课件：年冠状动脉造影及结果判读课件文档资料.pptx

冠状介入治疗的历史,1929年，德国的 Werner Forssmann 在自己的身上完成了首例心导管术,冠状介入治疗的历史,1941年，纽约Bellevue医院的 Frdrick Cournand 和 Dickinson Richards 首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实,冠状介入治疗的历史,1953年，瑞典的 Sven Ivar Seldinger 发明了 Seldinger 穿刺技术,冠状介入治疗的历史,Forssmann, Cournand 和 Richards 获1956年诺贝尔生理学或医学奖,冠状介入治疗的历史,1958年，美国Cleveland的儿科医师F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂，选择性冠状动脉造影从此开始,冠状介入治疗的历史,1964年，美国放射科医生 Charles Dotter 发明了介入球囊血管成形术，最早用于治疗股动脉狭窄，开创了介入治疗的时代,冠状介入治疗的历史,1966年和1967年，澳大利亚的Kurt Amplatz和美国的Melvin P. Judkins分别设计出冠脉造影专用导管，改进了导管尖端形状、弧度和插入技术,冠状介入治疗的历史,1972年， Andreas Gruentzig 发明了适用于冠状动脉的球囊导管，1977年9月15日，在苏黎世进行了第一例经皮冠脉血管成形术（PTCA）,中国介入心脏病学的发展,阜外医院分别于1973和1986年，在国内率先开展了选择性冠脉造影及PTCA治疗,冠状动脉造影提供的信息,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD 冠状动脉畸形：开口与走行无变异、肌桥、血管瘤、血管瘘 冠状动脉血流：TIMI 血流分级 心肌灌注情况：TMPG 组织灌注分级 决定能否血运重建：狭窄部位、范围、程度 评价血运重建风险：病变评分等 血运重建随访：有无再狭窄等,判断有无病变、病变特点；二是根据造影结果决定下一步治疗策略,冠脉造影的穿刺途径,1989年，加拿大医生 Campeau 首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影 1992年，荷兰医生 Kiemenij 首次经桡动脉进行PCI治疗,冠状动脉血管造影系统,主动脉窦与冠脉开口,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉解剖学,左冠状动脉解剖,左冠状动脉主干（LM）：源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展0.2-4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。 前降支（LAD）：沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。 室间隔支(S)：几成直角发出，S1较粗大，越近心尖越细小，12-17支。 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，逐渐变细，粗大的对角支可与前降支相似或更粗大。 回旋支（LCX）：几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 钝缘支（OM）： 1-4支，OM1较粗大，以后逐渐变细。 后降支（PDA）：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。,正常左冠状动脉,起源右冠窦中部，行于右房室沟，供应右房、右室前壁与左室下后壁。 圆锥支：约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右室圆锥到达肺动脉瓣。 窦房结动脉：约50%窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支： 后降支(PDA)：于后室间沟内下行至心尖 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖发出1-2分支供应左心室后部。,右冠状动脉解剖,正常右冠状动脉,冠状动脉解剖示意图,冠状动脉造影的常用投照体位,投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据球管的位置。,冠状动脉造影的常用投照体位,正位：图象增强器直接对着胸骨 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直 左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏,左冠造影常用投照体位,左前斜（LAO） 30+ 头位（Cra） 20 （左肩位）,观察LAD中、远段和对角支开口,正位（AP）+头位（Cra）,观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,观察LAD中、远段,RAO 30+ Cau 20（肝位）,观察LAD、LCX起始、LCX体部、OM开口和体部,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口,LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）,观察LM、LAD、LCX开口，LCX体部、OM开口和体部,LAO 60,观察LAD中、远段和对角支开口,左侧位,LAD近、中段,左冠系统投照体位选择,右冠造影常用投照体位,左前斜（LAO） 45,右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况,RCA RAO30,观察RCA中段,冠状动脉造影结果的分析顺序,冠状动脉起源异常,左、右冠状动脉分布类型,左优势,右优势,冠脉造影阅读的顺序,有无起源异常：如做右冠造影时，若常规的JR4.0造影导管不能到位，在窦底的非选择造影看不见RCA，则应该考虑RCA开口起源异常 左优势、右优势或均衡型：避免遗漏闭塞的血管 从开口开始观察，依次观察近段、中段、远段血管有无病变；避免只关注最重的狭窄而遗漏其他重要病变（比如左主干开口病变） 观察冠脉血流情况（TIMI分级）：血流慢一定要首先除外导管嵌顿导致的造影剂排空延迟（冠脉开口病变/痉挛或导管与冠脉开口不同轴所致）。有些患者冠脉本身没有明显或严重狭窄的病变，但血流慢，往往是TIMI 2级甚至1级，或者二级及以下的冠脉分支比较少或细小，对此一定要结合临床及辅助检查（如ECT）除外有无微血管病变引起的心肌缺血。 对桥血管病变的分析。应该了解外科搭桥不同的术式，仔细阅读外科手术记录，重点观察吻合口及桥血管体部病变。了解不同体位下暴露不同的桥血管部位。,冠状动脉病变的特征性描述,冠脉病变血管支数,单支病变 多支病变 双支病变 三支病变 左主干病变,根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类,冠状动脉病变部位的定义,De novo病变 近段病变 LAD之D1分叉前50%的病变 LCX之OM1分叉前50%的病变 RCA之第一转折前50%的病变 开口病变 主动脉或主要血管3mm内病变 是否主动脉-冠脉开口病变 左主干等同病变 LAD近段 + LCX近段 70的病变,冠脉病变的范围-局限（Discrete）,冠脉病变的范围-管状（Tubular）,2019/8/25,48,可编辑,冠脉病变的范围-弥漫（Diffuse）,病变狭窄程度分级,一级：无狭窄 二级：轻度狭窄，30% 三级：中度狭窄，3050% 四级：重度狭窄，5090% 五级：次全闭塞，90% 六级：完全闭塞，无血流,冠脉病变狭窄程度的判定,目测法 以造影导管为参考（6F造影导管，1F=0.33cm），估测血管直径和病变节段狭窄程度。方便快捷，但依赖经验，个体差异大。 计算机辅助的定量分析法（QCA） 以造影导管为参考，通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。 冠状动脉内超声面积测定法（IVUS）,计算机辅助的定量分析法（QCA),优点：中等程度狭窄较准确 缺点：严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位有要求,外膜,中层,外弹性膜边界,内膜,导管,腔,导丝,导丝 影,偏心病变,正常血管,向心病变,冠状动脉内超声面积测定法,冠状动脉狭窄的形态特征,向心性狭窄 以管腔中心均匀缩窄，不同投照角度狭窄程度相同，临床少见，70%造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄 偏心性狭窄 不均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度不相同，应以最重狭窄为准,冠状动脉病变成角,定义 狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准） 分类 非成角：45 中度成角：45 重度成角：90,冠脉病变近段扭曲 （Proximal Tortuosity）,病变近段扭曲分度（一） 轻度：1个或以下75的弯曲以远 中度：2个75的弯曲以远 重度：3个75的弯曲以远 病变近段扭曲分度（二） 轻度：1个或以下60的弯曲以远 中度：2个60或1个90的弯曲以远 重度：2个或以上90的弯曲以远,冠状动脉钙化,轻度：仅在心脏活动状态下可见 中度：勿需在心脏活动状态下即清晰可见 重度：严重的明显钙化,冠状动脉钙化,冠状动脉血栓 （Thrombus）,有明确边界的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴或不伴造影剂滞留,冠状动脉分叉病变,分叉病变类型和斑块分布 病变类型决定分叉病变支架术术式，斑块移行可能性等 边支开口或近端有无明显狭窄 分叉成角 Y型小于70，T型大于70；前者边支容易进入，但易于发生斑块移位 主支和边支血管直径与重要性 主支和边支的界定：边支意义超过主支应作为主支处理 边支是否需要保护 支架术式：对吻支架、改良T支架、Y支架、Crush术等,冠状动脉分叉病变Duke分型,冠状动脉分叉病变Safian分型,冠状动脉分叉病变Sanborn分型,冠状动脉分叉病变Medina分型,冠状动脉闭塞病变（CTO）,CTO病变闭塞时间 传统定义：急性12h，亚急性12h1个月，早期慢性1-3个月，晚期慢性3个月 ACC定义：完全闭塞（TIMI 0级或1级）伴以下任何1项：明确闭塞时间3个月；有桥侧支 至少1/4的 CTO 无法判断时间 闭塞段长度 闭塞段大于15mm成功率降低 CTO病变部位特征 起始部有无分支或弯曲 断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形,冠状动脉左主干病变,定义：左主干狭窄程度50%的病变，约占5% 根据部位分类 开口（近端1/3） 中段或干段（中1/3） 远段（远1/3，包括分叉） Ellis等根据供血分类 有保护：存在通畅血管桥或自身良好侧枝循环 无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 Miketic等根据供血分类 有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 部分保护：侧支供应前降支或回旋支 无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血,左主干病变Jonsson分类,定义 近端开口（Ostial） 中段（Mid-shaft） 分叉（Bifurcation） 环状（Circular） 闭塞（Occlusion）,近端开口（Ostial）,中段（Mid-shaft）,分叉（Bifurcation）,环状（Circular）,闭塞（Occlusion）,环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄,冠状动脉侧支供血,概述 AMI 6h以内，近半数造影可见侧支血管；梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支 在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影 侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支 侧支分级 0级：无侧支 1级：可见侧支，有造影剂通过侧支，但靶血管不显影 2级：部分侧支，造影剂能进入靶血管，但非完全显影 3级：完全侧支，造影剂能进入靶血管并使其完全显影,冠脉侧支循环：右冠脉前降支,冠脉侧支循环：回旋支右冠状动脉,冠脉侧支循环：前降支右冠状动脉,冠脉支架内再狭窄Mehran分型,冠状动脉支架内再狭窄病变,冠状动脉闭塞病变Suzuki分级,ACC/AHA冠状动脉病变分类（1988年）,冠状动脉病变风险评价,Ellis 的改良分型将B型病变分为两个亚型：仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上B型病变特征则为B2型病变（1990年）,冠状动脉病变危险程度分层,Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,冠脉造影的局限性与常见误区,投照角度影响对冠状动脉病变程度的判断 局限性狭窄容易漏诊 冠状动脉功能状态的变化影响造影结果 将痉挛、肌桥等误认为病变 无法显示冠脉与毗邻血管组织的关系 冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（压力导丝等） 临界病变意义判断：可能需借助IVUS或生理检查 忽视临床症状的价值，导致误判,投照角度对结果的影响,投照角度对结果的影响,冠状动脉与周围组织的关系,造影示左主干开口后严重狭窄 CTA发现狭窄由于扩张的肺动脉压迫所致,冠状动脉血流流速的TIMI分级方法,TIMI血流分级方法（0-1级）,TIMI血流分级方法（2-3级）,原理 根据造影剂到达远端界标（landmark）的影像桢数判定冠脉血流等级 使冠状动脉血流指标成为一个连续变量，避免主观性 方法 确定首桢与末桢 确定末稍界标 TIMI桢数的校正（LAD/1.7，常规采用30桢/秒的电影速度，否则应进行标化转换 ）,冠脉血流流速的校正TIMI桢计数方法,心肌灌注水平的TMP分级（TMPG）,TMP分级与死亡率,特殊类型冠脉病变,心肌桥 冠状动脉瘤样扩张 冠状动脉瘤 冠脉痉挛 冠状动脉瘘,心肌桥 (Myocardial bridging),仅在收缩期出现狭窄，舒张期则恢复正常,冠状动脉瘤样扩张（Coronary artery ecta