课件：肝硬化(2011-5-11)..ppt

肝 硬 化,温州医学院附属第一医院消化内科 吴 金 明,肝硬化（Cirrhosis of Liver）是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展成为肝硬化。,概念,1.病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和丁型病毒 2. 慢性酒精中毒 乙醇、乙醛 3. 非酒精性脂肪性肝炎 4.胆汁淤积 5. 肝静脉回流受阻 慢性心衰、缩窄性心包炎 、 Budd chiari综合症,病因,6. 遗传代谢性疾病 肝豆状核变性（铜沉积） 血色病（铁质沉着） 1-抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症 7. 工业毒物或药物 四氯化碳、磷、砷 双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼,病因,8. 自身免疫性肝炎 9. 血吸虫病 血吸虫病性肝纤维化。 10. 隐源性肝硬化,病因,1. 广泛肝细胞变性、坏死，肝小叶纤维支 架塌陷。 2.残存肝细胞不沿原支架排列再生。 3.自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织 增生，形成纤维束(纤维间隔)，包绕再 生结节或将残留肝小叶重新分割假小叶 4. 不良结局： 严重的肝血循环障碍。,发病机制,结节分型 1. 小结节（结节3mm）性肝硬化：最为常见。 2. 大结节(结节35mm)性肝硬化 3. 大小结节混合性肝硬化：此型亦很常见。 4. 不完全分隔性肝硬化: 又称再生结节不 明显性肝硬化。此型病因在我国为血吸 虫病,病理,其他器官病理改变： 1. 门体侧支循环开放， 2. 脾肿大， 3. 门脉高压性胃病。 4. 肝肺综合征。 5. 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等 常有萎缩和退行性变。,病理生理,病理生理,腹水形成机制： 1 .门静脉压升高 2 .血浆胶体渗透压下降 3.有效血容量不足 4.其他因素 心房钠尿肽相对不足或敏感性下降;抗利尿激素分泌增加,一、肝功能减退 最早为乏力、纳差、腹张。 内分泌：性腺（性功能、蜘蛛痣、肝掌） 肾上腺皮质（面色灰暗、醛固酮 、ADH) 血液系统：出血倾向、三系减少 代谢：骨质疏松、血糖异常,临床表现,二、门静脉高压征 门静脉高压症的三大临床表现： 脾大 腹水(甚至胸水）（门脉压300mmH2O、白蛋白711L、继发性醛固酮增多、抗 利尿激素分泌增多、肾血流量减少） 侧支循环的建立和开放 （门静脉压力200mmH2O）,临床表现,二、门静脉高压征 发生机制： 门静脉血流量增多（前向血流学说） 门静脉系统阻力增加（后向血流学说）,临床表现,一、上消化道出血 最常见，病死率很高。 大量呕血或黑粪休克或诱发肝性脑病 病因 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡 鉴别需作内镜检查。,并发症,二、肝性脑病 最严重，最常见的死因,并发症,三、感染 原发性腹膜炎 1. 普通型 2. 休克型 3. 顽固性腹水型 4. 肝昏迷型 5. 无症状型 肺炎、胆道感染、败血症等,并发症,四、肝肾综合征 少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。 肾脏缩血管物质增多（交感兴奋 、血栓素 A2/前列腺素 、RAS 、内毒素血症、白三烯 、门脉-肾血管反射 ） 五、肝肺综合征 严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成三联征。,并发症,六、原发性肝癌 多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生 短期内肝迅速增大、持续性肝区疼痛 肝表面发现肿块或腹水呈血性等 甲胎蛋白增高,并发症,七、电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 原发性低钠：长期钠摄入不足 稀释性低钠：长期利尿或大量放腹水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留 低钾低氯血症 摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等 代谢性碱中毒 （低钾低氯血症） 八、门静脉血栓形成,并发症,一、血常规 在代偿期多正常 失代偿期有轻重不等的贫血 脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少 二、尿常现 代偿期一般无变化 有时可见胆红素、尿胆原增加 偶有蛋白、管型和血尿,实验室检查,三、肝功能试验 血清胆红素有不同程度增高 转氨酶（ALT、AST）常有轻、中度增高 白蛋白降低、球蛋白增高，-球蛋白增高。 凝血酶原时间不同程度延长 肝储备功能试验:如氨基比林、吲哚菁绿 （ICG）清除试验，不同程度的储留。 胆固醇酯；血清血型前胶原肽（PP）、透 明质酸、板层素,实验室检查,四、免疫功能检查 细胞免疫 半数以上的患者 T淋巴细胞数低于正常 体液免疫 免疫球蛋白 IgG、lgA均可增高 一般以 lgG增高最为显著，与 -球蛋白的 升高相平行。,实验室检查,四、免疫功能检查 非特异性自身抗体（部分患者） 抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等; 病毒标记（乙肝、丙肝标记物）,实验室检查,五、腹水检查 一般为漏出液 并发自发性腹膜炎： 白细胞数增多，常在500106L以上 多形核白细胞（PMN）计数50% 细菌培养+药物敏感试验 并发结核性腹膜炎时：以淋巴细胞为主 腹水呈血性：高度怀疑癌变，宜作细胞学检 查及甲胎蛋白测定,实验室检查,X线检查 食管静脉曲张: 虫蚀样、蚯蚓状 胃底静脉曲张： 菊花样,影像学检查,2019/8/24,27,可编辑,CT和MRI检查 可显示肝、脾大、腹水，尚可发现有无 癌变。一般为漏出液,影像学检查,超声显像 肝脏质地、门静脉主干及脾静脉宽度、脾厚 超声多普勒能检测门静脉的血流速度、方向 和血流量。,影像学检查,可直接观看 并发上消化道出血时 可判明出血部位和病因 可进行止血治疗,内镜检查,内镜检查,疑难病例 若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。,肝穿刺 活组织检查,可直接观察肝、牌等改变， 可用拨棒感触其硬度 直视下对病变明显处作穿刺活组织检查,腹腔镜检查,一、诊断 肝硬化的主要诊断依据是 有肝功能减退和门静脉高压症的 临床表现； 有病毒性肝炎、长期饮酒等有关 病史； 肝脏质地坚硬有结节感； 肝功能试验常有阳性发现； 肝活组织检查见假小叶形成。,诊断与鉴别诊断,二、鉴别诊断 （一）与表现为肝大的疾病鉴别 主要有慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等。 （二）与引起腹水、腹部胀大疾病鉴别 如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。,诊断与鉴别诊断,二、鉴别诊断 （三）与肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血： 消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别； 肝性脑病： 低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别； 肝肾综合征： 慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。,诊断与鉴别诊断,本病无特效治疗，关键在于早期诊断。 针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期； 对失代偿期患者： 主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。,治 疗,一、一般治疗 （一）休息 （二）饮食 高热量、高蛋白质和维生素丰富、易消化 脂肪含量不宜过多，但不必限制过严 肝性脑病先兆应限制或禁食蛋白质 腹水应少盐或无盐 禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物,治 疗,（三）支持治疗 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量 输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等 支链氨基酸、白蛋白或鲜血 维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸 二、药物治疗 目前尚无特效药，不宜滥用药物， 保肝：水飞蓟宾2片tid; 秋水仙碱1mg bid，每周服药5天。 中医药治疗：能改善症状和肝功能。,治 疗,三、腹水的治疗 基本措施应着重于改善肝脏功能（休息、加强营养及支持疗法等）。 在此基础上，腹水的治疗可采取以下方法： （一）限制钠、水的摄入 每日摄入钠盐500800mg（氯化钠1.22.0g）； 进水量限制在1000mld左右（显著低钠血症，则应限制在 500ml以内）。,治 疗,三、腹水的治疗 （二）利尿剂 原则：缓和、联合、间歇、交替用药。 螺内酯（安体舒通）100mgd 呋塞米（速尿） 40mg d 螺内酯：呋塞米 = 100mg：40mg（最大剂量为 4倍的量） 每一天减轻体重0.5kg为宜（对无肢体水肿者0.3kg） 利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇,治 疗,三、腹水的治疗 （三）放腹水 条件：高度腹水影响心肺功能；高度腹水压迫肾静脉影响血液回流；并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。 放腹水加输注白蛋白 每日或每周3次，每次在40006000ml（可达10000ml）， 同时静脉输注白蛋白40g，可缩短住院时间，且并发症少。,治 疗,（四）提高血浆胶体渗透压 鲜血或白蛋白 改善机体一般情况、恢复肝功能、促进腹水的消退。 （五）腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好办法 不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。,治 疗,三、腹水的治疗,（六）腹腔-颈静脉引流,又称 Le Veen引流法. 腹水感染或疑为癌性腹水者，不能采用本法。 并发症有腹水漏、肺水肿、低钾血症、 弥散性血管内凝血、感染和硅管堵塞等。 胸导管颈内静脉吻合术 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:创伤小，安全性高 适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水 易诱发肝性脑病。,治 疗,三、腹水的治疗,目的: 主要是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进 有分流、断流术和脾切除术等 肝功能损害较轻和无并发症者，手术效果较好； 肝功能损害显著者，手术效果差。,治 疗,四、门静脉高压症的手术治疗,（一）上消化道出血 应采取急救措施 包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、鲜血）以纠正出血性休克 采用有效止血措施（详见第二十章） 预防肝性脑病等。 预防再出血：可采用硬化疗法或静脉套扎术及长期服用普萘洛尔,治 疗,五、并发症治疗,（二）自发性腹膜炎 强调早期 足量 联合 全程应用抗菌药物 选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰 阳性球菌的抗菌药物： 如氨苄西林、头抱噻肟钠、头孢他定等 甲硝唑可作厌氧菌的治疗 选择23种联合应用 用药时间不得少于2周,治 疗,五、并发症治疗,（三）肝性脑病 （四）肝肾综合征:无特效，积极改善肝功能 迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素； 量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡； 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂； 血管活性药如多巴胺、前列腺素I2 重在预防（避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等）。,治 疗,五、并发症治疗,这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展， 可提高患者的存活率。 1963年人类完成第一例正规肝移植。 肝移植的生存率不断在提高。 鉴于对晚期肝病患者,大多无满意疗法