课件：肝硬化相关介绍.ppt

结核性腹膜炎tuberculous peritonitis,结核杆菌引起的 慢性、弥漫性腹膜炎 任何年龄，青壮年为主 男女之比为1：2,病因和发病机制,结核杆菌感染腹膜，主要继发于肺结核或体内其他结核。感染途径：腹腔内结核灶直接蔓延为主：肠系膜淋巴、输卵管、肠结核为常见直接蔓延灶。少数血行播散：活动性肺结核、骨、关节、睾丸结核，伴有多浆膜炎、脑膜炎等,病理,一、渗出型：腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物，黄白或灰白色细小结节。腹水少至中等，草黄色、淡血性、乳糜性 二、粘连型：纤维组织增生，腹膜肠系膜增厚。肠袢相互粘连并与其他脏器紧密缠绕在一起。肠曲受压发生梗阻。 三、干酪型：病变干酪坏死为主，腹腔内脏器相互粘连，分隔成许多小房，内有混浊积液，可形成结核脓肿。小房向肠曲、腹腔阴道穿破形成瘘道或瘘管。又粘连或渗出型演变而来,临床表现,表现各异。1一般起病缓慢，症状轻，常在发病数周数月才就医；2少数起病急骤，以急腹痛或骤然高热为主要表现；3有时起病隐匿，无明显症状，仅因其他疾病手术时意外发现。 一、全身症状：结核毒血症状常见。 二、腹痛：早期不明显，以后持续隐痛或钝痛或始终无痛。脐周、下腹或全腹痛。不全肠梗阻时：阵发腹痛。急腹症：溃破或穿孔。,临床表现,三、腹部触诊：特征：腹壁柔韧感。 四、腹水：腹胀，少量需超声才能检出。移动性浊音。少量或中等量多见。 五、腹部肿块：见于粘连或干酪型，场位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，可呈结节感，不易推动，可误诊为肿瘤 六、其他：腹泻。不全肠梗阻，肝大 并发症：肠梗阻多见。,实验室检查和其他检查,一、血象、血沉、结核菌素试验：贫血、WBC正常或稍高或偏低。 ESR增快。 OT强阳性，重症可阴性。 二、腹水：草黄色，静置后有自然凝固块，淡血色、乳糜性。蛋白30g/L,WBC500 106/L。腺苷脱氨酶活性增高。结核杆菌阳性率低，培养阳性率也低。 三、影像学检查：超声发现少量腹水，鉴别肝性或肿瘤性。腹部平片：钙化影。胃肠钡剂造影可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠外腹块等。 四、腹腔镜检查：确诊价值。,诊断,依据：1青壮年，有结核史；2不明原因发热2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或腹块、腹部压痛或/和腹壁柔韧感；3腹水呈渗出性，以淋巴为主；4胃肠钡剂造影发现肠粘连；5结核菌素试验强阳性。 典型病例可作出临床诊断，抗结核2周以上有效可确诊。非典型；须进行影像学检查排除肿瘤和肝硬化等。,治疗,及早、规则、全程抗结核 抗结核治疗同肺结核。对一般渗出型，由于腹水小时快，患者常自行停药，易复发，应强调全程治疗。对粘连、干酪型，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，应加强联合用药，适当延长抗结核治疗全疗程。 手术：梗阻或不全疗效差，穿孔引起急性腹膜炎或局限性而内科治疗无效；肠瘘治疗无效；诊断困难，不能与急腹症鉴别者。,肝硬化 cirrhosis of liver,定义 一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,流行病学,全世界人群平均发病率为17.1/10万。 我国是常见病、多发病和死亡的原因之一 发病高峰年龄在3548岁 性别：男女比例为3.68：1,病因分类,1 病毒性肝炎 乙、丙或乙和丁型重叠感染，通常经慢性肝炎演变而成，称肝炎后肝硬化 2 乙醇中毒 长期大量饮酒（80克/日10年），乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性脂肪肝或肝炎，继而发展为酒精性肝硬化,病因分类,3胆汁淤积 原发性 肝硬化： 继发性肝硬化：长期肝外胆管阻塞（结石、狭窄 4循环障碍 心源性肝硬化：慢性充血性心衰、缩窄性心包膜炎。肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生 肝静脉和/或下腔静脉阻塞,病因分类,5中毒性肝炎 工业毒物：四氯化碳、磷、砷 药物：四环素、抗结核药或抗肿瘤药 6代谢障碍 遗传或先天性酶缺陷，其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和增生。肝豆状核变性（铜）、血色病（铁） 7免疫紊乱 自身免疫性肝炎可发展为肝硬化,病因,8血吸虫病 千村霹雳人遗矢，万户萧疏鬼唱歌 日本血吸虫病：长期反复感染，虫卵沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物引起结缔组织增生，形成血吸虫病性肝纤维化 9营养障碍： 慢性炎症性肠病、长期蛋白、维生素缺乏等 10 原因不明 隐源性肝硬化,发病机制,演变过程：1广泛肝细胞变性坏死。肝小叶纤维支架塌陷；2形成再生结节；3大；大量纤维组织增生，形成纤维间隔，包绕再生结节和将残留肝小叶重新分割，改建成假小叶；4肝内血管循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、静脉、动脉相互交通吻合。形成门脉高压、加重肝细胞营养障碍。 肝纤维组织形成和降解失平衡。肝星状细胞是主细胞，其损伤时变成纤维细胞，产生胶 原合成过多，肝细胞枯否细胞也有合成胶原的功能,病理,肝脏变形，早期大，晚期缩小，质地硬，重量减轻，表面有弥漫大小结节和塌陷区，边缘薄而硬，包膜增厚。,病理分类,1小结节性 结节大小相仿直径35cm纤维隔细，假小叶一致 2 大结节性 结节粗大，不一致，直径一般13cm。结节由多个加小叶构成；纤维隔宽窄不一 3混合性 大小结节混合存在 4再生结节不明显性或不完全分隔性 纤维隔显著，向小叶内伸展，但小叶不被完全分隔 cm,临床表现,起病隐匿，病程发展缓慢，病情轻重不一，可潜伏数年（35）或10年以上。短期肝大片坏死，可快在3 6个月发展为肝硬化 临床上常将肝硬化分为代偿期和失代偿期。,代偿期,症状轻，缺乏特异性 乏力、食欲减退出现早，较突出 腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 症状间歇性，劳累或伴发病诱发，休息和治疗后缓解 肝脾轻度大，肝功能正常或轻度异常,失代偿期,一 肝功能减退的临床表现 1全身症状 ：消瘦乏力，精神不振，重者衰竭卧床、肝性面容、水肿、夜盲 2消化道症状：食欲、上腹饱胀不适、恶心呕吐、进食 油腻肉食易腹泻，腹胀（腹水和胃肠胀气） 3出血倾向和贫血：鼻牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血 贫血,第一课件网网站 ,21,可编辑,肝功能减退的临床表现,4内分泌紊乱 雌激素增多，雄激素减少，其比例失调： 男性：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房 发育 女性：月经失调、闭经、不孕 蜘蛛痣：肝功损害严重时增多增大，肝功好转时减少缩小 肝掌： 醛固酮和抗利尿激素增多：尿少、水肿、腹水 肾上腺皮质功能损害：皮肤色素沉着,二、门脉高压症,1 脾大 脾亢 2侧支循环建立与开放：诊断门脉高压有特征性意义 食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张 3腹水：最突出表现。形成机制：1门脉压力增高；2低蛋白血症；3淋巴液生成过多；4继发性醛固酮增多（钠重吸收多）5抗利尿激素分泌增多（水重吸收增多）6有效循环量不足 腹胀、蛙腹、大量行走困难、呼吸困难、脐疝、胸水,三肝触诊,大小：早期可轻度大；晚期缩小， 表面：早期尚光滑，晚期有结节或颗粒状 质地硬 边缘薄 压痛：通常无，坏死或炎症时有,并发症,一、上消化道出血：食管胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病、消化性溃疡。呕血黑粪休克 二、肝性脑病 三、感染：自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染、败血症 四、肝肾综合征：少尿无尿，氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠 五、原发性肝癌 六、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症，低钾低氯血症、代谢性碱中毒，,辅助性检查,一血常规：贫血，白细胞、血小板减少 二、尿常规： 黄疸时胆红素、尿胆原阳性。蛋白血尿 三、肝功能： 代偿期正常或轻度异常，失代偿期多异常： 胆红素增高， 转氨酶增高（ALT AST）， 胆固醇低， 白蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高 ，A/G倒置；Y蛋白增高。 凝血酶原时间明显延长，Vit K不能纠正 肝储备功能异常：吲哚青绿清除试验：不同程度潴留,辅助检查,四、免疫功能检查 1细胞免疫：T细胞数多低于正常,CD3、CD4、CD8均有降低 2体液免疫：免疫球蛋白IgG、IgA均增高 3非特异性自身抗体阳性：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体 4肝炎病毒感染标志阳性：HBV HCV HDV,辅助性检查,5腹水检查 漏出液 自发性腹膜炎介于漏出与渗出液之间，WBC常超过500/106/L PMN大于250 /106/L 结核性以淋巴细胞增高为主 血性警惕癌变,辅助性检查,GI:食管静脉曲张呈虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张呈菊花状充盈缺损 US:显示肝大小、外形改变，脾大，门脉高压时主干内径超过13mm，脾静脉内径超过8mm. 多普勒可显示门静脉血流速度、方向和流量 CT：肝叶比例失调、 MRI： ECT：核素稀疏，脾浓集,辅助检查,七、内镜检查 直接看见曲张静脉部位、程度，预测出血：红色症；上消化道出血急诊内镜可明确部位和原因，并可内镜止血 八、腹腔镜检查 直接可见肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变，用拨棒可感触其硬度。可在病变明显处活检,诊断与鉴别诊断,诊断：主要依据： 1病毒性肝炎、长期饮酒等相关病史 2有肝功能减退和门脉高压的临床表现 3肝硬有结节感 4肝功能试验常有异常 5肝活检见假小叶形成,诊断与鉴别诊断,二、鉴别诊断 1肝大：慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病 2腹水：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎 3并发症：上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：急性肾小管坏死、慢性肾小球肾炎,治疗,无特效疗法，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长代偿期；失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症 一、一般治疗 休息：代偿期轻工作，劳逸结合；时代偿期休息为主，卧床 饮食：三高：热量、蛋白、维生素，易消化；低脂肪 支持疗法：静脉补充营养注意水电解质平衡,二、药物治疗,无特效药物 水飞蓟宾：保护肝包膜，2片，3次/日 秋水仙碱：抗炎和纤维化，用于肝储备功能 好的代偿期。0.5mg,2次/d， 5d为2疗程 中药：活血化瘀药为主，按病情辩症施治,三、腹水的治疗,1限钠水的摄入 无盐或低盐，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠1.2-2g)；进水1000ml/d，严重低钠血症限制在500ml以内。15%限钠水，可产生自发性利尿，腹水消退。腹水消退后仍应限钠水，防止复发 2利尿剂 螺内酯（始100mg/d）：呋塞米（数日后加 40mg/d）为 100mg：40mg。前者最大剂量为400mg，后者为160mg 每日减少体重不超过0.5kg,三、腹水的治疗,3放腹水加输注人体白蛋白 难治性腹水，每日或每周3次放腹水。每次4000-6000ml，同时输蛋白40g 4腹水浓缩环输 5经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),四、门脉高压的手术治疗,目的：降低门脉系统压力、消除脾亢，有各种分流术、断流术和脾切除术 无黄疸无腹水，肝功能损害轻、无并发症，效果好 大出血急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害重，手术效果差,五、并发症的处理,1上消化道出血 急救措施：禁食、静卧、监护、迅速补充血容量 2、自发性腹膜炎 早期、足量、联合应用抗生素。主要针对G-菌并兼顾G+阳性球菌，如胺苄西林、头咆类、大环内酯类，选择2-3种联合，疗程不少于2周,3、肝肾综合征,积极改善肝功能 控制诱发因素如上消化道出血、感染等 严格控制