课件：万里关节松动术.ppt

关节松动术,江苏省人民医院康复医学科 万 里,关节松动技术概述,治疗关节疼痛、可逆性关节活动受限、关节僵硬 西方按摩术(massage)指作用于皮肤、肌肉、肌腱、韧带等软组织的手法操作，较为简单,西方推拿术(manipulation)指作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作，多在关节活动的终末端，治疗小关节紊乱、椎间盘突出、四肢关节脱位后的复位等。也可称为徒手操作术。,关节松动术广义可以归入推拿术的范畴，近二十年来由于发展迅速，临床运用广，已经形成独立的体系，与按摩术、推拿术形成了治疗运动器官疾患的三大基本操作技术，由于澳大利亚麦特兰德对这一技术的发展贡献很大，故称为麦特兰德手法或澳式手法,关节运动的基本概念,关节的分型： 1、单轴关节： 滑车关节；车轴关节（圆柱关节） 2、双轴关节：椭圆形关节；鞍状关节 3、三轴关节：球窝关节；杵臼关节；平面关节,基本概念,治疗者 在关节活动可动范围内 进行针对性很强的手法操作技术 被动运动范畴 操作速度比推拿术慢 生理运动与附属运动,关节的生理运动,(physiologic movements) 关节在其自身生理活动允许的范围内完成的运动 包括关节的屈伸、内收外展、旋转等运动，可主动完成，也可被动进行,关节的附属运动,(accessory movements) 关节在自身及周围组织允许的范围内完成的关节内运动 是维持关节正常活动不可缺少的一种运动 不能主动完成，需其他人或对侧肢体帮助才能完成,任何一个关节都存在附属运动，当关节因僵硬、疼痛而限制了活动时，其生理活动及附属运动均受到影响，在生理运动恢复后，如果关节仍存在僵硬或疼痛，可能附属运动尚未完全恢复正常。通常先改善附属运动，而附属运动的改善又可以促进生理运动的改善,基本运动方式,一、摆动 骨的杠杆样运动称为摆动，即通常所说的生理运动。摆动时要固定关节的近端，关节的远端做往返运动。摆动必须关节活动范围达到60%时才可运用，如没达到可先用附属运动的手法来改善,二、关节面之间的运动,1、转动 当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化所发生的运动为成角运动，不论关节表面的凹凸程度如何，滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向，关节功能正常时滚动一般不单独发生，一般都伴随关节的滑动和旋转,2、滑移（slide) 当一块骨在另一块骨上滑动时，如为单纯滑动，两骨的表面形状必是一致，或是平面或是曲面，两骨表面的凹凸程度必须相等，滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点.,凹凸定律,滑移的方向取决于移动面是凸面或凹面 移动的关节面是凸面，滑移方向与骨骼角运动方向相反； 滑移的关节面是凹面，滑移方向与骨骼角运动方向相同。,临床应用时由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此用得较多，而滚动手法会挤压关节，容易引起损伤，单独用得较少.,3、关节内转动和滑移的组合运动 关节面愈吻合，关节在运动时滑移动作愈多 关节面愈不吻合，关节在运动时产生的转动愈多,4、旋转(spin) 指移动骨在静止骨表面绕旋转轴运动，旋转时移动骨的同一点作圆周运动，旋转常与滑动及滚动同时发生，很少单独作用。,不同关节旋转轴不同，盂肱关节的旋转轴经肱骨头中心并垂直于关节盂，生理运动的旋转是肱骨围绕自身长轴转动。,同样，髋关节的旋转是股骨头围绕经过股骨头中心并垂直于髋臼的旋转轴转动。,而前臂联合运动的旋转与生理运动的旋转相同，都是桡骨围绕尺骨的运动.,5、分离与牵拉 分离与牵拉统称为牵引，当外力使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引；当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称为牵拉或长轴牵引,分离与牵拉的最大区别是分离时两骨的关节面必须分开；牵拉时两骨的关节面可以不分开,6、挤压 通常发生在载重的肢体及脊柱关节。 肌肉收缩时发生的某种程度的挤压，可提供关节的稳定性； 正常间歇性的挤压负荷促进滑膜液正常流动维持关节软骨的营养 过度挤压软骨发生退行性变,被动角度牵张和关节滑动牵张,1、被动角度牵张：以骨骼为力臂牵张挛缩的关节囊，会引起疼痛加剧和关节损伤。 2、关节滑动牵张：以关节面在关节内的滑动来牵张挛缩的关节囊。会减轻疼痛和避免造成关节损伤。,手法分级,1级：治疗者在患者关节的活动的起始端小范围、节律性的来回松动关节,2级：治疗者在患者关节活动范围内大范围节律性的来回松动关节，但不接触关节的起始与终末端,3级：治疗者在患者关节活动允许范围内大范围节律性的来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张,4级：治疗者在患者关节活动的终末端小范围节律性的来回松动关节，每次均接触到关节的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张,手法应用选择,1、2级手法用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；3级手法用于治疗关节疼痛并伴僵硬；4级手法用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限,手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动治疗时，14级手法皆可选用。而用于生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60%才可以应用，因此，多用24级，极少用1级手法,手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大。,治疗作用,1、镇痛效应 恢复关节内结构的正常位置或无痛性位置，从而恢复无痛、全范围的运动。 2、生理效应 主要通过力学和神经作用而达到，可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养。,当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用；关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放。,3、保持组织的伸展性和韧性 动物实验及临床均发现，关节不活动可引起组织的纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节挛缩。关节松动术特别是3、4级手法由于牵拉了关节周围的软组织，因此可保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围,4、增加本体反馈 关节损伤或退化本体感觉反馈减弱影响机体的平衡反应能力。,本体感受器位于关节、肌腱内，传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加位置觉和运动觉。目前认为，关节松动可以提供下列感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化、关节运动的方向、肌肉张力及其变化,临床应用,适应症：关节松动技术主要适用于任何力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍.,包括：1、关节疼痛，肌肉紧张及痉挛（骨关节退变、关节挫伤等）。2、可逆性的关节活动受限（纤维性关节功能障碍等）。,3、进行性关节活动受限（骨化性肌炎等）。 4、功能性关节制动（骨折后关节的内外固定、矫形器固定等）。,对进行性关节活动受限及功能性关节制动，关节松动的主要作用是维持现有的关节活动范围，延缓病情的发展，预防因不活动引起的其他不良影响。,禁忌症：关节松动技术的禁忌症为关节活动已经过度；外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）；关节的炎症；恶性疾病及未愈合的骨折。,操作程序,患者体位：处于一种舒适放松无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露治疗的关节并使其放松，以达到最大范围的松动,治疗者位置：靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。靠近患者身体的手称为内侧手；远离患者身体的手称为外侧手；靠近患者头部的手称为上方手；靠近患者足部一侧的手称为下方手。,治疗前评估：手法操作前对拟治疗的关节进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬及其程度）。根据问题的主次，选择有针对性的手法，每一种手法反复操作一分钟，同一种手法治疗时可应用23次，然后再次评估,手法应用,手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可平行于治疗平面，也可垂直于治疗平面，一般关节的分离垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵拉平行于治疗平面,手法操作的程度：无论是附属运动还是生理运动手法操作均应达到关节活动的受限处。 治疗疼痛时手法应达到痛点，但不应超过痛点；治疗僵硬时手法应超过僵硬点,操作中手法要平稳，有节奏。 小范围、快速度可以抑制疼痛，持续12分钟； 大范围、慢速度可以缓解挛缩，每次持续610秒，休息34秒。,治疗反应： 轻微的疼痛为正常的反应； 治疗24小时疼痛不减轻，甚至加重，（治疗强度过大或时间过长）降低治疗强度或缩短治疗时间。,关节松动技术不能改变疾病的病理过程，如类风湿性关节炎和损伤后的炎症反应。,治疗者必须具备好的解剖学；关节运动学；神经系统；运动系统疾患病理学等医学基础知识。 结合其它改善关节活动的技术：肌肉牵拉技术；肌力训练技术。,上肢关节松动技术,一、肩部关节,盂肱关节 1、分离牵引 患者体位：仰卧位，上肢处于休息位，肩外展50度并内旋，前臂中立位。治疗者位置：站在患者躯干与外展上肢之间，外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。松动手法：内侧手向外侧持续推肱骨约10秒钟，然后放松，重复35次，操作中要保持分离牵引力与关节盂的治疗平面相垂直,2、长 轴牵引 患者体位：仰卧位，上肢稍外展。治疗者位置：站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手在腋窝，拇指在腋前。 松动手法：外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10秒，使肱骨在关节盂内滑动，重复35次，操作中要保持牵引力与肱骨长轴平行,3、向头侧滑动 松动手法：内侧手稍向外做分离牵引，外侧手将肱骨向头的方向上下推动 4、前屈向足侧滑动 作用：增加肩前屈活动范围 患者体位：仰卧位，上肢前屈90度，屈肘，前臂自然下垂 5、外展向足侧滑动 作用：增加肩外展活动范围,6、前后向滑动 作用：增加肩前屈及内旋的活动范围。患者体位：仰卧，上肢休息位。治疗者位置：站在患肩外侧，上方手放在肱骨头上，下方手放在肱骨头远端内侧，将肱骨托起，如关节疼痛明显，也可将双手拇指放在肱骨头上操作。松动手法：下方手固定，上方手将肱骨头向后推动。,7、后前向滑动 作用：增加肩后伸和前屈的活动范围。 患者体位：俯卧位，患肩放在治疗床边缘，肩前方垫一毛巾，上肢外展，上臂放在治疗者内侧大腿上。治疗者位置：站在外展的上肢与躯干之间，内侧手放在肱骨近端后面，外侧手放在肱骨远端后面。松动手法：身体前倾，外侧手固定，内侧手借助于上身及上肢力量将肱骨向前推动。,8、外展摆动 患者体位：仰卧位，肩外展至关节活动受限处，屈肘90度，前臂旋前。治疗者位置：站在外展上肢与躯干之间，内侧手从肩背部后方穿过，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用，外侧手托住，并使肩稍外旋和后伸。松动手法：外侧手将肱骨在外展范围内摆动。 如果患肩外旋没有困难，前臂能接触床面，治疗者也可以在这一位置上，将肱骨做外展摆动，具体方法同前。,9、侧方活动 作用：增加肩水平内收活动范围。患者体位：仰卧位，上肢前屈90度，屈肘，前臂自然下垂。治疗者位置：站在躯干一侧，内侧手握住肱骨近端内侧，外侧手握住肱骨远端及肘部。松动手法：外侧手固定，内侧手向外侧推动肱骨。 如果关节僵硬明显，治疗者也可以用双手握住肱骨近端，颈肩部抵住肱骨远端外侧，松动时，双手向外，肩部向内同时推动肱骨。,10、水平内收摆动 作用：增加肩水平内收活动范围。患者体位：坐位，肩前屈90度，屈肘，前臂旋前，手搭在对侧肩上。治疗者位置：站在患肩后方，同侧手托住患侧肘部，另一手握住搭在对侧肩的手。松动手法：双手同时将患侧上肢作水平内收摆动。,11、后向前转动 作用：增加肩内旋活动范围。患者体位：健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。治疗者位置：站在患者身后，双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面。松动手法：双手拇指同时由后向前转动肱骨。,12、内旋摆动 作用：增加肩内旋活动范围。患者体位：坐位，肩外展90度，屈肘90度。治疗者位置：站在患肩后外方，内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端及腕部。松动手法：内侧手固定，外侧手将前臂向下后来回摆动，使肩内旋,13、外旋摆动 作用：增加肩外旋活动范围。患者位置：仰卧，肩外展，屈肘90度。治疗者位置：站在患肩外侧，上方手握住前臂远端及腕部，下方手放在肱骨头前面。松动手法：下方手固定肩部并稍向下加压，上方手将前臂向床面运动，使肩外旋。,胸锁关节,1、前后向滑动 作用：增加锁骨回缩。患者体位：仰卧位，上肢放于体侧，屈肘，前臂放在上腹部。治疗者位置：站在床头，双手拇指放在锁骨内侧前方，其余四指自然分开放在胸前。松动手法：拇指向后推动锁骨。,2、上下滑动 作用：增加锁骨上下活动范围。患者体位：仰卧位，上肢放于体侧。治疗者位置：站在患侧，双手拇指放在锁骨内侧下方，其余四指放在锁骨上方。松动手法：双手同时将锁骨向上或向下推动。,肩锁关节,后向前滑动 作用：增加肩锁关节活动范围。患者体位：坐位，上肢自然下垂。治疗者位置：站在患肩后方，内侧手拇指放在锁骨外侧端的后面，其余四指放在锁骨前面，外侧手放在肩胛骨肩峰的前后面。松动手法：外侧手固定肩峰，内侧手向前推动锁骨。,肩胛胸壁关节,松动肩胛骨 作用：增加肩胛骨的活动范围。患者体位：健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗者位置：面向患者站立，上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。松动手法：双手同时向各个方向活动肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸、回缩运动，也可以把上述活动结合起来，做旋转运动。,肘部关节,肘部关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节构成。其生理运动包括屈、伸、旋转。附属运动包括分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后向前滑动以及侧方滑动。,肱尺关节,1、分离牵引 作用：增加屈肘活动范围。患者体位：仰卧位，屈肘90度，前臂旋后位。治疗者位置：站在患侧，上方手放在肘窝，手掌接触前臂近端，掌根靠近尺侧，下方手握住前臂远端和腕部背面尺侧。松动手法：下方手固定，上方手向足侧推动尺骨。,2、长轴牵引 作用：增加屈肘活动范围。患者位置：仰卧位，肩稍外展，屈肘90度，前臂旋前。治疗者位置：站在患侧，内侧手握住肱骨远端内侧，外侧手握住前臂远端尺侧。松动手法：内侧手固定，外侧手沿长轴牵引尺骨。 如果患者屈肘90度有困难，可以在屈肘终点处牵引,3、侧方滑动 作用：增加肱尺关节的侧方活动。患者位置：仰卧位，肩外展，伸肘，前臂旋前。治疗者位置：站在患侧，上方手放在肱骨远端外侧，下方手握住前臂远端尺侧。松动手法：上方手固定，下方手向桡侧推动尺骨。,4、屈肘摆动 作用：增加屈肘活动范围。患者位置：仰卧位，肩外展，屈肘，前臂旋前。治疗者位置：站在患侧，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端。松动手法：上方手固定，下方手将前臂稍做长轴牵引后再屈曲肘关节。,5、伸肘摆动 作用：增加伸肘活动范围。患者位置：仰卧位，肩外展，前臂旋后。治疗者位置：站在患侧，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端尺侧。松动手法：上方手固定，下方手在伸肘活动受限的终点摆动。,桡尺近端关节,前臂旋转 作用：增加前臂旋转活动范围。患者位置：仰卧位或坐位，屈肘90度，前臂中立位。治疗者位置：站在患侧，上方手放在肱骨远端，下方手握住前臂远端掌侧。松动手法：上方手固定，下方手将前臂旋前或旋后摆动。,腕部关节,腕部关节包括桡尺近端关节、桡腕关节、腕骨间关节。其生理运动包括掌屈、背伸、桡偏、尺偏以及旋转，附属运动包括分离牵引、前后向滑动、后向前滑动、侧方滑动。,手部关节,手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端及远端指间关节。其生理运动包括屈、伸、内收、外展、拇指对掌等。附属运动包括分离牵引、长轴牵引、以及各方向的滑动等。,下肢关节松动技术,髋部关节,髋关节由髋臼和股骨头构成，其生理运动包括屈、伸、内收、外展、以及内旋和外旋。附属运动包括分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后向前滑动以及旋转摆动等,膝部关节,膝部关节包括股胫关节、髌股关节和上胫腓关节，其生理运动包括屈和伸，在屈膝位小腿可内旋和外旋。附属运动包括长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动，侧方滑动等,股胫关节 1、长轴牵引 作用：一般松动，缓解疼痛。患者坐于治疗床上，患肢屈曲垂于床沿，身体稍后倾，双手在床上支撑。治疗者面向患者半蹲，双手握住小腿远端。双手固定，身体下蹲，将小腿向足侧牵拉。,2、前后向滑动 作用：增加伸膝活动范围。方法一：患肢屈膝，垫毛巾卷，治疗者面向患者，上方手放在小腿近端前面，下方手握住小腿远端，将小腿稍向上抬，上方手不动，借助上身及上肢力量将胫骨近端向背侧推动。,方法二：患者坐位，下肢屈膝90度，治疗者面向患者坐在矮的治疗凳上，双手握住小腿近端，双膝夹住患者的踝部。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将胫骨向背侧推动。,方法三：患者仰卧位，患侧下肢屈膝屈髋，治疗者面向患者站立上方手放在大腿远端，下方手掌根部放在小腿近端大约胫骨结节处。上方手固定，下方手将胫骨向背侧推动。,方法四：患者仰卧位，下肢尽量伸展，治疗者面向患者站立，上方手放在大腿远端后面，下方手放在小腿近端前面，虎口位于胫骨结节稍上方。上方手固定，上身前倾，借助身体及上肢力量将胫骨向背侧推动。,上述四种手法，可以根据膝关节活动受限情况加以选择，如果伸膝在中间范围受限，可用方法二、三。如果在伸膝终末端受限，可用方法之一、四。,3、后前向滑动 作用：增加膝关节屈曲活动范围。患者仰卧位，患侧下肢屈膝屈髋，足平放在床上，健侧下肢伸直，治疗者坐在床的一侧，大腿压住患者足部，双手握住小腿近端，拇指放在髌骨下