课件：气管切开的基本操作和技巧.pptx

气管切开术的基本操作和技巧,耳鼻喉科一病区 鲁保才,一、概念,气管切开术 (tracheotomy) 经颈前皮肤切开颈段气管 放入金属或者塑料气管套管 解除呼吸困难 喉源性 呼吸机能失常 下呼吸道分泌物潴留,二、呼吸困难分度及切开时机,分级 度：安静时无呼吸困难/运动后呼吸困难，安静无 度：安静时轻度，活动时加重/安静时呼吸困难 度：重度，烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、轻度发绀/缺氧代偿期 度：濒临窒息/缺氧失代偿 处理 度和度呼吸困难灵活机动 度呼吸困难原则上应该切开 度呼吸困难环甲膜切开术,三、气管切开分级,按照危机程度 常规气管切开术 紧急气管切开术 环甲膜切开术 了解：环甲膜穿刺术、经皮气管切开术,四、解剖知识,颈段气管：上接环状软骨,下至胸骨上窝,约7-8个气管环。甲状腺峡部一般位于第2-4气管环。,五、气管切开适应症,1.喉阻塞 和颈段气管 阻塞,2006年01月16日14:42 77岁的以色列前总理沙龙因喉阻塞被行气管切开术,病因 1、炎症 2、外伤 3、水肿 4、肿瘤 5、异物 6、畸形 7、声带麻痹,表现 1、吸气性呼吸困难 2、吸气性喉喘鸣 3、吸气性软组织塌陷 4、声嘶 5、发绀,喉阻塞,2.下呼吸道分泌物潴留,3. 预防性气管切开术 口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。,4.下呼吸道异物 下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。,谢谢！,5.呼吸功能减退, “狼牙山五壮士”之一的葛振林老英雄一度生命垂危，曾在衡阳接受气管切开术。,气管切开的禁忌症,没有绝对禁忌症 相对禁忌（评估风险与收益）： 凝血功能明显异常 全身情况严重衰竭 气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等,六、术前准备,1.进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。 2.喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、肿瘤等。 3.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。 4.选择合适的气管套管。,气管套管的型号选择,气管套管的选择,有气囊小儿气切套管 无气囊小儿气切套管,一般型号选择：35号 小儿气切套管因为管腔细小，易被痰痂堵塞，一定加强护理,常规气管切开术的手术步骤,检查着装，介绍自己；核对患者姓名、住院号；询问过敏史，简述基本过程和配合要点。 再次确认患者病情、再次查体、查看血常规、凝血功能，检查患者血氧饱和度，排除手术禁忌症。 体位：一般取仰卧位、垫肩、头后仰，保持头部正中位，病情不许可时可采用半坐位。 消毒铺巾：初步定位，以环状软骨下1-2横指为中心，由内向外消毒，直径15cm。络合碘3遍，不能有空隙；铺巾，注意无菌巾内缘距离定位切口2-3cm。 麻醉：在颈部正中甲状软骨下缘到胸骨上窝，以2%利多卡因10ml+肾上腺素3滴局部浸润麻醉。,手术方法局部浸润麻醉,6、切口,有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织、颈阔肌。切口上方以环状软骨下缘为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。横切口：在颈前环状软骨下约3cm处，沿皮纹做4-5cm长横切口。,2019/8/25,21,可编辑,7、切开皮下组织,将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。 纵行切开白线； 血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌；,8、分离气管前组织,暴露甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管； 分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线； 经常以食指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。,注意： 气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。 如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方； 如有出血点，应予结扎止血。,9、确认气管,以带有局麻药的注射器垂直插入暴露的气管中，回抽有气泡，再向气管内注射少量局麻药（0.5ml）,10、切开气管环,用镰状刀或尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，刀刃朝上，自下向上挑开，刀尖刺入以2-3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。（切开4-5环者为低位气管切开术）,目前临床更常用的是倒“U”气管瓣切开气管环 艾力斯钳夹起U瓣，在放置套管时可防止置套管插入气管前间隙； U瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即脱管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼吸。 切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低 因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管,倒“U”气管瓣优点：,11、插入气管套管,12、创口处理,气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定，可容一指。 切口一般不予缝合，切口过长时于上端缝合1-2针，但不宜缝合过紧，以免引起皮下气肿 最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间，每日更换。,预防性气管切开技术要点,体位：不加重缺氧前提下的最好后仰（暴露） 切口：尽量横切口，大小自如；自环状软骨下缘3cm处，沿 颈前做一横切口约24cm 中线：白线，甲状腺下静脉，喉结，环弓，胸骨切迹 暴露气管前壁：下静脉中间，穿刺验证 上推：中号血管钳沿气管壁上推翻转甲状腺及下静脉 造瘘：开始尖刀，然后剪刀；保留软骨，牵拉固定,紧急气管起开技术要点,两刀法： 第一刀 纵切口：在喉切迹下23cm处起始，长45cm，保持在正中线，直达甲状腺被摸及气管前壁 第二刀环状软骨下直接切入气管。沿中线可切断3个气管环和其间之膜部 注意： 不要止血，钳夹血管后甩开,气管切开的并发症,1.脱管：多因固定不牢所致，可引起窒息，应立即处理。 2.出血：分为原发性和继发性出血。 3.皮下气肿、气胸、纵隔气肿。 4.感染：与室内空气消毒、吸痰操作不当、原有病情有关。 5.气管食管瘘：长期带管及气囊未定时放气有关。 6.拔管困难：与肉芽生长、瘢痕形成有关。,脱管处理,1.迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管 2.重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管 3.如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管,注意事项,术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。 气管切开前最好请麻醉科先予插管。 体位：仰卧位，肩垫高。 切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。 分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。 气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。,环甲膜切开技术要点,寻找环甲间隙：甲状软骨切迹，环状软骨弓 固定环状软骨弓：环状软骨是倾斜的 术后处理：喉狭窄预防，一般不应超过24小时,最后的绝招！,粗针穿刺 喉部裂开,环甲膜穿刺术,术前准备及手术适应症同气管切开术 对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜穿刺术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。 环甲膜穿刺术的手术要点： 1检查着装，核对患者。 2确认患者病情。 3体位：仰卧垫肩头后仰， 4. 麻醉：紧急情况可不麻醉，也可2%利多卡因局部浸润麻醉,环甲膜穿刺术,5穿刺过程： 1）消毒：络合碘棉签消毒环甲膜表面皮肤至少2遍 2）戴无菌手套后，左手食指和拇指确定甲状软骨和环状软骨位置，嘱患者在操作过程中避免吞咽、咳嗽。 3）左手固定环甲膜处的皮肤，右手持穿刺针垂直刺入环甲膜，有落空感即可停止，回抽注射器中有气体抽出。（上呼吸道梗阻患者此时可有气体冲出，呼吸困难可即时缓解） 4）固定：穿刺针固定于垂直位置，避免针头上下滑动。 对情况十分紧急者，可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。 6. 操作后处理：按照穿刺目的再进行其他操作或处理。,注意事项,穿刺深度要掌握恰当，避免损伤喉腔后壁黏膜或穿破食管。 若穿刺点皮肤出血，棉球压迫即可。 患者术后咳出带血的分泌物，