课件：骨髓细胞形态学检查.ppt

骨髓细胞形态学检查,山医大二院 侯丽虹,骨髓,骨髓:人体的主要造血器官。 组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。,一、血细胞的生成、发育规律,造血干细胞的功能特点： 自我更新 多向分化 血细胞的生成：-造血微环境、造血细胞生长因子 干细胞 祖细胞 各系原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞,血细胞的发育过程,髓系：红细胞系统(Epo) 粒-单细胞系统：粒系 嗜中性 (GM-CSF) 嗜酸性 嗜碱性 单核系 巨核细胞系统(Meg-CSF和Tpo) 淋系：T淋巴细胞 B淋巴细胞-浆细胞,血细胞发育中形态学演变规律,细胞的大小及外形 细胞质 细胞核 核质比例,血细胞发育、演变规律图,原始幼稚（红系和粒系：早幼、中幼和晚幼）成熟,胞体：大小（巨核细胞：小大,且不规则） 胞核：大 小：大小（红细胞核消失，巨核细胞：小大） 形 状：圆不规则 染色质：细致稀疏粗糙致密，浅深 核 仁：多少无 ，清晰模糊消失 胞质：数量：少多 染色：嗜碱、深染嗜碱、淡染嗜酸、淡染（单核细 胞和淋巴细胞仍嗜碱） 特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无少多 核/质：大小（核大质少核小质多），巨核细胞则相反。,二、骨髓细胞形态学检查方法和内容,骨髓涂片-骨髓穿刺术 骨髓活检-骨髓活组织检察术,骨髓涂片检查,低倍镜检查： 1.确定取材和涂片、染色是否满意 2.判断骨髓增生程度 3.巨核细胞计数 4.观察有无异常细胞 油镜检查： 1.有核细胞分类计数 2.观察细胞形态,骨髓涂片镜检结果分析,骨髓增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值 各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态 各系细胞比例改变的临床意义 有无特殊细胞及寄生虫,增生程度 有核细胞/成熟红 有核细胞% 常见疾病,极度活跃 1:1 50%以上 各类型白血病,明显活跃 1:10 10%以上 各类型白血病、 增生性贫血、ITP,增生活跃 1:20 5%左右 正常骨髓或某些贫血,增生减低 1:50 1%以下 再障、粒缺或 粒细胞减少症,增生极度减低 1:300 0.5%以下 再障,骨髓增生程度5级,骨髓各系细胞比例的正常范围,粒系：50-60%，原粒1% 早幼粒5%； 红系：20%， 淋巴系：20% 单核细胞系：4% 浆细胞系统：2% 巨核细胞：7-35个 其他细胞：极少量,骨髓各系细胞比例改变的临床意义,（一）粒细胞系统granulocytes,（1）粒系细胞增多 各型粒细胞性白血病 急性炎症和感染性疾病 类白血病反应 （2）粒系细胞减少 再生障碍性贫血 粒细胞缺乏或减少症,（二）红细胞系统erythron,（1）红系细胞增多 增生性贫血 急性红白血病 真性红细胞增多症 （2）红系细胞减少 再生障碍性贫血(纯红再障),（三）粒/红比例(G/E ),参考值为2-4：1 比例正常： 正常人骨髓； 两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤、骨髓转移癌等。,G/E,比例增加： G/E 5:1 粒系细胞增多 红系细胞生成受抑 比例减低： G/E 2:1 粒系细胞减少 红系细胞增多,（四）淋巴细胞系统lymphocytes,（1）淋巴细胞绝对性增多 急、慢性淋巴细胞性白血病 淋巴瘤 传染性淋巴细胞增多症 传染性单核细胞增多症 病毒感染 （2）淋巴细胞相对性增多 再生障碍性贫血 粒细胞缺乏或减少症,（五）单核细胞系统monocytes,增多 急性单核细胞性白血病 急性粒单细胞性白血病 骨髓增生异常综合征 感染性疾病 自身免疫性疾病 恶性肿瘤,（六）浆细胞系统plasmacytes,增多 多发性骨髓瘤 浆细胞白血病 巨球蛋白血症 反应性浆细胞增多：慢性炎症，感染，肿瘤，自身免疫性疾病，过敏性疾病 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏,（七）巨核细胞系统megakaryocytes,增高： （1）特发性血小板减少性紫癜， （2）Evans综合征 （3）骨髓增殖性疾病 （4）脾功能亢进和大出血后 （5）AML-M7 减低：（1）再生障碍性贫血 （2）急性白血病（除外AML-M7） （3）其他骨髓病、放射病 （4）急性感染、中毒,三、血细胞的细胞化学染色,过氧化物酶（peroxidase，POX ) 苏丹黑染色（Sudan black B stain，SB） 中性粒细胞碱性磷酸酶(Neutrophli alkaline phosphatase， NAP) 非特异性酯酶染色（NSE）+NaF抑制试验 糖原染色(periodic acid Schiffs reaction，AS) 铁染色 酸性磷酸酶染色（acid phosphatase，ACP） 特异性酯酶染色（specific esterase，SE）,POX,【原理】 【结果】强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集 弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏 阴 性: 胞质中无蓝黑色颗粒者 【正常参考值】 POX主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。 【临床意义】 阳性反应：急性粒细胞性白血病。 阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。,SB,【原理】 【结果和正常参考值】与POX染色大致相同。 【临床意义】同POX染色反应。,NAP,【原理】 【结果】 NAP主要存在于成熟粒细胞胞浆中，其他血细胞均为阴性反应。 【正常参考值】 阳性率：平均为1040 ，以“十” 阳性反应为主。 积分值：阳性积分值40 80（分）。,【临床意义】,慢性粒细胞性白血病与类白血病反应的鉴别：CML时NAP活性明显减低，类白血病反应NAP活性极度增高。 阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血的鉴别:前者NAP活性减低，后者增高。 急性白血病类型的鉴别：急性淋巴细胞白血病时NAP活性增高，急性粒细胞白血病时减低。 其他血液病：淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等NAP活性中度增高。 其他情况：肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺皮质激素、雌激素等， NAP积分可增高。,NSE+NaF抑制试验,【正常参考值】 NSE主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强，粒细胞一般呈阴性或弱阳性。 【临床意义】 急性单核细胞性白血病为强阳性，且可被氟 化钠所抑制。 急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但 阳性反应不被氟化钠所抑制。 急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。,PAS,【正常参考值】 有核红细胞呈阴性反应； 淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性； 粒系中，原粒细胞糖原染色（），早幼粒以下阶段为（+），逐渐增强； 单核细胞呈弱阳性反应 巨核细胞和血小板呈阳性反应,【临床意义】,鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病：红白血病时幼红细胞的PAS染色呈强阳性反应，积分值增高。 鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：恶性淋巴细胞增生性疾病，其淋巴细胞的PSA染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生时，淋巴细胞积分值正常。,三种急性白血病类型的鉴别： 急性粒细胞白血病时，原始及幼稚粒细胞PAS染 色常呈阴性反应； 急性淋巴细胞白血病时，原始及幼稚淋巴细胞常 呈阳性反应，阳性物质呈粗颗粒或块状； 急性单核细胞白血病时，原始及幼稚单核细胞多 呈强阳性反应，阳性物质呈均匀弥漫或细颗 粒状。,鉴别某些细胞类型： （1）不典型的巨核细胞与李-斯（Reed-sternberg）细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。 （2）高雪细胞与尼曼匹克细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。 （3）腺癌细胞呈强阳性反应，骨髓转移时有助于与白血病细胞的鉴别。,细胞化学染色,急淋 急粒 急单 过氧化物酶 （-） 分化差的原始细胞 （-）（ ） （POX） （-）（+） 分化好的幼稚细胞 （+）（+） 糖原染色 粗颗粒或块状 弥漫性淡红色 淡红色细颗粒状 （PAS） （+） （-）/（） （+） 非特异酯酶 （-） NaF抑制不敏感 可被NaF抑制 （NSE） （-）（+） （+）（+） 碱性磷酸酶 增加 减少或（-） 正常或增加 （NAP） PAS（糖原染色）用于鉴别红白血病M6（强阳性）和巨幼贫,铁染色,【结果】 细胞外铁：按阳性强度（蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠）分为5级。 细胞内铁：以铁粒幼细胞所占的百分率表示。 环状铁粒幼细胞：10个以上的粗大铁粒，环绕细胞核排列超过核周径的2/3以上。,【参考值】 细胞外铁：一般为+或+ 细胞内铁：阳性率为20-90，平均为65%。细胞浆内常见15个铁染色颗粒。,【临床意义】 缺铁性贫血：细胞外铁明显降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常15%，细胞浆内铁粒变小、变淡。 非缺铁性贫血：恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血时，细胞外铁多为+到+，细胞内铁阳性率增加。 铁粒幼细胞性贫血：细胞内铁阳性率明显增加，并可见到环状铁粒幼细胞。,ACP,毛细胞呈阳性反应且不为L-酒石酸所抑制，有助于毛细胞白血病的诊断。 鉴别T淋巴细胞与B淋巴细胞。 鉴别高雪病和尼曼-匹克病:前者呈阳性反应，后者为阴性。 网状细胞、吞噬细胞、组织细胞和单核细胞均呈阴性反应。,SE,急性粒细胞性白血病呈强阳性反应 急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病均呈阴性反应 急性粒-单核细胞性白血病时，白血病细胞部分阳性，部分阴性,四、常见血液病血液学特点,（一）贫血,按照病因和发病机制：造血不良性贫血 、溶血性贫血及失血性贫血 按照细胞形态特点：大细胞性、正常细胞性、小细胞及小细胞低色素性。 按照骨髓增生情况： 增生性贫血：包括缺铁性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血和巨幼细胞性贫血。 增生不良性贫血：主要为再生障碍性贫血。,缺铁性贫血（iron deficiency anemia),最常见 铁缺乏,缺铁性贫血血象特点,Hb、RBC均减少，以血红蛋白减少更为明显； 成熟红细胞大小不一，以小为主，中空区扩大； 网织红细胞正常或轻度增多； 粒细胞、血小板正常。若由于寄生虫所致，如钩虫病，嗜酸粒细胞增多。,IDA,缺铁性贫血骨髓象特点,增生活跃或明显活跃，粒红比值减低，有核红细胞增多。 红系增生明显，以中、晚幼细胞为主，“老核幼浆”。成熟红细胞体积小，中空区扩大。 粒系和巨核细胞变化不大，基本正常。,巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia),叶酸缺乏 维生素B12缺乏,巨幼细胞性贫血血象特点,Hb、RBC均减少，为大细胞性贫血； 成熟红细胞大小不一，以大为主，偶见幼红细胞； 网织红细胞正常或轻度增多； 白细胞多正常，可见核分叶过多现象； 血小板可正常或减少； 严重时全血细胞减少；,巨幼细胞性贫血骨髓象特点,骨髓增生明显活跃 红系常可达40-50%，伴有巨幼变 粒系相对减少，巨粒细胞可较早出现，可伴分叶过多 巨核细胞大致正常或增多，可有核分叶过多,MA,溶血性贫血(hemolytic anemia),红细胞破坏增多 贫血、黄疸、脾大,溶血性贫血血象特点,正细胞、正色素性贫血 红细胞大小不等，畸形常见， 网织红细胞明显增多 白细胞和血小板多为正常，急性溶血时可增多,溶血性贫血骨髓象特点,骨髓增生明显活跃 红系常可30%，急性溶血可达50%，以中、晚幼红为主， 粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常 G/E 倒置 巨核细胞系大致正常,HA,再生障碍性贫血（aplstic anemia,AA ),造血干细胞数量或质量的异常 全血细胞减少 根据疾病发展和血液学特点，可分为： 急性型 慢性型,再生障碍性贫血血象特点,红细胞和血红蛋白平行下降，贫血为正细胞、正色素性 白细胞明显减少，中性粒细胞减少 淋巴细胞相对增高 血小板明显减少 网织红细胞减少,再生障碍性贫血骨髓象特点,增生减低或极度减低； 粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多； 浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多； 巨核细胞减少甚至缺乏； 若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，表现为骨髓象增生活跃，但巨核细胞明显减低或缺乏。,（二）白血病Leukemia,白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。 临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。 根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。 根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。,Leukemia-1,急性白血病（acute leukemia,AL）：病程短， 6个月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。 慢性白血病(chronic leukemia, CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。,Leukemia-2,急性白血病血象特点,正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞 白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞 血小板计数减少,急性白血病骨髓象特点,骨髓增生明显活跃或极度活跃 某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，30%ANC 其他系列细胞受抑 细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞,Leukemia-4,白血病FAB分型,急性髓细胞白血病（AML/ANLL，M1-M7） 急性淋巴细胞白血病（ALL，L1，L2，L3） 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL）,Leukemia-3,急性粒细胞白血病,Leukemia-5,早幼粒细胞白血病,Leukemia-6,早幼粒细胞白血病POX,Leukemia-7,急性单核细胞白血病,Leukemia-8,急性淋巴细胞白血病,Leukemia-9,慢性粒细胞白血病 （chronic myelocytic leukemia，CML）,慢性起病，青壮年多见 粒细胞显著增高和脾脏显著增大 Ph染色体和abl/bcr融合基因,CML血象特点,早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫血 白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞10%，嗜碱性粒细胞增高 血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,CML骨髓象特点,骨髓增生极度活跃 粒系显著增生，G/E明显增高，以中幼粒以下阶段细胞为主，原、早幼10%，嗜碱、嗜酸细胞10% 红系增生受抑 巨核细胞早期增多，晚期减少,慢性粒细胞白血病,Leukemia-10,慢性淋巴细胞白血病 （chronic lymphocytic leukimia，CLL）,老年男性，欧美多见 全身淋巴结进行性肿大，脾大 皮肤病变及免疫缺陷 病程长,Leukemia-11,CLL血象特点,早期可无贫血，病情进展或并发溶血时，可出现正色素正细胞性贫血 白细胞显著增高，以小淋巴细胞为主 中性粒细胞减少 血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,CLL骨髓象特点,骨髓增生明显活跃或极度活跃 淋巴系显著增生，50%，以成熟小淋巴细胞为主 粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生 巨核细胞早期增多，晚期减少,（三）原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病 血小板抗体产生，导致血小板破坏过多 巨核细胞成熟受抑 临床分为：急性型 慢性型,ITP血象特点,红细胞和血红蛋白常正常，急性或慢性出血时可合并贫血 白细胞计数多正常 血小板减少,ITP骨髓象特点,骨髓增生明显活跃 红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并出血时红系可增多 巨核细胞增多，伴成熟障碍,五、细胞免疫分型,即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。 常用：流式细胞仪（FCM）,临床应用,识别不同系列的细胞 识别不同的淋巴细胞 检测T淋巴细胞亚群 识别不同分化阶段的细胞 识别不同功能状态的细胞 分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞 白血病免疫分型 白血病微小残留病的检测,AML免疫分型,M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 CD13 + + + + + - - CD33 + + + + + + + CD14 - +- - + + - - CD41 - - - - - - + Ret - - - - - + +,ALL免疫分型,CD2 CD7 CD19 HLA-DR CD33 T + + - - - B - - + + -,六、细胞遗传学分析,临床常见白血病染色体改变,染色体改变 融合基因 M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO M3 t(15:17)(q22;Q21) PML/RAR， RAR/PML M4Eo int/del(16)(q22) CBFB/MYH11 M5 t/del(11)(q23) MLL/ENL L3(B-AL