可重复多次光凝 有临床明显的黄斑水肿（CSME）是光凝绝对适 应证 对于CSME和PDR并存，建议先治疗CSME，然后 行PRP,PRP范围是从视乳头外一个视盘直径(DD)至眼底赤道部， 保留视盘黄斑与颞侧上下血管弓之间的后极部不做光凝。 PRP是治疗糖尿病性视网膜病变的最常用的方法 次全视网膜光凝(sub-panretinopathy hotocoagulation)， 主要指周边部或赤道部范围内环形光凝，后极部不光凝 超全视网膜光凝(extra-panretinopathy photocoagulation )，指后极部视乳头上下缘和鼻侧缘及 黄斑颞侧均光凝，仅剩下颞上下血管弓5-6mm直径的黄斑部 不光凝。主要用于DR合并新生血管性青光眼、视盘新生血 管和视网膜广泛新生血管形成等较严重的PDR,ETDRS提供的初次PRP准则包括: 光斑大小500m，曝光时间0.1s，中等强 度光斑，光斑数1200一1600，间隔1/2光斑 直径，范围距黄斑中心凹2DD以外到赤道 部。 PRP治疗可能加重黄斑水肿，分2次或多 次完成(若分二次，则至少间隔2周；如果3-4 次完成，至少间隔4天),PRP术后长期随诊十分必要，是保证术后 疗效稳定、并发症得到及时治疗的最好办 法。 出现下列情况考虑再次进行PRP治疗： 新生血管未能消退 虹膜或视网膜新生血管增多 新出现玻璃体出血 新出现新生血管区,局灶性光凝(focal photocoagulation):是已被证实用于治 疗DME的一种有效方法。ETDRS建议初次治疗时应选择距黄 斑中心凹 500m的渗漏灶，直径 12.5m的微血管瘤 (或点状出血)。如果有明显的局灶性渗漏且与视网膜增厚或 硬性渗出环有关，即使位于距黄斑中心凹内2DD范围内，也 应予光凝。对于神经纤维层的视网膜出血(火焰状或片状出血 )及直径 12.5m的斑片状出血应避免光凝，但出血中心 的渗漏(估计出血来自该处)可直接光凝,格栅样光凝(grid photocoagulation)用于治疗 CSME，黄斑区500-3000m范围内弥漫性渗漏 或毛细血管广泛破坏所造成的视网膜水肿和增厚和 (或)视网膜无血管区。治疗目的是促进水肿渗出的 吸收。范围从距黄斑中心2DD外到全视网膜光凝边 缘的各个方向，亦可包括视乳头黄斑束。但注意距 黄斑中心500m内及视盘缘500m 以内的区域禁 止光凝。,黄斑水肿的患者激光治疗通常一次完成，患者在 初次治疗后3-11周内复查，期间一般不需补充光凝。 除非发现首次治疗中遗漏明显的可治疗病灶，应补 充光凝并在首次治疗后5周内完成。以后随访复查每 4个月一次，如果发现有CSME 和(或)可治疗的病灶 并经FFA证实，应给予补充光凝,激光治疗疗效与预后,光凝后微血管瘤2周内萎缩 新生血管6周至数月萎缩 硬性渗出2至3月消退 严重视力丧失 非激光治疗组28.5%,激光治疗组12%,右眼：激光前，颞上方血管弓及黄斑新生血管增殖，黄斑水肿较重,PDR全视网膜光凝眼底荧光血管造影：黄斑颞侧4排小光凝斑“C”型排列,右眼：光凝一个月后，新生血管已退缩，黄斑水肿轻度,左眼光凝前：颞上方大量新生血管,左眼全视网膜光凝（尚未完成），后极部为新光凝斑,手术治疗,对于晚期PDR或出现严重并发症，玻璃体 手术是减少视力丧失的有效方法。 玻璃体手术通常适用于牵拉性黄斑脱离（尤 其是新近出现的），合并牵拉性或伴孔源性视 网膜脱离；以及玻璃体出血不能接受PRP治疗 的患者。出现玻璃体出血和虹膜红变的病例也 应该尽快施行玻璃体切除术，术中