课件：肝硬化护理教学查房.ppt

肝硬化护理查房,时间：2014-1-23 16:00 地点：急诊科 查房人:陆梅 主持人：冯琼芳 参加人员: 查房内容：肝硬化,教学查房的目的,、通过本病例了解肝硬化的相关知识点 、熟悉本病的护理 、掌握本病的临床表现 、掌握本病的健康教育,病情介绍,姓名 ： 张亚进 性别 ： 男 年龄 ： 46岁 现病史 ： 患者以“肝硬化”收入我科，于2014年1月4日 13:00由其妻陪 伴扶入急诊科，主诉：上腹部隐痛伴乏力，以剑突下为主 及肝区为主，呈持续性胀痛，无转移性腹痛及向他处放射 痛，同时伴乏力、尿黄13天，尿呈浓茶样、全身皮肤及巩膜 黄染伴牙龈出血情况。无腹胀、尿急、尿痛、血尿及发热， 当时在本院查血常规示“血小板减少”彩超示“肝脏增大”，后 到省人民医院检查提示：肝功能受损、彩超提示:肝硬化、 肝内多发结节、胆泥淤积，在本院予“还原型谷胱甘肽、泮 托拉唑、维生素”，护肝、保护胃黏膜及补液，自觉症状有 所改善，身自黄染情况有所消退，今为了进一步诊疗，拟 “肝硬化”收入我科。自发病以来，患者精神、胃纳及睡眠一 般，体重无减轻。 既往史： 否认“肝炎、冠心病”等病史，有长期大量饮酒史20余年，多 为高浓度白酒，每天2斤左右。,护理查体,查体：T37.0, P82次/分，R20次/分， BP110/70mmHg,神情，精神疲倦，全身皮肤黏膜及双侧巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣，肝区轻叩痛，剑突下轻压痛，双下肢无浮肿。,肝硬化的概论,肝硬化是一种常见的慢性肝病，因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏而造成的慢性进行性弥漫性肝病。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、功能性肾衰和原发性肝癌等严重并发症。,病因,病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染（在我国较为常见） 日本血吸虫病：该患者未有接触血吸虫病病史。 乙醇中毒：长期大量饮酒而引起乙醇性肝炎。（国外较多见）,病因,胆汁淤积：该患者B超提示。 工业毒物和药物：主要是由于长期接触四氯化碳而引起的肝硬化。 代谢障碍及营养障碍：该患者无家族遗传史及慢性炎症性肠病病史。 免疫紊乱：可致自身免疫性肝炎，进而发展为肝硬化。,临床表现,本病起病通常较隐匿，多数病程发展缓慢，可潜伏35年甚至10年以上而无症状。少数因短期大片肝坏死引起者则发展较迅速，可在36个月内形成肝硬化。根据肝硬化的临床表现可将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期，但两期界限常不清楚。,肝功能代偿期, 肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性。主要表现为：乏力、食欲减退、恶心、腹胀不适、上腹隐痛及腹泻等。其中乏力和食欲减退出现较早且较突出。上述症状常间歇发生，劳累时出现，经休息或治疗后可缓解。病人肝脏可轻度肿大，质地结实或偏硬，无或仅有轻度压痛。脾脏可轻度或中等度肿大。肝功能检查多正常或仅轻度异常。,肝功能失代偿期,肝功能失代偿期的症状显著。 主要有肝功能减退和门脉高压两大临床症状。,肝功能减退的临床表现,(1)全身症状和体征：病人一般情况和营养状况较差，表现为消瘦乏力、精神不振、衰弱无力。体检可见皮肤干枯，面色暗无光泽，即所谓“肝病面容”；可有不规则地热、夜盲及浮肿。,该患者面色晦暗,肝功能减退的临床表现,（2）消化道症状：病人进食明显减少，严重者可不思饮食。进食后常有上腹饱胀不适、恶心、呕吐等症状。,肝功能减退的临床表现,（3）出血倾向和贫血：由于Vc缺乏、Vk利用障碍及体内某些毒素的作用，常有毛细血管脆性增加。同时由于脾功能亢进引起血小板减少，以及肝功能减退，肝脏合成凝血因子减少，因而容易出血。常表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜和胃肠出血等。病人常有不同程度贫血，系由于营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进和胃肠出血所引起。,该患者出现牙龈出血。,肝功能减退的临床表现,（4）内分泌与代谢失调：临床上男性病人常有性功能减退、阳痿、睾丸萎缩、胡须及体毛减少和乳房发育。女性病人则有月经失调、闭经、不孕症等表现。此外，病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域内出现红色蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际肌、小鱼际肌和指端出现红斑（肝掌）。,门静脉高压的临床表现,（1）脾肿大：脾脏因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,2019/8/24,17,可编辑,门静脉高压的临床表现,侧支循环的建立和开放： 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张,门静脉高压的临床表现,腹水：是肝硬化最突出的临床表现。 门静脉压力增高 低白蛋白血症 肝淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加 有效循环血容量不足 腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，病人行走困难，有时横膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分病人伴有胸水，多见于右侧面，系腹水通过膈淋巴管或裂隙进入胸腔所致。,并发症,1.上消化道出血：为本病最常见的并发症，其表现为大量呕血或黑便，出血量大时可引起失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。,并发症,2.肝性脑病：为本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因,并发症,3.感染：肝硬化病人抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎。,并发症,4.功能性肾衰竭：又称肝肾综合症。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，而肾却无重要病理改变。,并发症,5、原发性肝癌：肝硬化时，部分病人可并发原发性肝癌。,并发症,6、电解质和酸碱失衡： （1）低钠血症 （2）低钾、低氯血症与代谢性碱中毒,实验室及其他检查,1.血象：代偿期多正常。失代偿期有轻重不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数均减少。 2.尿常规：代偿期一般无变化。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加，有时可见到蛋白、管型和血尿。 3.肝功能试验：代偿期肝功能试验大多正常或轻度异常，失代偿期则多有较显著的异常变化。,实验室及其他检查,4.免疫功能检查 5.腹水检查：一般为漏出液。 6.影像学检查 7.内镜检查 8.肝穿刺活组织检查 9.腹腔镜检查,治疗要点,早期诊断，加强病因及一般治疗。 改善肝功能，防治并发症： （1）药物治疗：一般使用保肝药，但不宜滥用和长期使用，以免增加肝脏负担。应以少用药、用必需药为原则。 （2）腹水的治疗： 限制钠、水摄入 增加钠、水的排出 提高血浆胶体渗透压 腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水较有效的方法。 减少腹水生成和增加其出路 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） （3）手术治疗,护理诊断,营养失调:与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、摄入量减少和消化吸收障碍有关。 体液过多：与门静脉高压、肝功能减退引起水、钠潴留有关。,护理措施,营养失调: 指导病人饮食：以高热量、高蛋白、少盐、维生素丰富且易消化的食物为宜。患者为食管胃底静脉曲张，须进软质饮食如菜泥、肉末等，进餐时宜细嚼慢咽，禁食带刺、骨及粗糙、焦脆食物以及辛辣调味品。药物磨成粉末后服用，以免引起曲张的食管胃底静脉破裂出血。 生活护理：安排患者在舒适的环境中，以增加食欲，增加进食量。 口腔护理：每次在该患者进食前，给予漱口，以促进食欲。 输液和用药护理：进行输液时，应评估病人血管情况，视血管条件进行输液。该患者使用头皮针，未出现静脉炎。,护理措施,体液过多： 休息与体位：为保证充足睡眠，让患者卧床休息，减少活动，以降低肝脏代谢率。该患者有轻度腹水一般采取平卧位。 防止和避免使腹内压增加的因素：防止受凉、咳嗽、打喷嚏，及时治疗便秘。 加强皮肤护理：定期温水擦身，勤翻身，保持床铺干燥，防止皮肤擦伤、破裂。2次/1日。 观察腹水消长情况：鼓励患者每周测量体重，每日腹围测量，以便直观了解患者腹水消长情况