课件：心血管疾病诊治新进展.pptx

2017年心血管疾病诊治新进展 内科,目录,content,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点,2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,2016年ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新要点,2016ACC年会最新学术传递 HOPE-3心血管疾病治疗与预防的新希望,01,02,03,04,一、2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点,（一）新指南首次提出建立质量控制体系 1.回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量 2.回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量 3.引入风险调控措施 4.对复杂病例进行同行评议 5.随机抽取病例做回顾分析,推荐用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCORE II和SYNTAX II危险评分系统（二）,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,血运重建策略选择（三）,稳定性冠心病 1.病变直径狭窄90%，可直接干预 2.当病变直径狭窄90%,建议仅对有相应缺血证据或血流储备分数0.8的病变进行干预 3.前降支近端病变的单支病变和双支病变PCI的证据级别由IIaB上升为IA和IB 4. SYNTAX评分22分的三支病变，PCI的推荐等级由IIaB上升为I,B 5.左主干和三支病变的适应症推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准,SCAD：优化患者血运重建的推荐， 低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II（IIa，B）评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。,a 冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8； SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术,证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值,PCI推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,非ST段抬高ACS （四）,eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术,细化紧急冠脉造影人群， 推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运 （非ST段抬高ACS ）,极高危,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI,高危,建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI,中危,建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI,低危,考虑转运行PCI或药物保守治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,危险评分系统更新特点及原因,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,STEMI： 继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键,减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,基于我国国情， 推荐无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓,如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A ）,早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,推荐成功溶栓后行常规PCI， 溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉,新推荐,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗： 抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,手术入路：优选桡动脉径路,股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性， 推荐IVUS、FFR或OCT,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像,支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DES,指南推荐以下患者优选新一代DES,左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变， 优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中国人群研究： 新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架,新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率,I-LOVE-IT 2 研究： BP-SES 1年疗效不劣于DP-SES1,ABSORB China 研究：BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr-EES2,I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败。,术后随访时间（天）,靶病变失败率（%）,ABSORB China 研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。,BVS,CoCr-EES,1年节段内晚期管腔丢失（mm）,0.190.38mm,0.130.38mm,97.5%置信上限0.14mm 非劣效性P值=0.01,1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:135260 2. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309,BP-SES：6.1%,DP-SES：6.3%,非劣效性P值=0.0002,其他术中操作问题,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,支架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性,支架血栓的预防措施,术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险 选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选择后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导 强调术后充分使用DAPT,支架血栓的处理措施,支架内血栓一旦发生，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输入48h。 球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层成像,支架脱栽的处理， 强调术前预判和预处理病变的重要性,术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋磨术预处理等），是防止支架脱落的有效手段。 发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤回指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,围术期出血预防和处理， 建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理,出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。 出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时尽早使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。 若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白 1 mg/ 80100 U肝素剂量注射，总剂量一般不超过50 mg；鱼精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用药不足8 h者，可以硫酸鱼精蛋白1 mg/100抗Xa活性剂量注射，无效时可追加0.5 mg/100抗Xa活性。 在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。,出血的预防措施,所有患者PCI术前均应评估出血风险（I，C），建议应用CRUSADE评分评估出血风险 建议采用桡动脉路径（I，A） 对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等 PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量 监测ACT，以避免过度抗凝,出血的处理,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACT：激活全血凝固时间； LMWH：低分子肝素,SCAD：根据支架类型确定双抗时间,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,SCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗,NSTE-ACS：推荐首选替格瑞洛，疗程突破1年限制,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,STEMI：尽早给予P2Y12受体抑制剂，首选替格瑞洛,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,以下特殊风险人群首选替格瑞洛,糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月 。 CKD患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。 复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。 CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者：如无出血高危因素，首选替格瑞洛。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征,2019/8/25,27,可编辑,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗： 抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,围术期及术后管理：细化术后随访内容,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,二、 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,指南显著特点： 心衰分为射血分数下降的心衰，射血分数中间值的心衰，射血分数保留的心衰。,二、 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,指南严重强调： 对于急性心衰，需要迅速识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况（CHAMP） 急性冠脉综合征 （acute Coronary syndrome） 高血压急症 (Hypertension emergency) 心律失常 (Arrhythmia) 急性机械性病因 (acute Mechanical cause) 急性肺栓塞 (acute Pulmonary embolism),预防或延缓临床型心衰的发生和死亡的治疗建议,1.治疗高血压 2.冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治疗 3.戒烟，限酒 4.用恩格列净治疗2型糖尿病 5.EF异常应用ACEI 6.SCAD应用ACEI 7.EF异常的有心梗史的患者应用b-受体阻滞剂 8.急性心梗40天以后、EF30%; 经最佳药物治疗非缺血性扩心病EF30%的患者植入ICD,射血分数降低的心衰患者的药物治疗,1.有症状的EF降低者：b-阻滞剂+ACEI 2.病情稳定的有症状的EF降低者：ACEI+b-阻滞剂 3.经过1和2的治疗仍有症状的EF降低者加用醛固酮受体拮抗剂 4.有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂 5.经过1、2、3的治疗仍有症状的EF降低者用Entresto替代ACEI 6.经过1、2、3的治疗仍有症状的EF35%且窦性心率70/min患者加用伊伐布雷定 7.不能耐受ACEI或者ARB的有症状EF降低者，应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯 8.经过1、2、3的治疗仍有症状的窦性心率患者，应用地高辛,三、 ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新,1.指南更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗 2. 双抗治疗时要平衡缺血和出血风险 3.不论单抗还是双抗，推荐小剂量阿司匹林（75-100mg） 4.SCAD植入DES的双抗治疗至少六个月，BMS患者联合氯吡格雷至少一个月 5.ACS患者双抗治疗一年，以后单抗治疗 6.ACS患者优选替格瑞洛 7.ACS患者CABG后双抗治疗至少一年，以后单抗治疗 8.接受溶栓STEMI双抗治疗患者氯吡格雷至少14天，最好12个月 9.BMS患者接受非心脏择期手术，推迟支架术后30天，DES患者6个月以后 10.如行外科手术而需停用双抗的支架植入术患者，如可能还应继续使用阿司匹林，术后尽快恢复双抗,四、2016ACC年会最新学术传递 HOPE-3心血管疾病治疗与预防的新希望,心血管疾病始终是全球最主要的死亡原因,World Health Organization. The top 10 causes of death. Fact sheet N310. Updated May 2014. Available at: /mediacentre/factsheets/fs310/en/. Accessed August 31, 2015.,缺血性心脏病,卒中,COPD,下呼吸道感染,气管支气管肺癌,HIV/AIDS,腹泻,糖尿病,道路伤害,高血压,早产儿并发症,结核病,缺血性心脏病,卒中,高血压,2002-2012心血管疾病始终是全球最主要的致死性疾病,全球前10位致死性疾病百分比分布,HOPE-3研究的理论依据,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,2007年启动HOPE-3研究：在无CVD病史的中危个体中，评估低剂量瑞舒伐他汀+ARB/利尿剂复方制剂的临床疗效,降LDL-C治疗在所有类型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件,降压治疗在高危人群和高血压患者中有效降低CVD事件,降LDL-C联合降压治疗能更有效降低主要CVD终点事件,既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血压的白人群体,研究目的,在既往无CVD的中危人群中，评价各项治疗方案降低心血管事件的临床效果： 采用固定剂量坎地沙坦16mg + 氢氯噻嗪12.5mg/天进行降压治疗 瑞舒伐他汀10mg /天进行降脂治疗 降压/降脂联合方案,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,HOPE-3全球入组29%来自中国,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,21个国家 228家中心 12705例研究对象 3691例来自中国,参与本项研究的国家：阿根廷、澳大利亚、巴西、加拿大、中国、哥伦比亚、捷克共和国、厄瓜多尔、匈牙利、印度、以色列、韩国、马来西亚、荷兰、菲律宾、俄罗斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英国，乌克兰,中危人群的入组、排除标准,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,中危人群的定义：主要心血管事件年均发生率约为1%,研究流程,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,在21个国家228个研究中心筛选CV中危人群 入选者 （n=15469） 合格者 （n= 14682）,接受两个活性研究药物治疗,1977退出研究（13.5%）： 509例（3.5%）因副作用 483例（3.3%）因个人意愿 844例（5.7%）因依从性不佳 141例（ 1.0%）其他原因,随机分组 （n=12705）,随机分组6周后开始随访（平均5.6年），每6个月评估依从性、副作用和合并使用药物及终点事件,2007年5月启动入选和筛选,4周活性药物 单盲洗脱期,瑞舒伐他汀 10mg(n=3181),坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg (n=3176),瑞舒伐他汀 10mg+ 坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg (n=3180),安慰剂(n=3168),随机分组后的治疗和随访流程简单，对于实际临床操作具有更好的参考价值,降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组， 显著降压、降LDL-C,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,收缩压（mmHg）,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,LDL-C（mg/dl）,均值=6.2/3.2 mmHg,P0.001,均值=33.7 mg/dl（0.87 mmol/L),P0.001,降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组， 主要复合终点发生率显著降低,第一主要复合终点累积发生率,第二主要复合终点累积发生率,HR (95% CI) = 0.71 (0.56-0.90),P=0.0054,NNT=72,年,NNT=63,年,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,P=0.003,HR (95% CI) = 0.72 (0.57-0.89),联合组 vs 单一安慰剂组,联合组 vs 单一安慰剂组,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组， 卒中与心梗发生率显著降低,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,卒中累积发生率,心梗累积发生率,P=0.009,年,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,P=0.03,年,联合组 vs 单一安慰剂组,联合组 vs 单一安慰剂组,降脂/降压联合方案的结论,联合方案可显著降低中危患者的心血管终点事件 中危患者一级预防的获益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C 仅有约1/3轻度高血压人群可能从降压治疗获益 其他多数人群仅从瑞舒伐他汀降LDL-C实现临床获益,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 A