课件：肝硬化患者的护理.ppt

肝硬化患者的护理,2016.04.11,肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,病理 不论引起肝硬化的病因如何，其病理变化、发展过程基本相同，包括：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束、纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成假小叶；由于上述变化，造成肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压。,临床表现 1 代偿期 症状轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退、体重减轻出现较早，可伴恶心、呕吐、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。肝轻度肿大、质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻度、中度肿大。,2 失代偿期 症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类。同时可有全身多系统症状。 （1）全身症状：消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯， 面容晦暗无光泽。 （2）消化道症状：食欲不振、压食，进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐，对脂肪、蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。,上述症状的产生与肝硬化门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 （3）出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。,（4）内分泌紊乱：主要有雌激素增多、雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少。由于雌、雄激素比例失调，男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等，女性有月经不调、闭经、不孕等。病人面部、颈、上胸、肩、背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现红斑，称为肝掌，均与雌激素增多有关。肝功能减退时，肝 对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。,水钠潴尿使尿量减少和水肿，对腹水形成和加重有促进作用。水钠潴尿使尿量减少和水肿，对腹水形成和加重有促进作用。 （5）门静脉高压症：门静脉系统阻力增加门静脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。侧支循环开放，食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水是肝硬化最突出的临床表现，,形成的机制为水钠潴留，且与下列机制有关：门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加、抗利尿激素分泌增多、有效循环血容量不足。 并发症 1、上消化道出血：为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。 2、肝性脑病：最严重的并发症，可表现为轻度性性格改变；意识错乱、睡眠障碍、行为失常；昏睡和精神错乱；神志完全丧失，不能唤醒。,3、其他：感染、水电解质平衡紊乱、功能性肾衰竭以及肝功能衰竭。 辅助检查 1 生化检查：代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿 期病人多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高、转氨酶ALT（GPT、AST（GOT）增高。 2、血常规：失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少 3 、腹水检查：一般为漏出液,4、超声检查：可显示肝大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区 5、内镜检查：可见静脉曲张及其部位和程度 6、其他：脑电图检查、简易智力测试等,处理原则 （一）非手术治疗 1、饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富的、易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。失代偿期病人食欲缺乏、进食量少、且多有恶心、呕吐，可遵医嘱给予静脉高营养，补充热量，病情严重者遵医嘱应用复方氨基酸、白蛋白,或鲜血。护士要监测病人的体重、水电解质平衡、血蛋白水平，记录每日出入量。 2 腹水的产生与肝功能损害的程度密切相关，因此治疗腹水应着重于改善肝功能，包括卧床休息，增加营养，加强支持治疗，在些基础上进行腹水治疗。 （1）限制钠、水的摄入 腹水病人必须限钠，给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500800mg（氯化钠1.2-2.0g） ；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著 低钠血症，则应限制在500ml以内。,（2）增加钠、水的排出 1）应用利尿剂： 通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种。原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。利尿剂治疗以每周体重减轻不超过 2kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等； 腹水渐消退者可将利尿剂逐渐减量。在利尿剂治疗过程中，护士要评估出入量是否均衡，每日测量病人的体重、腹围，监测水电解质的水平。,2）导泻：如利尿剂治疗无效，或在合并肝肾综合征、低钠血症的病人，一般可服务甘露醇，通过肠道以排出水分，12次/天，每次 20g。 （3）放腹水：单纯放腹水只能临时改善症状， 23天内腹水迅速复原；可采用放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水。方法为每日或每周 3次放腹水，每次在40006000ml，同时静脉输注白蛋白40g。此种方法比大剂量利尿治疗效果好，且并发症少。,（4）提高血浆胶体渗透压每周定期少量多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水的消退等有帮助。 3 并发症的预防和处理 （1）上消化道大出血的处理出血一旦发生，应立即采取抢救措施。积极补充血容量；药物止血：可用去甲肾上腺素8mg，加水1000 ml 分次口服，或作鼻胃管滴注。用盐水、冰盐水或冰水进行洗胃。也可用血管加压素10U加入5%葡萄糖液200 ml中，于是20分钟内缓慢静脉滴注。,三腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜直视下止血：可经内镜对出血灶喷洒止血药，用1%去甲肾上腺素使管收缩，或用孟氏溶液起收敛作用，也可用凝血酶，均能暂止血。 （2）肝性脑病注意避免引起肝性脑病的病因，和加强对病人意识和精神状况的评估。 （二）手术治疗：腹腔颈静脉引流，又称 LeVeen引流法，是采用装有单向阀门的硅管，一端置于腹腔，硅管另端自腹壁皮下朝向头颈，插入颈内静脉，利用腹胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。,护理评估 1 健康史：通常肝硬化的起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏35年或10年以上。护士应注重对病人健康史的评估。 （1）询问病人的年龄、性别、职业，特别是是否有暴露于有毒物质的情况。护士要了解病人的饮酒状况，包括饮酒的历史、饮酒的量（2）了解既往的健康状况，如是否患过病毒性肝炎、是否患过胆道疾病、近 期是否输过血、是否有充血性心力衰竭或呼吸系统疾病而未予恰当的治疗。 。,2 身体状况 （1）局部：腹部膨隆，有脐疝，腹壁静脉曲张，部分病人有可能会发现病人。病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现肝掌。 （2）全身：病人有食欲不振、压食，进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐等不适，肝功能不良者，出现皮肤黏膜黄疸。 3辅助检查：包括血常规、生化检查和腹水常规；B超和内镜检查,4心理社会评估 肝硬化病人可有细微的或明显的性格、认知和行为改变，如易激惹、好战。病人会有情绪不稳定、欣快、抑郁、睡眠障碍。护士需要认真评估，以区别肝性脑病、心理问题，要机警地向病人提问以判断其定向力和行为。 病人也许因病不能工作、付不起医疗费用， 护士应尽可能协助其解决某些经济问题。,护理诊断 1：营养失调 低于机体需要量与厌食，蛋白质、脂肪，糖代谢受损，维生素A、C、D、 E、K贮存受损有关。 2 体液过多 多与门静脉高压、血浆胶体渗透压低、钠潴留有关。 3活动无耐力 与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关。 4潜在的并发症：出血、肝性脑病 5有皮肤完整性受损的危险与黄疸、水肿、腹水引起的瘙痒有关。,2019/8/24,22,可编辑,6知识缺乏 与缺乏有关治疗的知识有关。 护理目标 1 病人维持正常营养状况，表现威体重维持于正常范围或未见明显下降。 2病人维持正常体液平衡。 3病人活动增强，能完成日常生活及活动。 4病人未出现出血、肝性脑病等并发症 5病人住院期间无皮肤破损 6病人能陈述出肝硬化的病因、临床表现、治疗方法、自我护理及日常生活中的原则。,护理措施 1、维持足够的营养摄入 （1）饮食护理 既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。 饮食治疗原则：高热量、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。,1）蛋白质 是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植物蛋白，例如豆制品。 2）维生素新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等富含维生素C，日常摄入可保证维生素的摄入。 3）限制水钠有腹水者应低盐或无盐饮食钠限制再每日500800mg（氯化钠1.22.0g）,，进水量限制在每日1000ml左右。应向患者介绍高钠食物如咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用；含钠较少的食物有梁谷类、瓜果类、水果等；含钾多的食物有水果、硬壳果、马铃薯、干豆肉类等。 4）避免损伤曲张静脉 食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等，药物 应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。,护理评估 1、健康史：通常肝硬化的起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏35年或10年以上。护士应注重对病人健康史的评估. （1）询问病人的年龄、性别、职业，特别是是否有暴露于有毒物质的情况。护士要了解病人的饮酒状况，包括饮酒的历史、饮酒的量 (2）了解既往的健康状况，如是否患过病毒性肝炎、是否患过胆道疾病、近期是否输过血、是否有充血性心力衰竭或呼吸系统疾病而未予恰当的治疗。,2身体状况 （1）局部：腹部膨隆，有脐疝腹壁静脉曲张， 部分病人有可能会发现病人。病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现肝掌。 （2）全身：病人有食欲不振、压食，进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐 等不适，肝功能不良者，出现皮肤黏膜黄疸。,3辅助检查：包括血常规、生化检查和腹水常规；B超和内镜检查 4.心理社会评估 肝硬化病人可有细微的或明显的性格、认知和行为改变，如易激惹、好战。病人会有情绪不稳定、欣快、抑郁、睡眠障碍。护士需要认真评估，以区别肝性脑病、心理问题，要机警地向病人提问以判断其定向力和行为.,护理诊断 1营养失调 低于机体需要量与厌食，蛋白质、脂肪，糖代谢受损，维生素A、C、D、 E、K贮存受损有关。 2体液过多 多与门静脉高压、血浆胶体渗透压低、钠潴留有关。 3活动无耐力 与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关。 4潜在的并发症：出血、肝性脑病 5.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸、水肿、腹水引起的瘙痒有关。,6知识缺乏 与缺乏有关治疗的知识有关。 护理目标 1病人维持正常营养状况，表现威体重维持于正常范围或未见明显下降。 2病人维持正常体液平衡。 3病人活动增强，能完成日常生活及活动。 4病人未出现出血、肝性脑病等并发症 5病人住院期间无皮肤破损 6病人能陈述出肝硬化的病因、临床表现、治疗方法、自我护理及日常生活中的原则.,护理措施 1、维持足够的营养摄入 （1）饮食护理 既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮 食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。 饮食治疗原则：高热量、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。,1）蛋白质 是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植物蛋白，例如豆制品。 2）维生素 新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等富含维生素C，日常摄入可保证维生素的摄入。 3）限制水钠 有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制再每日500800mg（氯化钠1.2 2.0g），进水量限制在每日1000ml左右。,应向患者介绍高钠食物如咸肉、酱菜等应尽量少食用； 4）避免损伤曲张静脉 食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。 （2）营养状况监测 经常评估病人的饮食和营养状况，包括每日的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸等。,2、维持有效的循环容量，避免体液过多 （1）休息和体位 多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利水肿消退。 （2）避免腹内压骤增 大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 （3）限制水钠摄入,（4）用药护理 使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5Kg为宜。 （5）病情监测 观察腹水和下肢水肿的消长， 准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。 （6）腹腔穿刺放腹水的护理 术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；术毕缚,紧腹带，以免腹内压骤然下降。 3、适当增加活动耐力 肝硬化病人因根据其精神和体力状况适当安排休息和活动，代偿期病人无明显的精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期病人以卧位休息为主，但若长期卧床易引起消化不良、情绪不家佳，故应视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳、不加重症