课件：高难新血液净化.ppt

高、难、新的血液净化技术,河北.石家庄,一.血液灌流,1、概念,不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。,肝素泵,血 泵,P,动脉压力表,静脉压力表,生理盐水,A,V,血液灌流,灌 流 器,活性炭 树脂 碳化树脂 阳离子吸附剂 免疫吸附剂,HA型树脂血液灌流器 非特异性吸附,采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂制成， 为了增强血液相容性，将树脂颗粒进行包膜。,均匀的树脂孔隙结构，能相对特异性 筛选某段分子量大小的病理性物质。,具有丰富网状结构的树脂空间构型， 具有丰富的比表面积。,HA树脂吸附原理：分子筛 模拟示意图,1、吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异性吸附 2、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附，如水及小分子物质 3、掠过 树脂： 筛孔大小的物质-不吸附，如蛋白及血液有型成分,尿毒症毒素与并发症,甲状旁腺素（PTH),1、AGE产生过多 2、肾清除能力低 3、血透清除少,糖基化终末产物,A G E 蓄 积,心血管并发症 免疫损害 相关淀粉样变性 骨关节损害 氧化应急损害 血脂异常 加速性动脉硬化 腹膜损伤与硬化,同型半胱氨酸,高胰岛素血症 CRP TNF- IL-1,CKD 排泄 障碍,清除,合成,瘦 素,王质刚，血液净化学（第二版） 2003年9月 P360-361,1、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时 间，提高其生活质量及生存率； 2、长期HDHP联合治疗能改善神经传导速 度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗 周围神经病变，改善高凝状态； 3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心 包炎的恢复时间，减少透析次数；,组合型人工肾的临床意义,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期,尿毒症毒素的清除效率的比较,2、适应证,1、急性药物或毒物中毒(HA230)。 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压(爱尔-60或HA130)。 3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症(HA330-2)。 4、脓毒症或系统性炎症综合征(HA330)。 5、银屑病或其它自身免疫性疾病(HA280)。 6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。,爱尔-60或HA130血液灌流器 推荐使用范围： 维持性血液透析相关并发症：肾性骨病、顽固性皮肤瘙痒、周围神经病 变、心血管疾病、顽固性高血压、肾性脑病、营养不良等的防治。 HA230树脂血液灌流器 推荐使用范围： 1、急性药物、毒素中毒，特别是无特殊解毒剂的中毒； 2、服药剂量超过了自身清除能力的30% 3、药物或毒物的血药浓度已达到致死量，或虽未达到但估计会继续吸收； 4、摄入未知成分和剂量的药物和毒物； 5、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍； 6 有延迟效应的药物、毒物中毒。,HA280树脂血液灌流器 推荐使用范围： 1、皮肤疾病：银屑病（牛皮癣）、天疱疮、黄褐斑、重症痤疮、重症药疹等 2 各种血管炎：过敏性紫癜、ANCA相关血管炎、荨麻疹性血管炎、结节性多 动脉炎、变应性血管炎、川崎病等 3、其他自身免疫性疾病：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病、多发性肌炎、强直脊柱炎、系统性硬皮病、干燥综合征等。 HA330树脂血液灌流器 推荐使用范围：全身炎症反应综合征；脓毒症；代偿性抗炎反应综合征；多器 官功能障碍综合征；急性坏死性胰腺炎；多发性创伤，挤压综合征。 HA330-树脂血液灌流器 推荐使用范围：各种重症肝病；急慢性肝功能衰竭；药物性肝炎；肝性脑病,两种治疗方式对iPTH的影响,临床试验结果,两种治疗方式对2-MG的影响见图,临床试验结果,三种治疗方式对皮肤瘙痒的缓解的比较,临床试验结果,娄探奇树脂吸附对慢肾衰维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除,临床试验结果,临床试验结果,娄探奇三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究 中国血液净化，2004,其他临床应用研究,齐辰利，李荣山，等.血液灌流对急性肾衰竭患者微炎症状态的影响 中国血液净化，2006，5（8）：464,其他的临床应用研究,组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，减少患者的近期和远期并发症，提高长期存活率是治疗终末期肾病(ESRD)的必由之路。 李洪.尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用 中国血液净化2004 ，3（8）：454-457,结 语,二.连续性肾脏替代疗法,1、概念,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统 CRRT技术每天持续治疗 24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。,2、适应证,（一）肾性适应证 1重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时 血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。 2慢性肾功能衰竭合并严重并发症时 尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。,（二）非肾性适应证,1全身炎症反应综合征或全身性感染 2急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 3心肺转流术中与术后 4充血性心力衰竭 5肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 6严重的水、电解质、酸碱失衡 7挤压综合征与横纹肌溶解综合征 8肿瘤溶解综合征 9药物过量 10高热 11腹腔高压和腹腔间隔综合征 12毒物中毒,3、何时开始时CRRT 治疗?,少尿(尿量少于200 ml/12小时)； 无尿(尿量小于50ml/12小时) 严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素氮浓度大于30 mmol/L); 高热(体温大于39.5 C)； 高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)；,可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)； 严重的钠失衡(血钠大于160 或小于115 mmol/L); 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。,临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。,4、CBP与普通血液透析的区别,33,可编辑,模拟肾小球工作方式 1 连续地 2 更符合生理状态,滤出液,动脉 静脉,静脉,LPS 100000 0 TNF-a 17400 0.1-1.0 Il-b 17000 0.3 IL-6 22000-29000 nd IL-8 8000-9000 0.05-0.2 IL-10 35000-40000 0 C3a 2500 0.2-0.8 C5a 2800 0.02-0.07 TCC 1000 0 缓激肽 1060 B内非肽 4000,外毒素的分子量 LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000,炎症介质和外毒素的分子量,PRISMA系统,慢性肾衰竭合并心包积液 1 7 例临床分析,心包炎 、 心包积液为慢性肾衰的常见并发症之一 ， 发生率为 16。 慢性肾衰竭并发心包积液的致死率极高。本文将本院 2006 年收治的 17 例慢性肾衰竭并心包积液的病例分析如下 ： 1 临床资料 17 例 中，原发病为慢性 肾小球肾炎 12 例,糖尿病 3 例，肾动脉硬化 1例.红斑狼疮1例 。其中男 1O 例，女 7 例，年龄 在 15 74 岁 。 平均53岁 。本组 17 例慢性肾衰竭患者血肌酐均7Q7 I m ol L ， 其 中 有9例发生胸闷胸痛、气短、呼吸困难 ， 有 4 例心前区疼痛 ， 4 例无明显症状 。,17 例均有心电图低 电压及 ST T 改变 ， 超声心动图均有心包积液，其 中 4 例合并胸腔积液。17例患者均 在综合治疗的基础上作强化血液透析治疗，每周至少 5 次， 抗凝采用首剂肝素减量， 透析过程中肝素追加量减少 ， 近年采用低分子肝素钙 5 000 U 次。3 例年龄较大 、 病情较重、 病程较长患者在血透基础上给予血液滤过治疗 ， 每周 1 次。经强化血透治疗 2 个月后其 中 11 例心包积液在 2 个月 内完全消失 ， 3 例好转 ， 1例 出现心律失常死亡 ， 1 例合并肺感染死亡 1 例合并多脏器衰竭死亡。,2 临床分析 心包积液 出现在透析前 8 例 。慢性肾衰竭晚期，未经透析治疗 出现心包积液，认为与体内代谢产物蓄积，包括尿素氮、中分子物质等的潴留有关。 心包积液在透析期间出现者为 9 例 ， 认为透析除去血中代谢产物，但心包腔内不能立即充分移去这些物质，因而体液间形成渗透压差，导致液体向心包腔内转移。这可能与透析不充分、营养不 良、 免疫力低下、肝素使用、血小板异常等有关 ， 是尿毒症状态下全身性浆膜炎的一部分，尿毒症性心包炎患者通常对透析治疗敏感强化血液透析治愈率可达 64以上，本组 14 例心包积液患者强化透析治疗症状缓解。,透析过程中应用肝素可增加心包填塞的几率，低分子肝素对体内、 外血栓的形成有抑制作用而对凝血和纤溶系统影响小，产生抗血栓作用时，出血可能性小。对于症状较重、年龄较大、病程较长患者在血透基础上给予血液滤过治疗效果好。 血液滤过对中分子物质的清除有较好效果，有助于改善心包积液。某些大量心包积液、心功能不全、血流动力不稳定、存在明显容量超负荷的患者可行连续性血液滤过治疗，连续缓慢地清除容量负荷和尿毒症毒素保持血流动力学稳定。 本组有 1例出现心律失常死亡 ， 1例合并肺感染死亡， 1例合并多脏器衰竭死亡 ，与患者本身疾病及透析效果不明显及经济条件 、患者营养状态 、贫血较重有关 。,3 讨 论 尽管透析技术已有长足的发展，但心包炎 、心包积液仍是危及慢性 肾衰竭患者生命 的重要危险因素，强化透析治疗 对尿毒症心包炎的效果较好，需要每周透析 5 7 次，并要排除感染、容量超负荷等诱因，如果患者血流动力学状态不稳定。可行持续性血液滤过治疗。强化治疗的同时，必须定期复查心脏超声，了解心包 积液的消长和血流动力学状态，如心包积液仍在渐渐增多，则必须手术治疗。,1.两种血液净化方法治疗尿毒症患者心包积液的对比观察 2.连续性血液滤过采用不同滤过率的血液滤过器治疗尿毒症患者心包积液的对比观察 3.连续性血液滤过采用不同剂量的置换液量治疗尿毒症患者心包积液的对比观察 唐军亭1*，赵志业2， 刁萍3，米利晓3，王立恒1，荣向园1，宋丽娟1,三.血浆置换,是一种常用的血液净化方法。 将患者的血液引出体外，分离血浆 和细胞成分，弃去血浆；将细胞成 分及与废弃血浆等量的置换液一起 输回患者体内，达到清除致病介质的治疗目的。,1、血浆置换概念,血浆置换包括单重血浆置换， 双重血浆置换,（1）.单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。,（2）.双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内 ,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。,DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。,肝素泵,血 泵,P,动脉压力表,静脉压力表,生理盐水,A,V,血浆置换,废弃,P,补充血浆,2.血浆置换治疗原理,一） 清除异常的循环因子 血循环中多种致病性大分子物质，包括自身抗体，如抗肾小球基底膜抗体、抗神经髓鞘抗体 (GuillainBarr综合征)、抗乙酰胆碱受体抗体(重症肌无力) 、抗DNA抗体（系统性红斑狼疮）、RF、抗SSA-抗SSB抗体等；单克隆蛋白(巨球蛋白血症、骨髓瘤轻链)；循环免疫复合物、抗内皮细胞抗体（TTPHUS）、血栓性因子（FSGS）；异常脂蛋白（如LDL、LDL）。 二）补充特殊的血浆因子 TPE时输入新鲜冰冻血浆(FFP)，补充疾病所需的血浆成分，如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和肝衰竭的治疗补充所需的凝血因子。 三） 对免疫系统的其他影响 TPE可以改善单核吞噬细胞功能，清除炎性介质(细胞因子、补体活化成分)，改变抗体抗原比例，产生为可溶性的免疫复合物，刺激淋巴细胞系统以提高细胞毒性治疗作用。 TPE的另一个特殊的作用是清除炎症介质、细胞因子以及未降解的补体C3、C4、补体激活产物等，使其在治疗炎症性疾病（如脓毒症）中发挥独特的作用。,3.血浆置换适应证 （1).、肾脏疾病 抗肾小球基底膜病、 急进性肾小球肾炎、 难治性局灶节段性肾小球硬化症、 系统性小血管炎、 狼疮性肾炎、 新月体肾炎、 免疫性肾病、 脂蛋白肾病 。,(2)、风湿免疫性疾病 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、 系统性硬化症、 抗磷脂抗体综合征等。 (3).免疫性神经系统疾病 重症肌无力、 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barr syndrome）、 肌无力综合征、 多发性硬化病、 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。,4、消化系统疾病 重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。 5、血液系统疾病 多发性骨髓瘤、高 球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病 新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。,6、器官移植器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应。 7、自身免疫性皮肤疾病大疱性皮肤病、天疱疮、 类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等。 8、代谢性疾病纯合子型家族性高胆固醇血症等。 9、药物中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合的毒物中毒。 10、其它浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。,1.血浆置换疗法对银屑病的治疗观察 一民,1. 结果 7例患者中 4例临床治愈，其中男3例，女1例，均为泛发型银屑病。DFPP治疗后1周皮损减轻，2周后多数皮损消退，6周后完全消退。随访614个月效果良好，至今未见复发。1例好转，男性，关节病型银屑病，四肢大关节疼痛减轻，肿胀消退，皮损减少约60%。无效2例，其中男性1例，为泛发型银屑病；女性1例，为头皮银屑病，PE治疗两次未见明显效果。 上述患者在DFPP治疗中未发现任何不适，无心悸、血压下降、过敏等并发症，远期亦未见其它副作用。,2. 讨论 DFPP治疗银屑病，未见报道，无成熟经验可借鉴，原理不甚明了。通过本组病例实践，我们认为DFPP治疗银屑病，对多数病例有效（本组5/7）。其机理可能与清除了患者血清中的某些大分子物质如免疫球蛋白、自身抗体等，患者的免疫功能得到调整，阻断了发病过程的某些环节有关，因而中止了皮肤的损害。由于我们未能做DFPP治疗前后的免疫学谱检查，故尚难得出肯定的答案。,2.血浆置换治疗高脂血症的临床效果观 随着人们生活水平的不断提高和人口老龄化，高脂血症 (HLP)患者日渐增多，且年龄趋向年轻化。据统计，我国约有HLP患者8000万，而且每天仍以万人的速度递增。 HLP是动脉粥样硬化发病的主要因素。 可引起严重的心脑血管疾病。影响人们的身体健康和生活质量。近年来，在治疗HLP的方法中，血浆置换技术逐渐被学者们所熟悉、重视，并应用于难治性HLP及家族性HLP。,材料与方法 11 一般资料6例均为本院血液内分泌科的门诊及住院的男性患者，年龄3850岁，合并糖尿病者4例，2例为单纯高脂血症。所有病例均符合高脂血症诊断标准。本组6例均有头痛、头昏及乏力症状，尿常规、肾功能正常。 12方法及观察指标6例患者诊断后均先给予口服降脂药治疗6个月以上，复查血脂无明显降低，即给予血浆置换，同时配合以饮食治疗，伴随糖尿病者积极控制血糖，血浆置换后配合他汀类药物口服(20 mg，1次晚)。每次置换血浆I 200 nd，治疗结柬后次日及第7天复查血脂。,临床试验结果,3讨