课件：肝硬化护理.ppt

简要病史,4床，王小毛，男，59岁。患者因“反复腹胀一年，加重伴气促10天”于2011.1.24收入病房。诊断为血吸虫肝硬化失代偿，胸腹腔积液，门脉高压，食道胃底静脉曲张，脾功能亢进，低蛋白血症。 患者入院时神志清楚，T 37.5，P 90次/分，R 18次/分，Bp120/70mmHg。患者既往有血吸虫病史。入院后给予二级护理，少渣半流质饮食，记24小时尿量，吸氧。治疗予保肝，利尿，制酸，补钙补钾，改善凝血功能，升白细胞，调节肠道菌群，缓泻剂通便，营养支持等药物对症治疗。并多次予以白蛋白、血浆及少浆血治疗。1.26改一级护理，2.6改低盐半流质。1.30告病重，2.10停告病重。 患者入院后先后抽胸水两次，均为黄色澄清液体，共2200ml。,实验室检查,1.24 血常规：WBC3.82109/L，Hb83g/L，PLT71109/L； 肝功能：总胆红素99.0umol/L，白蛋白23g/L 肾功能： ； 电解质：血钠125mmol/L ，血钾3.3mmol/L 凝血功能：凝血酶原时间21.0sec,部分凝血活酶时间78.0sec 2.12 血常规：WBC1.40109/LHb63g/L，PLT：43109/L； 肝功能：总胆红素：108umol/L，白蛋白28g/L 肾功能：尿素3.0mmol/L 正常 ； 电解质：血钠135mmol/L ，血钾3.44mmol/L 凝血功能：凝血酶原时间22.1sec,部分凝血活酶时间70.4sec,概念,肝硬化（liver cirrhosis）是由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。,肝硬化肝脏,发病率 全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万。在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故，占死亡原因的第5位，且近10年来其死亡率还在不断提高。 我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因。,病因,最常见,发病机制,肝细胞变性坏死,血管床闭塞、扭曲、缩小,门静脉高压 肝功能减退,致病因素,残存的肝细胞增生形成再生结节 纤维组织增生形成假小叶,肝脏血循环紊乱,特征性病理改变,病理分类,肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型，目前按结节大小形态分为4型 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化 不完全分隔性肝硬化,病 理 分 类：,大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见,病理分类：,再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病,大小结节混合性,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节) 自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束、纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分隔，改建成假小叶 由于上述变化，造成肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压,病理,分期,肝功能代偿期 肝功能失代偿期,临床表现代偿期,症状,乏力 消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）,体征,肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,临床表现失代偿期,1.全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。 2.消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状 3.门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。 4.肝硬化腹水形成 5.出血倾向及贫血 6.内分泌失调,脾大、脾功能亢进,2019/8/24,18,可编辑,门-体侧支循环的建立与开放,内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,并发症,肝性脑病。 上消化道大量出血 感染 原发性肝癌 肝肾综合征 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肺综合症 腹水,腹水形成的因素,门静脉压力增高。 低蛋白血症。 肝淋巴液生成过多。 抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收增加。 有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。,辅助检查 1血常规：失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。失代偿期凝血酶原时间有不同程度的延长。 2. 肝功能：代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期病人多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高、转氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)增高。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高。肝性脑病时血氨增高。 3.尿常规:在有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。,辅助检查,B超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区 X线: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 CT: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有 无糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。,诊断要点,1、起病隐匿，有乏力，食欲减退，腹胀，腹泻，消瘦等。 2、肝肿大，边缘硬，常为结节状，蜘蛛痣，肝掌，脾肿大，腹壁静脉曲张，腹水等。 3、常有轻度贫血，血小板及白细胞数减少。结合胆红素、ALT、AST、GGT 等增高，凝血酶原时间延长，血浆白蛋白降低，A/G 比例倒置，甲胎蛋白增高等。 4、B超可提示诊断。食道钡餐透视若见静脉曲张的X 线阳性征也有决定性诊断意义。,肝硬化的治疗原则,1.休息 2.饮食：热量2000-3000卡/d，蛋白100g/d。 3.药物治疗：无特效药，消化酶，秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用 4.腹水治疗 5.手术治疗 6.中药：消症益肝片 乙肝扶正胶囊 7.细胞治疗：自体骨髓干细胞移植,腹水治疗,1.限制钠、水的摄入： 盐1.2-2.0g/d, 水1000ml或尿量500ml 2.增加钠、水的排出： 仅有腹水，每日体重0.5Kg 伴有水肿，每日体重 1.0Kg 3. 提高血浆胶体渗透压: 4.腹水浓缩回输: 5.外科治疗: 用于难治性腹水 腹腔 - 颈静脉引流 胸导管 - 颈内静脉引流术,预后,1. 在肝功能代偿期病因能祛除者(如酒精性,心源性,血吸虫性,胆源性),经积极治疗原发病后,病情相对稳定,预后较好。 2. 有黄疸, 腹水, 出血倾向者预后较差。 3. 病毒性急性,亚急性重症肝炎后肝硬化因肝功能严重受损,特别是病情往往持续发展,很快出现肝功能衰竭,预后最差。死亡原因常为:出血, 肝脑, 肝肾, 继发感染等。,护理问题,现存 体液过多 电解质紊乱 排便异常 自理能力缺陷 活动无耐力 舒适度改变 知识缺乏,潜在 出血倾向 营养失调 肝性脑病 跌倒，坠床，压疮,健康教育,肝硬化病人要注意休息， 所用食物应易消化、富营养。 有腹水时要卧床休息，增加营养，并限制盐的摄入。 腹水明显时还要限制水的摄入，一般进水量以控制在每日1000毫升，严重低钠血症者，应限制在500毫升内。 伴有食道静脉曲张者，应避免刺激性的及硬的食物，以免损伤曲张的食道静脉造成大出血。 有肝昏迷可能时，应限制蛋白质的摄入，三餐应以蔬菜为主。 禁酒戒烟，不要滥用“护肝”药物。,易引起肝损害的常见西药,抗结核药物：利福平、异烟肼、乙胺丁醇等； 抗肿瘤药物：环磷酰胺、甲氨叠呤、5氟尿嘧啶、卡铂、顺铂等； 调降血脂类：他汀类（阿托伐他汀、洛伐他汀）、非诺贝特、氯贝丁酯、烟酸等； 类固醇激素：雌激素类药物、口服避孕药、雄性同化激素等； 心血管药物：胺碘酮、华法令、钙离子拮抗剂等； 抗风湿药物：消炎痛、芬布芬、阿司匹林、吲哚美辛等； 抗生素：氯霉素、罗红霉素、酮康唑、青霉素类、磺胺类等； 抗