课件：肝硬化护理查房PPT课件.ppt

主查人：张春水 医院：安徽省第一人民医院 时间：2016.6.2,肝硬化的护理查房,查房目的,熟悉护理查房的主要程序 掌握肝硬化的概念 掌握肝硬化的常用护理诊断 掌握肝硬化的常用护理措施 掌握肝硬化的健康指导,概念,肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。,一般资料,姓 名：王安水 床号：12床 年 龄：49岁 性 别：男 职 业：农民 文化程度：文盲 婚姻状况：已婚 报账方式：新农合 出 生 地：安徽合肥 病史陈述者：患者本人 入院日期：2016年15月15日08时58分,一般资料,主 诉：反复乏力、纳差、腹胀4+年，加重1月。 现病史：入院前1月，患者感腹胀，腹围逐渐胀大，乏力明显，进食量较前明显减少，无呕血、黑便、便血，无肤黄、眼黄、尿黄，门诊以“乙肝后肝硬化 肝癌介入术后”收入我科住院治疗。 患者患病以来精神、食欲差，小便黄，量可，大便无明显异常。体重无减轻。,一般资料,个人史：出生于本地，无外地久居史，无疫源地居留史，未到过疫区，无吸烟，不饮酒，无其他不良生活嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况良好，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。 防跌倒：35（低危）防压疮：23（低危）,一般资料,既往史：有慢性乙型肝炎肝硬化病史4年。入院前4+年，患者无明确诱因出现乏力、纳差伴腹胀不适，无发热、畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹泻、便秘，无身黄、尿黄，遂于医院检查诊断为“乙肝肝硬化”2014年01月09日于我院行肝癌介入术治疗后，病情好转出院，术后多次因消化道出血、肝硬化腹水在我院我科住院治疗。术后长期予以“恩替卡韦分散片、鳖甲软肝片、斑蝥胶囊”治疗。,体格检查,T ：36.7 P：79次/分 R ：20次/分 BP：133/69mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颜面稍苍白。巩膜轻度黄染，结膜无充血，肝区轻叩痛，脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。甲床稍苍白。,辅助检查,2014-06-04腹部CT：1、肝癌介入术后，右肝5段碘油沉积良好，右肝下叶见小片状稍低密度影，建议进一步检查。 2、肝硬化，脾大，门静脉高压，少量腹水，胃底、食道下段结节状影，考虑侧枝循环建立；胆囊后方、胆囊颈区域多发结节状高密度影，与沉积碘油密度相近，请结合临床。 3、右侧胸腔中等量积液，右下肺实变。 2014-08-22腹部彩超：肝Ca介入术后6+月复查： 1、肝硬化图像，右叶异常高回声； 2、胆囊壁厚不光滑，胆囊结石； 3、脾大，门脉高压，腹水； 4、胰、双肾未见明显异常。,诊断,1、乙肝肝硬化失代偿期合并腹水 ； 依据：腹部膨隆，未见异常胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹壁张力高，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。 2、肝癌介入术后 ； 3、贫血？ 依据：甲床苍白,治疗,1.感染科护理常规； 2.二级护理； 3.卧床体息； 4.低盐清淡饮食； 5.完善相关辅助检查：血常规；肝肾功、生化、凝血象；尿常规（干化学+沉渣定量）；粪便常规；腹部彩超； 6.予以注射用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱注射液保肝；注射用泮托拉唑钠抑酸保护胃粘膜；注射用胸腺五肽调节免疫；维生素K1预防出血；呋塞米利尿消腹水等对症支持治疗；,2019/8/24,12,可编辑,护理诊断/问题,营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 体液过多：肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关 有感染的危险：与机体抵抗力低下、门静脉侧枝循环开放有关 知识缺乏和焦虑：与缺乏相关疾病知识和担心疾病转归有关,护理措施及依据,营养失调：低于机体需要量 饮食护理 ：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，根据病情及时调整。 蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白的重要物质，主要来源于豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时因限制或禁止食蛋白质，病情好转后以植物蛋白为主。,维生素：新鲜蔬 菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿，柑橘等含有丰富维生素C，日常食入保障维生素的供给。 限制钠和水的摄入：有腹水者应限制钠的食入（食盐500800mg）进水量限制在每天1000ml左右。 避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉沫、软食，进餐时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺等坚硬、粗糙食物，以免损伤曲张静脉导致出血。,营养支持：必要时根据医嘱补充静脉营养，如高渗性葡萄糖，复方氨基酸，白蛋白和新鲜血。 营养状况监测：经过评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室相关辅助检查结果。,体液过多 体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，应多卧床休息。可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利于水肿消退。大量腹水者卧床时可取半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。 避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免使腹内压骤然升高的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、剧烈排便等。,限制水和钠摄入 用药护理：使用利尿剂时应注意电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每天体重减轻不超过0.5，下肢水肿者每天体重减少不超过1kg。 腹腔穿刺放腹水的护理： 术前说明注意事项，测量体重、腹围和生命体征，排空膀胱以免误伤； 术中及术后监测生命体征，观察有无不良反应； 术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，有积液可用明胶海棉。 术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降； 记录腹水量、性状、颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。,病情观察：观察腹水和下肢水肿消长，准确记录出入量，测量腹围和体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱放腹水和用利尿剂者更应密切观察，及时纠正水电解质、酸解平衡紊乱防止肝性脑病和肝肾综合症的发生。 皮肤护理指导 病人应皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒以及长期卧床等，易发生皮肤破损和感染； 沐浴时避免水温过高或有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴结束后应用性质柔和的护肤品； 皮肤瘙痒者应及时止痒，避免用手挠，防止皮肤破损。,病情知识指导 心理调适：病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调适的同时，勿过多考虑病情，树立信心，保持愉快心情； 饮食调整：切实遵守饮食治疗原则和计划，禁烟、酒； 预防感染：注意保暖和注意个人卫生。,健康教育,活动与休息指导：肝硬化代偿期病人无明显精神和体力减退可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期病人以休息为主，根据病情适量活