课件：肝硬化Cirrhosis.ppt

肝硬化 Cirrhosis,哈尔滨医科大学附属第一医院 消化内科 庄丽维,概 述 Introduction,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。 Cirrhosis is a pathological diagnosis.It is characterized by widespread fibrosis with nodular regeneration. Its presence implies previous or continuing hepatic cell damage.,上述定义中需要强调的是： 肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。 纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。 肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。,病因 Aetiology,病毒性肝炎 酒精中毒 胆汁瘀积 循环障碍 工业毒物或药物,代谢障碍 营养障碍 免疫紊乱 隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化,* * * * *,* * * * *,病 因 Aetiology,引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因引起。 常见的病因包括： 病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精性肝炎(alcoholic hepatitis) 胆汁郁积(cholestasis) 严重心力衰竭（severe heart failure) 肝豆状核变性(hepatolenticular disease) -抗胰蛋白酶缺乏症（-antitrypsin deficiency)。,病 因 Aetiology,一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假小叶,病 因 Aetiology,二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。,病 因 Aetiology,Man who drink over 80g of alcohol per day, or women who drink over 40g per day have a significant risk of developing cirrhosis. However, cirrhosis is not inevitable. Only 10-20 % of chronic alcoholics develop cirrhosis even though they drink the same amount of alcohol over the same period as other alcoholics.,Risk factors for developing cirrhosis include genetics, gender (women develop alcoholic hepatitis and cirrhosis younger, and after less intake, than men), nutrition (alcohol is better tolerated under optimal dietary conditions), and a synergistic effect with hepatotropic viruses *.,三、 胆汁瘀积(cholestasis) 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化*。,病 因 Aetiology,Primary biliary cirrhosis (PBC) is a chronic cholestatic liver disease involving the interlobular and septal bile ducts. This disorder is characterized by progressive inflammatory destruction of these bile ducts with the development of portal and periportal inflammation, subsequent fibrosis, and eventually cirrhosis. Portal hypertension and the consequences of end-stage liver disease can lead to early death unless effective therapy or liver transplantation intervenes.,慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝静脉和（或）下腔静脉阻塞 肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生 瘀血性（心源性）肝硬化,四、循环障碍（severe heart failure),病 因 Aetiology,五、工业毒物或药物,长期接触Cl4 磷砷等 服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等 中毒性肝炎 肝硬化,病 因 Aetiology,六、代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。,病 因 Aetiology,慢性炎症性肠病 长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等 肝细胞脂肪变性和坏死 降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力,七、营养障碍,病 因 Aetiology,八、免疫紊乱 自身免疫性肝炎,病 因 Aetiology,目 录,发病机理 Pathogenesis,演变过程有四个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶典型、特异性 肝脏血液动力学变化,发病机理 Pathogenesis,1 2 3 4,肝脏血液动力学变化： 1）血管床缩小、闭塞、扭曲 2）血管受再生结节挤压 3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。,发病机理pathogenesis,近年肝纤维化的研究 纤维组织形成 纤维组织降解 早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆,发病机理 Pathogenesis,病理 Pathology,大体形态： 肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。,病 理Pathology,*,组织学： 正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。 根据结节形态分3型 1.小结节性肝硬化：最常见。结节D1cm 2.大结节性肝硬化：结节D1-3cm 3.大小结节混合性肝硬化：,病 理Pathology,1.小结节性肝硬化：最常见。结节D1cm Micronodular (portal cirrhosis) is characterised by regular thick fibrotic bands joining the portal tracts to hepatic veins, and with small regenerative nodules. 2.大结节性肝硬化：结节D1-3cm Macronodular (post-necrotic cirrhosis) is less common and is chracterised by course, irregular bands of fibrosis and loss of normal architecture and large regenerative nodules. It is believed usually to follow viral hepatitis with widespread necrosis.,一、假小叶形成的病理基础 1肝细胞持续不断的坏死，肝小叶纤维支架塌陷破坏。 2 再生的肝细胞不沿原支架排列，形成不规则的再生结节。 3 汇管区、肝包膜下大量纤维结缔组织增生，形成纤维间隔，并向小叶内延伸，将残存的肝小叶重新分割，改建成假小叶，纤维收缩，肝脏变硬变小。,假小叶的结构特征： 由几个不完整的肝小叶构成，内含多个中央静脉或无中央静脉。肝细胞排列和血窦分布不规则，假小叶内肝细胞变性坏死，脂肪浸润，甚至坏死再生，汇管区纤维结缔组织增生增宽，伴有炎症细胞浸润及假胆管形成。,病 理Pathology,其它器官病理： 1.侧枝循环形成 2.脾大 3.门脉高压性胃病：胃粘膜瘀血、水肿、糜烂呈蛇皮状改变。 4.肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质升高，肺内毛细血管扩张，通气/血流比值失调引起低氧血症。 5.睾丸、卵巢、肾上腺皮质萎缩、退行性变,病 理Pathology,临床表现 Clinical presentation,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化* 。 肝功代偿期 肝功失代偿期,临床表现 Clinical presentation,Clinical presentation There may be no abnormal clinical or biochemical features of liver disease. Later, features of hepatocellular failure, portal hypertension, or both may appear.,一、代偿期： 1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大 3. 肝功：正常或轻度异常*,临床表现 Clinical presentation,二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。 （一）肝功能减退 1. 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。 *,临床表现 Clinical presentation,2. 消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐* ；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因： 门V高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,临床表现 Clinical presentation,黄疸 约5060%的病人出现黄疸，一般轻中 度，与肝细胞损害程度 有关，黄疸进行性加重 说明有肝细胞持续坏死， 或有胆汁郁积，往往提 示预后不良。,临床表现 Clinical presentation,3. 出血、贫血： 出血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关* 贫血： 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,临床表现 Clinical presentation,4. 内分泌紊乱：,临床表现 Clinical presentation,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,垂体肾上腺轴,雄激素减少,糖皮质激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睾丸萎缩,女 月经失调,闭经,不孕,少尿,浮肿,腹水,水吸收增加,色素沉着,钠重吸收增加,男性乳房发育 肝掌(liver palms),临床表现 Clinical presentation,蜘蛛痣（spider nevi) 蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。,蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。,临床表现 Clinical presentation,(二) 门静脉高压 门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义,临床表现Clinical presentation,1、脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,2、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立. 食管、胃底V曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张,临床表现 Clinical presentation,Portal hypertension,Portal vascular resistance is increased due to collagen deposition and fibrosis seen in liver cirrhosis and hence formation of varices in the gastro-oesophageal junction. In addition, sodium retention and vasoactive substances such as nitric oxide will increase plasma volume and splanchnic vasodilatation,respectively, and thus maintain portal hypertension.,1门V胃冠状V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。 2 门V 附脐V 脐周V 丛 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁浅V腹壁下V下腔V 3 门V 肠系膜下V 直肠上V 直肠V丛 直肠中下V 下腔V *,临床表现 Clinical presentation,3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水*,临床表现 Clinical presentation,2019/8/24,50,可编辑,腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关： 门V压力增高300mm 水柱、静水压增高 低蛋白血症30g/L 淋巴液形成增加 继发性醛固酮增加 抗利尿激素增加 有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少,临床表现,Ascites,Sodium and water retention occur due to renin-angiotensin release secondary to arterial vasodilatation, caused by vasoactive substances such as nitric oxide. Portal hypertension per se causes fluid to accumulate in the peritoneal cavity due to increased hydrostatic pressure, hence further reduces intravascular volume and stimulates sodium and water retention via aldosterone.,Ascites may be aggravated by low albumin and thus a lowered oncotic pressure of the plasma as a result of reduced production by the liver.,（三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关 质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症 （脾脏触诊）,临床表现,并发症 Complications,一、上消化道出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage) 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。 原因 ： 食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡,并发症 Complications,二、肝性脑病 (Hepatic encephalopathy) 是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因,并发症 Complications,三、感染 (Infection) 原因： 抵抗力低 疾病： 细菌感染-肺炎、胆道感染、大肠杆菌、 败血症、自发性腹膜炎 自发性腹膜炎：致病菌多为G-杆菌，一般起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹水持续不退，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症（+）。,并发症 Complications,四、肝肾综合症(Hepatorenal syndrome) 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。 特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。 关键环节：肾血管收缩 肾皮质血流量、肾小环滤过率持续降低。,并发症 Complications,发病机 制 1.交感神经兴奋性升高，去甲肾上腺素增高 2.肾素 一血管紧张素系统活动增强致肾血流量和肾小球滤过率降低 3.肾前列腺素合成减少，血栓素A2增加（NSAID） 4.内毒素血症 5.白细胞三烯增加,并发症 Complications,The renal abnormality is thought to be functional because transplanted kidneys from a donor patient with heptorenal syndrome to a recipient will result in a normal functioning kidney. However, extreme cases will cause tubular necrosis and renal damage.,五、肝肺综合征,是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。 由于：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。 表现：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张。 治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。,六、原发性肝癌 （ Primary carcinoma of the liver) 肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等,并发症 Complications,七、电解质和酸碱平衡紊乱 1.低钠血症： 摄入不足 长期利尿 大量放腹水 * 抗利尿激素增高 2.低钾低氯血症与碱中毒： 摄入不足 呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多,并发症 Complications,实验室及其它检查 Laboratory tests and investigations,一、血常规 贫血、脾亢时:白细胞下降 血小板下降 二、尿常规 尿胆红素、尿胆原，有时可见到蛋白、管型、血尿,实验及其他检查 laboratory tests and investigations,三、肝功 代偿期：正常或轻度异常 失代偿期：转氨酶：一般以ALT(GPT)升高为主，肝细胞严重坏死时AST(GOT)升高为主。 胆固醇常低于正常 白蛋白减少 球蛋白升高 凝血酶原时间延长经注射Vk不能纠正 胆红素：半数升高 血清三型前胶原肽、透明质酸、板层素等常显著升高,实验及其他检查laboratory tests and investigations,Biochemistry can be surprisingly normal but some abnormality will often be present with slightly raised transaminases and alkaline phosphatases. In severe cases, all live enzymes will be abnormal. Low sodium and albumin are also seen. Coagulopathy is a very sensitive indicator of liver dysfunction and is reflected in the prolonged prothrombin time.,四、免疫功能检查 1. 细胞免疫：半数以上患者T淋巴细胞减少CD3、CD4、CD8细胞下降 2. 体液免疫：免疫球蛋白1gG升高 1gA升高，一般以1gG升高为主，且与r-球蛋白升高相平行 3. 非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体 4. 病毒标志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）,实验及其他检查laboratory tests and investigations,五、腹水检查 漏出液 如合并自发性腹膜炎则介于渗漏之间 如并发结核性腹膜炎，以淋巴细胞为主 如合并肝癌，可出现血性腹水* 如疑诊自发性腹膜炎可进行腹水培养并进行药敏试验作为参考。,实验及其他检查laboratory tests and investigations,六、影像学检查 1. 食道钡透 食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损 2. CT或MRI 早期肝大; 晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水 3. 超声：门V13mm 脾V8mm Ultrasound demonstrates fatty change, size, and fibrosis as well as hepatocellular carcinoma.,实验及其他检查laboratory tests and investigations,七、内镜 1. 静脉曲张程度 2. 门脉高压性胃病 八、肝穿活检* 假小叶 九、腹腔镜,实验及其他检查laboratory tests and investigations,诊断与鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis,1. 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史 2. 肝功减退，门脉高压表现 3. 肝质地坚硬，结节感 4. 肝功能试验异常（+） 5. 肝穿活检：假小叶,诊 断 Diagnosis,1. 肝增大疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病* 、肝包虫病、累及肝的代谢病和血液病 2. 腹水及腹部胀大疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊肿*,鉴别诊断 Differential diagnosis,3. 肝硬化并发症鉴别 上消化道出血消化性溃疡胃癌糜烂出血性胃炎 肝性脑病低血糖尿毒症糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征慢性肾小球肾炎急性肾小管坏死,鉴别诊断 Differential diagnosis,治疗 Treatment,无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。 *一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗,治 疗 Treatment,*门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术,一、一般治疗 1. 休息 代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作 失代偿期：应卧床休息,治 疗Treatment,2. 饮食 * 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 * 禁用损害肝脏药物、忌酒 * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 * 腹水：应少盐或无盐,治 疗Treatment,3. 支持治疗 失代偿期: *静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、In、Kcl *维持水、电解质平衡 *病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血,治 疗Treatment,二、药物治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬化有一定作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃肠道反应、粒细胞减少 中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。,治 疗Treatment,Management of ascites in cirrhosis Ascites is due to a combination o factors including portal hypertension, hypoalbuminaemia and secondary hyperaldosteronism. The patient is given a restricted salt and water intake while on complete bed test. If weight loss does not occur, high coses of spironolactone and then a loop diuretic are given. Sodium-poor albumin infusions may be helpful in inducing diuresis.,三、腹水的治疗 1.限制水、钠的摄入 约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。,治 疗Treatment,2. 利尿剂 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿) 联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例： 螺内酯：速尿=100mg：40mg 最大剂量： 螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.5kg,治 疗Treatment,3. 放腹水加输注白蛋白 *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。 *放腹水+输注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同时输注白蛋白40-60g * 。,治 疗Treatm