课件：糖尿病视网膜病变.pptx

糖尿病视网膜病变（DR）,石林天奇医院眼科鲁遇黎,什么是糖尿病视网膜病变,人体内血糖值长期高于正常引起的眼底疾病 糖尿病患者常见并发症之一 1型糖尿病比2型糖尿病更容易患病 视网膜毛细血管、小动脉、小静脉病理性改变及微血管组织渗漏或阻塞导致的病变,危险因素,25%糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变 患病率、发病率、严重程度与糖尿病病程直接相关 高血糖是重要危险因素 高血脂导致视网膜组织缺血缺氧 高血压引起血栓形成，造成组织缺氧、新生血管形成 妊娠期加速糖尿病视网膜病变 吸烟、饮酒,糖尿病视网膜病变视力下降原因,轻中度损害：黄斑水肿（60-70%） 黄斑缺血、出血、渗出 严重损害：玻璃体出血（80%） 牵引性视网膜脱离 黄斑水肿、渗出 预后：提早预防，避免或延缓失明时间,如何发现糖尿病视网膜病变,眼底检查,常规检查仪器,辅助检查,眼底照相：客观记录 荧光素眼底血管造影：评估糖尿病视网膜病变严重程度，指导治 疗 相干光断层成像仪（OCT）：判断预后，检查黄斑水肿程度和视网膜前膜 超声波检查：协助诊断玻璃体视网膜增生牵拉或视网膜脱离，为手术治疗提供依据,眼底照相,正常眼底,眼底照相,荧光素眼底血管造影,动脉期,动脉期,静脉期,相干光断层成像仪（OCT）,正 常 黄 斑OCT图,超声波检查,正常眼底超声,视网膜脱离,临床表现,早、中期无症状 后期：1、出现飞蚊症、闪光感 2、视力减退、视野缩小等 3、玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑病变、失明,2002年国际临床分类标准,国内分期,14,黄斑水肿分级,轻度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 中度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但未累及黄斑中心 中度黄斑水肿：视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心,15,一、非增生性糖尿病视网膜病变,微血管瘤 1、最早出现 2、边界清楚的红色斑点，针尖大小或1/2血管直径 3、常伴出血 4、FFA表现为弥漫点状高荧光 5、增多病情加重,16,17,视网膜可见微血管瘤,静脉串珠样改变,视网膜出血,1、毛细血管异常或微血管瘤破裂 2、出血可位于视网膜各层 3、浅层出血呈火焰状 4、深层出血呈暗红色、卵圆形、斑片状 5、大量深层卵圆形出血是视网膜缺血标志,18,19,视乳头水肿，视乳头周围火焰状充血,FFA早期,硬性渗出,1、视网膜水肿消退后脂质、蛋白质分子沉积 2、边界清楚、可融合成大片 3、黄白色、蜡黄色点片状斑，大小不等 4、多位于黄斑部,20,21,黄斑区硬性渗出斑块形成，后级部散在出血,棉绒斑,1、灰白色边界模糊斑块，呈棉絮样或羽毛样 2、视网膜局部组织缺血缺氧所致 3、荧光造影呈现小的无灌注区,22,后极部可见较多微血管瘤，箭头处棉绒斑,FFA显示微血管瘤高荧光，箭头处棉绒斑岛状低荧光,黄斑病变,黄斑水肿 1、黄斑部视网膜血管通透性增加和缺血 2、局灶性水肿由微血管瘤渗漏导致局部视网膜水肿增厚 3、弥漫性水肿后极部毛细血管扩张渗漏引起视网膜水肿 4、水肿消退形成星芒状渗出或环状硬性渗出,24,25,后极部散在出血点，黄斑区点状白色硬性渗出,FFA示黄斑区高荧光呈梅花瓣状,2019/8/25,26,可编辑,黄斑缺血 1、视力严重损害 2、黄斑区内后周围有棉绒斑 3、FFA见无灌注区或中心凹无血管区扩大,27,28,黄斑区大片黄白色渗出、水肿,FFA示颞侧微血管瘤,黄斑无血管区扩大,OCT示黄斑水肿和囊肿形成,FFA晚期黄斑水肿,血管异常,早期 1、静脉普遍扩张，动脉正常或变细 2、静脉扩张充盈，色暗红 3、毛细血管扩张 晚期 1、静脉呈串珠样或腊肠状扩张 2、终末小动脉闭塞形成无灌注区 3、微血管瘤和扭曲的血管形成,29,静脉扩张迂曲，颞上支静脉腊肠状，视网膜散在出血,静脉串珠样改变,31,A、箭头处毛细血管网畸形扩张,B、FFA毛细血管扭曲扩张,糖尿病性视神经病变（DP） 1、单眼或双眼视乳头水肿 2、常双眼发病 3、视力不变或轻中度下降,32,视乳头水肿，边界模糊、视乳头周、围出血,FFA视乳头表面血管扩张，荧光渗漏，周围荧光遮蔽,二、增生性糖尿病视网膜病变,新生血管和纤维增生膜形成是增生性DR的标志,34,新生血管,视乳头新生血管 1、发生在视乳头或视乳头周围1PD内的新生血管 2、新生血管呈网状、袢状 视网膜新生血管 1、发生在视乳头周围1PD外 2、新生血管呈网状、袢状 3、多发生在毛细血管闭塞、棉绒斑、微血管瘤、出血区域,35,36,视乳头周围视网膜前新生血管，网状，静脉迂曲扩张，后极部视网膜内出血,视乳头前新生血管高荧光，渗漏，视乳头鼻侧大片无灌注区,视网膜静脉迂曲扩张，黄斑区出血，颞侧上下方缺血区见新生血管（箭头）,颞侧上下方缺血区见新生血管形成、荧光渗漏（箭头），后极部微血管瘤和遮蔽荧光,视网膜前出血及玻璃体积血,新生血管破裂 静脉出血 出血进入玻璃体或玻璃体新生血管破裂形成玻璃体积血 出血不完全吸收，形成机化条索,38,39,出血位于视乳头周围和黄斑区,玻璃体积血,玻璃体纤维增生及视网膜脱离,新生血管伴有纤维组织增生形成纤维血管膜 形成白色机化膜使视网膜与玻璃体粘连 纤维血管膜牵拉、收缩导致孔源性视网膜脱离 黄斑区纤维血管膜收缩，使黄斑皱褶或异位,40,视乳头周围可见白色纤维组织增生，颞上方视网膜牵拉出现裂孔（箭头）,玻璃体有增生、向前牵拉,三、并发症,玻璃体积血 牵拉性视网膜脱离 黄斑前膜 新生血管性青光眼：视网膜严重缺血缺氧引起,42,诊断与鉴别诊断,诊断 1、糖尿病史 2、双眼底改变 3、FFA检查,43,鉴别诊断 1、高血压视网膜病变：高血压晚期，无糖尿病史；视网膜动脉狭窄或痉挛，动静脉交叉压迹（+）。 2、视网膜中英静脉阻塞：突然发病，单眼。静脉迂曲扩张，沿视网膜静脉浅层少量或中等量火焰状和点状出血。,44,治疗,一、全身治疗 1、控制血糖：糖化血红蛋白6.5%以下，空腹血糖7mmol/L以下 2、控制高血压：理想血压136/80mmHg以下，预防和减少DR发展的重要手段 3、控制高血脂：甘油三酯1.7mmol/L以下，减少微血管病变和硬性渗出 4、药物治疗：羟苯磺酸钙延缓DR的发生和发展,45,二、视网膜激光光凝与冷凝治疗 1、视网膜光凝是治疗DR有效措施 2、视网膜光凝减轻黄斑水肿 3、视网膜光凝降低新生血管形成 4、冷凝使虹膜、视网膜新生血管消退,46,三、玻璃体腔注药 1、皮质类固醇激素：球周或球内注射曲安奈德治疗黄斑水肿 2、抗新生血管因子：如雷珠单抗，治疗糖尿病性黄斑水肿和PDR的新生血管，减轻视网膜水肿,47,四、玻璃体切除手术 1、目的：清除混浊玻璃体，切除机化膜、恢复正常视网膜