课件：糖尿病肾病与营养治疗.ppt

营养治疗,糖尿病肾病与营养治疗,朱丽莲,2003世界糖尿病日主题糖尿病肾病,Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW! 糖尿病会损害您的肾脏 立即行动！ 预防糖尿病肾病 ！,慢性肾衰的主要病因,70年代: 1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 90年代: 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害 (USA:33%) 3.慢性肾炎 (USA:10%) 4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病 6.其它:囊性肾病变(如PKD),慢性肾衰竭病因构成的变化趋势,1990,1992,1994,1996,1998,0,20,40,60,80,100,120,140,糖尿病,高血压,肾小球肾炎,多囊肾,AJKD, 2002,i,6,6,1,3,2,1,4,8,2,2,3,3,1,3,2,3,0,.,9,1,.,3,1,3,1,8,糖尿病肾病的地域分布及发病率预测,1997,2010,124,221,百万人口发病率,糖尿病肾病总的发病情况,型糖尿病发生糖尿病肾病 4050% 型糖尿病发生糖尿病肾病 25% 糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 其中90%糖尿病肾病为型糖尿病,发病隐匿,早期无症状,肾皮质 肾髓质 肾 盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,肾脏的结构,肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万 潜力巨大，但受损后很难再生,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏的微细结构,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,肾脏的功能,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病对肾脏的影响,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,时间 (年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高 GFR降低),初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,糖尿病肾病的分期,哪些人更容易患糖尿病肾病？,遗传性：家族聚集性 难以控制的高血糖：根本原因 高血压：收缩压长期140mmHg，肾功能将以每年6的速度下降。 膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。 其他因素：吸烟者，高脂血症,如何早期发现糖尿病肾病,肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白 微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白 肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）,糖尿病肾病有哪些临床表现？,早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。 晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛； 血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降 胰岛素或口服降糖药用量减少 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐,糖尿病肾病的治疗,目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控制饮食 减轻体重,饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节,糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制,早期DN营养治疗（微量蛋白尿）,严格控制血糖 最基本、最重要的治疗 可预防肾病进展 目标： HbA1C 1g 125/75mmHg 蛋白饮食：0.8 g/kgd,DN营养治疗（显性、持续蛋白尿期）,正常的血糖水平 _ 已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助于预防、改善肾外并发症。 严格控制血压 本期治疗重点 125/75mmHg 低蛋白饮食+开同 严格： 0.6 g/kgd +开同,高蛋白饮食导致肾小球高滤过,150,-60 0 120 240 (min),餐前,餐后,肾小球滤过率(ml/min),高蛋白餐 1.8g/kg/d 低蛋白餐 0.6g/kg/d,酮酸不引 起高滤过,90,110,130,2019/8/25,21,可编辑,不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒 改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等） 延缓肾功能损害进展,糖尿病肾病低蛋白饮食的益处,糖尿病肾病低蛋白饮食的益处, 延缓肾损害进展 减轻肾小球硬化（与球内高压、 高灌注及高滤过 相关） 减轻肾间质纤维化,DN低蛋白饮食的益处, 减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）, 减轻代谢性酸中毒 进而减轻营养不良、高钾血症、肾 性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白1g将减少磷摄入15mg 若同时口服开同又增加了钙摄入,DN低蛋白饮食的益处,低蛋白饮食减慢肾衰进展 I,低蛋白饮食(0.4-0.6g/kg bw/d)减慢GFR的下降, 而与性别, 年龄, 糖尿病病程, 血压及血糖控制等因素无关.,0 10 20 30 40 50,80 70 60 50 40 30 20 10 0,肾小球滤过率 (ml/min),治疗时间（月）,(ZELLER et al.1991),低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II,限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性,1,2,5,10,0.5,0.2,0.1,普通饮食有益,低蛋白饮食有益,文献 病例数 (n),Ciavarella et al. (1987) 16,Zeller et al. (1991) 35,Barsotti et al. (1988) 8,Dullaart et al. (1993) 30,Walkers et al. (1989) 19,总计 108,风险率,(PEDRINI et al. 1996),荟萃分析,低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数,低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (P=0.01),10 9 8 7 6 5 3 2 1 0,0 200 400 600 800,酮酸饮食提高胰岛素敏感性,对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h), 血浆胰岛素轻微下降 较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。,钳夹试验结果, 应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善,血浆胰岛素水平(u/ml),葡萄糖输注速度 (mg/kg/min),用酮酸饮食前 用酮酸饮食后,(GIN et al. 1991),许多研究显示：,应用酮酸饮食的患者 ，血脂指标显著改善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因素。,开同+低蛋白饮食的其他有益疗效,纠正DN-CRF代谢性酸中毒 纠正钙磷代谢紊乱，降低PTH，治疗继发性甲旁亢 酮酸饮食仅仅提供7-9mg磷/kg/d 开同提供足量钙质，每片50mg 改善糖代谢紊乱 改善DN-CRF患者胰岛素抵抗 外源性胰岛素敏感性 葡萄糖耐量改善,如何实施低蛋白饮食治疗,2003年美国糖尿病协会（ADA）对 DN病人低蛋白饮食治疗的建议： 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量 为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量 为0.6g/kg/d,糖尿病肾病饮食方案,糖尿病肾病饮食方案,低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食,DN病人尤应注意营养不良发生： 糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳 糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成减弱 及期 糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重,如何避免营养不良发生, 防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质 入量及足够热量 蛋白质不能低于0.6g/kg/d 热量需达 35kcal/kg；肥胖或老年人可 减少为 30kcal/kg 总热量中，脂肪约占30，蛋白质约占10， 其余由碳水化合物供给（可用胰岛素控制血糖）,如何避免营养不良发生,在给DN肾功能不全病人实施低蛋白饮食时，还应添加开同，除改善营养外，尚能： -酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮结合生成相应 EAA，减少BUN生成 -酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率不良反应 -酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷及血清甲状旁腺素水平,如何避免营养不良发生,开同-拨慢糖尿病肾病进展的时钟,延缓糖尿病肾病肾损害的进程 减少每日蛋白尿的蛋白丢失 改善糖代谢，提高胰岛素敏感性 纠正继发性甲旁亢，防治肾性骨病 改善脂代谢紊乱,应对糖尿病肾病的十大成功之路,有效控制血糖： 有效控制血压：血压控制的标准应低于130