课件：糖尿病慢性并发症的防治继教会议用.ppt

糖尿病慢性并发症的防治,滨州医学院附属医院教授 魏铭 E-mail：,主要内容,2型糖尿病慢性并发症 2型糖尿病慢性并发症防治,美国2006年的统计报告指出：,在过去的2年里，每24小时 4100人加入到糖尿病的队伍里 810人死于和糖尿病相关的疾病 230人截肢 120人得知自己需要肾脏透析或肾移植 55人因糖尿病失明,？,糖尿病慢性并发症危害,心脏,足部,脑,眼,肾,慢性并发症危害,影响慢性并发症的主要危险因素,高血糖 糖尿病病程 血压 高血脂 高血粘 肥胖 遗传易感因素 吸烟,发生致死性脑卒中的 危险增加23倍 3*,1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病变情况,发生致死性心脏病的 危险增加24倍3*,高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.,视网膜病变1,21%,糖尿病肾病2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉搏动无法触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变情况,心、脑血管并发症,心、脑血管病变的症状 胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射 呼吸短促 出汗 晕厥，虚弱 饮水或进食呛咳，言语不清 行走不利或记忆力减退 少数没有任何症状,心血管病变,为本病患者最严重而突出的问题，约占糖尿病人死亡原因的70%以上。基本病理为动脉硬化及微血管病变。动脉粥样硬化的发病率远比常人为高，发生较早，进展较速而病情较重。国内糖尿病病人有心血管病变者较国外报道为低，特别是心肌梗塞、心绞痛及四肢坏疽。,心、脑血管并发症,此组疾病的发病机理与糖尿病的关系至今尚未阐明，脂类、粘多糖等代谢紊乱，特别是甘油三酯、胆固醇等血浓度增高、HDL2、Ch等降低，常比无此组病变的糖尿病患者或非糖尿病而有此类病变者为重，提示糖尿病中脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机理中的重要因素。除冠心病外近年来已注意到糖尿病性心肌病。,糖尿病心血管疾病,大量循证医学研究显示，在防治糖尿病心血管疾病时，有必要对相关的多种危险因素（高血糖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗、高血压、脂代谢紊乱、血液流变学异常等）进行全面控制。 糖脉宁（黄芪、黄精、生地、丹参、益母草）不仅能降低血糖，而且还有降低血脂、血黏度和血浆ET水平的作用，提高心、肾组织SOD活性，降低LPO水平，阻滞血管并发症的形成。 松龄血脉康胶囊（松针、葛根、珍珠粉）对空腹血清胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）有显著的降低作用，可升高高密度脂蛋白（HDL-C），通过调节脂肪代谢，防治糖尿病血管并发症的发生。,冠心病,四肢大血管病变是成人截肢的主要原因,四肢大血管 病变是成人 截肢 的主要原因 下肢病变 26 倍 截肢 15 倍,糖尿病主要眼部并发症,糖尿病视网膜病变 白内障 青光眼,22,成人视力下降或失明的主要原因 形成微血管瘤 破裂出血 软性或硬性渗出 新生血管 破裂出血 视力丧失,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）,是糖尿病眼部严重的微血管并发症， 糖尿病视网膜病变分为3期：早期为视网膜静脉均匀扩张与不均匀收缩，出现微血管血管瘤；中期为视网膜静脉有渗出物、出血、水肿；晚期为视网膜增殖性病变。,失明为非糖尿病者 25倍,中医药治疗在改善视力，延缓DR的发生、发展，促进眼底病理变化的改善以及改善患者全身症状，提高病人生命质量方面有其独特的优势。贞芪胶囊（黄芪、女贞子、当归、丹参、红花）具有醛糖还原酶抑制剂的作用，可改善视网膜局部缺氧状态，纠正血流动力学和微血管异常，改善视网膜的微循环，阻止病变发展。姚沛雨等17用降糖明目片（生黄芪、蒲黄、地黄、丹参、墨旱莲、女贞子、赤芍、牡丹皮、茺蔚子、菊花、决明子、车前子）治疗非增殖型糖尿病视网膜病变60例，总有效率为90.0%，明显高于对照组（70.0%）。张健英等18用杞参鳖甲丸（黄芪、沙参、山药、苍术、麦冬、牡蛎、鳖甲、枸杞子、玄参、天花粉、生地黄、葛根）治疗糖尿病视网膜病变，可明显降低血糖及HbAlc，降低胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇，同时可有效降低患者的全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原、红细胞聚集指数，具有改善微循环障碍及降低血液黏稠度的作用，有利于视网膜神经节细胞的再生与修复。,肾脏并发症,糖尿病肾病 特点 蛋白尿-尿液检查 高血压 肾脏及膀胱感染 下背痛 发冷、发热 尿液浑浊或带血、小便疼痛 尿毒症,27,糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）又称糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病最严重 的并发症之一，是引起慢性肾功能衰竭和死亡的常见原因。临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害。,糖尿病性肾病，是对糖尿病患者危害极为严重的一种病症。 病变可累及肾血管、肾小球、肾小管、和肾间质。常见的肾脏损害是糖尿病性肾小球硬化症，小动脉性肾硬化、肾盂肾炎、肾乳头坏死、尿蛋白等。其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症，临床上通常称为糖尿病性肾病。 糖尿病性肾病是导致糖尿病患者死亡的一个重要原因。,糖尿病性肾小球硬化症 糖尿病重要的慢性微血管并发症 1 型糖尿病 30% - 40% 2 型糖尿病 25% - 30% 肾功能衰竭为非糖尿病者17倍,糖尿病肾病,糖尿病性肾小球硬化症,早期常无明显症状，尿检可见尿中微量白蛋白升高，继而出现常规尿中白蛋白阳性。 蛋白尿 低蛋白血症、浮肿、 高血压 尿毒症 美国每年因糖尿病肾病肾衰而 需要透析者占整个透析人数的 50%,中医药在控制DN症状及延缓病情发展方面有着重要的作用,陈国宝等应用肾康丸（组成：黄芪、金樱子、水蛭、益母草、山楂等）治疗早期DN 40例，总有效率为92.5%，明显高于开博通组（72.5%），表明肾康丸在有效控制血糖的基础上，对防治早期DN有较好的作用。 宋晓燕等应用六味地黄丸，研究发现，可显著改善DN患者的症状和体征。张小刚等应用黄葵胶囊治疗早期DN发现，可以有效阻止DN衰退进程，改善肾功能，降低尿微量白蛋白，减少细胞外基质沉积。 参芎胶囊具有补肾健脾、填精益气、养血通络功能，能使血液流变学明显改善，对治疗早期糖尿病肾病的尿微量白蛋白有显著疗效，能延缓DN的发展，但存在极少数病例出现尿潜血阳性的现象6。 肾维宁冲剂（党参、黄芪、茯苓、陈皮、法半夏、益母草、丹参、大黄、冬虫夏草等）在减少蛋白尿、纠正脂质代谢、改善肾功能等方面均有较好疗效7。,糖尿病神经病变,感觉神经 手足麻木 刺痛 发凉或烧灼感 夜间以及寒冷季节加重 运动神经 肌无力 肌萎缩 腱反射减弱 植物神经 腹泻/便秘交替 尿失禁 尿潴留 体位性低血压 心悸 心律失常 颅神经 动眼神经麻痹 外展神经麻痹等,糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）,是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要因素。 临床症状主要表现为肢体疼痛和感觉异常，特点是对称出现远端感觉障碍，下肢多于上肢。 目前普遍认为糖尿病周围神经病变的发病机制与高血糖引起的代谢紊乱、微血管病变、神经营养因子缺乏、自由基损伤及基因表达异常等多种因素有关。,周围神经病变患者失去痛觉,周围神经病变肌肉萎缩,周围神经病变手肌萎缩,局灶性神经病面神经麻痹,局灶性神经病动眼神经麻痹,局灶性神经病动眼神经麻痹（治疗后）,中医药对DPN的治疗优势,中国中医科学院西苑医院以弥可保片为阳性对照，对糖末宁颗粒（黄芪、延胡索、三七、赤芍、丹参、川芎、红花、苏木、鸡血藤）进行期临床，结果表明糖末宁颗粒对糖尿病性周围神经病变有较好的治疗作用，能在较短时间内改善患者的临床症状，如四肢麻木、疼痛等，尤其对面色晦暗、自汗的改善优于对照组9。 深圳市中医医院选用STZ糖尿病大鼠作为模型，对通络糖泰（水蛭、白芥子、冰片、延胡索）进行研究，结果表明通络糖泰有更好地提高神经传导速度和降低AR活性的作用10。 通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蛤蚧、蝉蜕、赤芍、冰片）治疗糖尿病周围神经病变患者80例，总有效率达92.5%11，显著优于对照组（67.5%），明显改善周围神经病变患者的神经症状和体征，提高周围神经传导速度。,2019/8/24,42,可编辑,中医药对DPN的治疗优势,北京协和医院12用筋脉通胶囊（生黄芪、生地、丹参、水蛭、菟丝子、女贞子、桂枝等）治疗糖尿病周围神经病变，患者服用后临床症状、血糖明显改善，红细胞膜Na+K+ATPase活性提高，神经传导速度明显增加。 糖脉康颗粒（黄芪、生地、丹参、赤芍、牛膝、黄连、葛根、麦冬、淫羊藿、桑叶）具有降糖、调节血脂、改善血液循环障碍等多种药理作用，有利于DPN恢复13。,糖尿病足危害,足部疼痛 足部深溃疡 坏疽 截肢,44,糖尿病足,糖尿病足（diabetic food，DF）又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病并发神经、血管病变所引起的下肢病变的总称，是糖尿病患者致残的主要原因之一。 临床上以肢体麻木、感觉异常、疼痛、溃烂及坏疽为特征。,下肢血管病变致糖尿病足坏疽,足部溃疡 糖尿病 神经病变 的结果,糖 尿 神 病 经 性 足 溃 疡,糖尿病下肢坏疽病变发生机理,当糖尿病患者的下肢发生动脉硬化后，血管内皮细胞损伤， 血液中的红细胞、血小板聚集功能增强，使血液呈高凝状态，促使血栓形成，引起管腔狭窄以致血管阻塞，造成下肢或中部缺血、 缺氧以致坏疽发生。,糖尿病足的治疗主要有药物治疗，介入治疗，手术治疗等方式，近年来造血干细胞移植逐渐成为糖尿病足治疗的一种较为先进的方式，取得了不错的疗效。此方法是把骨髓中具有强大分化能力的造血干细胞注射入病人的下肢肌肉和血管，促使下肢血液循环的重新建立，从而达到治疗的目的。,糖尿病足的治疗,糖尿病足的中医药治疗,黄政德等25对龙血竭胶囊（主要成分是血竭）治疗糖尿病足溃疡疗效进行观察，结果显示治疗组有效率为83.3%，优于对照组的51.5%，且治疗组显效率达55.5%，明显优于对照组的24.2%，表明龙血竭胶囊是治疗糖尿病足溃疡的有效药物。根据现代药理研究分析，可能与血竭抑制血小板的聚集，使血管扩张、血流量增加，同时具有抗菌作用等有关 松龄血脉康胶囊中的葛根和珍珠粉具有降低血脂、血压和血糖，抑制血小板聚集，扩张血管及改善微循环的作用，从而降低血黏度，防止动脉硬化及血栓形成，在治疗下肢血管病变的同时，还能改善心、脑、肾血管的循环，从而减少心脑血管事件的发生。,糖尿病足的中医药治疗,王素美27用糖脉通胶囊（当归、川芎、地龙、蜈蚣、黄芪、葛根、桂枝、天花粉、麦冬、赤芍、桃仁、红花、神曲、水蛭）治疗糖尿病足，可明显改善糖尿病足患者血糖水平，改善神经传导速度，降低血黏度及红细胞聚积，末梢循环障碍明显改善。,糖尿病慢性并发症的防治,科学的生活方式,1992年世界卫生组织发表了著名的 “维多利亚宣言” 人类生命和健康基本要素 合理膳食, 适量运动 戒烟限酒, 心理平衡,5,研究表明,科学生活方式可以使,糖尿病发病率 50% 高血压发病率 55% 脑卒中发病率 75%,慢性并发症的预防,预防为主! 尽早控制血糖、血压、血脂、体重、血粘度 延缓甚至阻止慢性并发症发生和发展,预防糖尿病五个要点,对糖尿病无知： 多懂点儿 热量摄取过多： 少吃点儿 体力活动减少： 勤动点儿 心理应激增多： 放松点儿 必要的时候： 药用点儿,糖尿病治疗模式,经济发展 生活方式改变,面对挑战，关键的措施是,预防,大血管病变预防和治疗,避免血压过高 低脂饮食 戒烟 锻炼，控制体重 定期体检 口服降脂及抗凝药物 必要时采用手术治疗,眼部监护,定期测定血糖 控制血压 不吸烟 定期检查视力,62,糖尿病视网膜病变治疗,控制糖尿病 防止血栓形成 视网膜营养 激光治疗 玻璃体切割术,肾脏保护,定期检查尿糖、尿蛋白 经常量血压 控制食盐及蛋白质的摄入量,尤其是植物蛋白。 每半年检查一次肾功能,64,肾脏并发症,尽早开始胰岛素治疗 降低血糖, HbA1C7% 限制蛋白质摄入, 0.8/kg/d 监测肾功能及蛋白尿 透析：血液透析、腹膜透析 肾脏移植 良好的血压控制, 125/75 mmHg,65,治疗及自我护理,神经系统并发症,周围神经病变治疗： 除外其他原因如：药物、酒精、捆缚性损伤等 强化胰岛素治疗，达到最理想血糖控制 使用简单镇痛药物缓解疼痛， 如：可待因、阿司匹林 自主神经病变：如同糖尿病周围神经病变，自主神经的损伤也是由于长期高血糖所引起的,足部护理,洗脚时水温不要 过高以免烫伤,每日用温水和中性肥皂 洗脚，注意洗净趾缝,把趾甲剪短，但不要 过短，轻轻磨平边缘,冬季注意脚的 保温和防裂,穿合脚清洁柔软的鞋和 袜子，线袜透气性好,67,糖尿病并发症的治疗,推荐采用“中西医结合”的方法治疗糖尿病和并发症，西医治疗糖尿病在于控制，中医治疗糖尿病在于调理。所以“中西医结合”最好。所谓“中西医结合”是使用降糖西药或胰岛素控制血糖辅助治疗，服用中药调理人体脏腑功能治本为主，标本兼治，患者才能收到好的治疗效果。,中医药防治糖尿病并发症的思路,糖尿病与中医学的消渴、消瘅、消中等相类似,其并发症则包含心、脑、肾、血管病变,神经病变及感染等更多范畴。中医学认为其发病根本是正气不足,灵枢五变篇谓:“五脏皆柔弱者善病消瘅。” 其病机为阴虚燥热,阴虚为本,燥热为标。,随糖尿病病情的发展,阴虚燥热更甚,加之本虚,则出现气阴两虚、脉络瘀阻等病机变化,并在此基础上变生诸证。即气阴两虚及血瘀是糖尿病并发症产生的病机基础。,气阴两虚、脉络瘀阻是糖尿病并发症产生的病理基础,现代医学对并发症机理的认识,现代医学则认为糖尿病并发症的产生是由于糖尿病患者高血糖、高血脂等代谢紊乱,使血液黏稠度增高,导致广泛的微循环障碍,缺血缺氧造成平滑肌损伤、血小板功能异常、血管内皮细胞功能紊乱,导致心脏微血管、小血管病变,肾小球微血管病变,脑循环障碍,神经、血管营养障碍等,并且毛细血管基底膜和系膜蛋白糖基化使微血管基底膜增厚,加之动脉粥样硬化,最终致血腔狭窄,导致大血管病变;而由于代谢紊乱,营养不良,白细胞趋化功能、吞噬功能及杀菌功能降低,对感染易感性增加。 这些病理改变皆可由中医的气阴两虚、脉络瘀阻之病机概括。,中医药治疗的优势,研究表明,中药在降低和稳定血糖、改善胰岛功能方面有明确作用 具有降血脂、改善微循环、改善血液流变学及降低血尿素氮水平、防止血管内皮细胞损伤等作用,而且中药是通过改善微循环障碍始发的各个环节起作用的。 通过降糖、