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文档简介

STEMI溶栓操作规范,天津市人民医院 心内科 曹明英,STEMI患者溶栓救治3步骤,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,溶栓治疗流程,症状发作,FMC,溶栓治疗,STEMI确诊,心电图,即刻肝素化 溶栓确认,PCI,效果评价 继续肝素化,10min,30min,324h,呼叫120,注: 症状发作和心电图见诊断部分; 效果评价见溶栓后处理部分; PCI内容见PCI部分。,溶栓前准备,询问病史及体格检查,确定患者是否适宜即刻进行溶栓治疗; 综合分析预期风险/效益比,确定是否进行溶栓治疗; 发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征,确定是否进行溶栓治疗; 分析合并症,出血风险和禁忌症,确定是否进行溶栓治疗; 预期PCI延误时间,确定是否进行溶栓治疗; 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益最大。 心内科,急诊科,检验科以及心电图医务人员等,都应有相应的准备和配合。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015),常见误区,2015 中国STEMI诊断和治疗指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗,不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂,早期肝素化有利于闭塞血管的再通 ! 早期肝素化有利于减少梗死血管血栓负荷!,溶栓药物治疗,溶栓药物治疗: 溶栓治疗 抗凝治疗 辅助抗血小板 治疗,溶栓药物分类(一),溶栓药物分类(二),非特异性纤溶酶原激活剂,阿替普酶突变体,尿激酶(UK) 链激酶(SK), 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 阿替普酶(rt-PA),替奈普酶(TNK-tPA) 瑞替普酶(r-PA) 尿激酶原(普佑克pro-UK),第一代 溶栓药物,第二代 溶栓药物,第三代 溶栓药物,特异性纤溶酶原激活剂,根据上市的先后和药物的特点分为三代,溶栓药物机制,1. 与血栓上的网状纤维蛋白结合,2. 将纤溶酶原活化成纤溶酶,3. 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断,血栓崩解,4. 作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合,失去活性,非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶,尿激酶: 1.来源:从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶。 2.作用机理:直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶,并也可为进入血液循环中可被纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)所中和;只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。 2.优点:无抗原性和过敏性,价格便宜; 3.缺点:对纤维蛋白酶无选择性。 4.具体用法:150万单位溶于100 ml生理盐水,30 分钟内静脉滴入。,特异性纤溶酶原激活剂-阿替普酶,作用机理:选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原。 优点:对全身纤溶活性影响较小,出血风险小,无抗原性,其冠状动脉开通率优于链激酶。 缺点:其半衰期短(4-5 min),需要同时使用肝素(24h-48h)防止再闭塞。 用法: 全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75 mg/kg在30分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg。 半量给药法:对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。 两种用法对比:近来研究表明,半量给药法血管开通率偏低,因此,建议使用按体重计算的加速给药法(特别注意肝素的使用不要过量)。,特异性纤溶酶原激活剂-瑞替普酶,作用机理:是tPA变异体,促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。 优点:溶栓治疗的选择性高,半衰期延长,使用方便,弹丸式静脉注射给药更适合院前使用。 缺点:需要联合肝素(48h),以防止再闭塞。稳定性稍差,中度消耗纤维蛋白原,出血风险稍高 用法:10MU溶于510 ml注射用水,2 分钟以上静脉推注,30 分钟后重复上述剂量。,特异性纤溶酶原激活剂-替奈普酶,作用机理:是tPA变异体,促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。 优点、缺点同瑞替普酶,2019/8/25,13,可编辑,特异性纤溶酶原激活剂-重组人尿激酶原(普佑克),作用机理:是尿激酶的前体,其进入血液后并无活性,选择性吸附在血栓表面 后被激活,在血栓局部转变为有溶栓活性的尿激酶,发挥溶栓作用。 优点:具有明显的血栓位置特异性,增加再通率,降低出血率。半衰期长。 具体用法:一次用量50mg,先将20mg用10ml生理盐水溶解后,3分钟内静脉 推注完毕,其余30mg溶于90ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。 具有我国独立知识产权的新一代纤溶酶原激活剂,是AMI首选溶栓药物之一。,不同溶栓药物主要特点的比较,注:#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,抗凝抗栓治疗,STEMI的主要原因是冠脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞, 因此抗凝和抗血小板治疗十分必要。,抗凝治疗的重要性,溶栓治疗要点,ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗,肝素抗凝治疗三原则,抗凝治疗,溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行,应至少接受48小时抗凝治疗,最多8天或至血运重建。 使用肝素期间应监测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。 具体用法: 根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素:如果75岁,则静脉推注30mg,继以每12小时皮下注射1mg/kg (前2次剂量最大100mg);如果75岁,则无首剂静脉推注,仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg (前2次剂量最大75mg);如肌酐清除率30 mL/分钟,则不论年龄,每24小时皮下注射1mg/kg;静脉推注磺达肝癸钠2.5mg,之后每天皮下注射2.5mg,如果肌酐清除率30ml/min,则不用磺达肝癸钠。 静脉推注普通肝素4000U,继以12 U/kg/小时(最大1000U/小时)滴注,维持APTT在正常的1.5-2.0倍。,辅助抗血小板治疗,注意:核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况,避免用药过量及重复。 阿司匹林:无禁忌证,STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg; P2Y12受体抑制剂:年龄75岁,用氯吡格雷300mg负荷量。年龄75岁,则用氯吡格雷75mg。,类推荐:(1)阿司匹林(162325 mg 负荷剂量)和氯吡格雷(75 岁患者300mg 负荷剂量,75 岁患者给予75mg)用于STEMI 接受纤溶治疗的患者(LOE:A)。(2)对STEMI 接受纤溶治疗的患者,阿司匹林应该长期持续服用(LOE:A),而氯吡格雷75mg/d至少服用14d( LOE:A)并持续1年以上(L

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