课件：第章甲状腺激素及抗甲状腺药.pptx

第三十六章 甲状腺激素和 抗甲状腺药 Thyroid Hormones and anti-thyroid drugs,目的与要求,甲状腺的解剖结构,补充甲状腺激素,抗甲状腺药物,多食多汗，脉速,入血,第一节 甲状腺激素,分类、构效关系 甲状腺激素的合成、分泌与调节 药理作用 体内过程 临床应用 不良反应,一、甲状腺激素分类,基本结构单位：甲状腺腺泡 上皮细胞：强大的摄碘功能。 腺泡腔内：T3、T4结合于TG,储存于腺泡腔内胶质中 在蛋白水解酶的作用下，TG可释放T3、T4进入血液。,二、合成、贮存、分泌、调节,1、合成过程： 碘摄取 碘活化、酪氨酸碘化 耦联,甲状腺含碘量占全身总量的90% 碘泵聚碘（主动摄取，耗能） 激活碘泵的物质：TSH（促甲状腺素）,甲状腺激素合成、贮存、分泌,与TG上的酪 氨酸残基结合 MIT DIT,过氧化物酶,DIT+DIT MIT+DIT,活性碘 （I+）,T4 T3,过氧化物酶,过氧化物酶,甲状腺 腺泡细胞,碘泵,血液中 碘化物,构效关系,【药理作用】 （重点）,三方面 维持正常生长发育 促进代谢和产热 增强交感神经系统的活性，并提高机体对儿茶酚胺类的敏感性,1.维持正常的生长发育 原因： 促进蛋白合成、骨骼、神经系统发育 缺乏时会发生： 胎儿幼儿缺乏：呆小病（cretinism,克汀病） 原因：先天缺陷、母体缺碘、用抗甲状腺药等 成人缺乏：甲状腺机能低下症，记忆力，中枢兴奋性降低。 T3、T4加速胎儿肺发育：新生儿呼吸窘迫综合征,呆小症,2、促进代谢： 1）能量代谢增加： 产热增加,散热增加，并提高基础代谢率（增高60%80%） 故甲亢时怕热多汗，心率快，血压高； 甲减时怕冷干燥无汗心率慢，心输出量减少。,3、提高机体对儿茶酚胺类的敏感性（与受体数目上调有关） 甲状腺机能亢进综合征的表现： CNS兴奋：神经过敏、烦躁、易怒、震颤、失眠、多言、多虑、 植物神经功能紊乱：多汗、心悸、血压升高 其他：消瘦、乏力、BMR,甲状腺激素作用机制（了解）,通过甲状腺激素受体介导 分布：细胞膜、线粒体、细胞核 细胞核受体与T3的亲和力大T4 10倍（称T3受体） 与受体结合后： 调节基因转录，影响蛋白质合成而发挥效应 “非基因作用”影响转录后的过程,【临床应用】,1、治疗甲状腺功能减退症： 左甲状腺素钠（优甲乐） （1）呆小病：宜及早诊治。,（2）黏液性水肿,给予甲状腺治疗，从小剂量开始 垂体功能低下者宜先用糖皮质激素再给予甲状腺H 昏迷者立即注射大剂量T3（T3片剂研碎加水鼻饲）,问：垂体功能低下者为什么要先用糖皮质激素再给予甲状腺H,答：1）腺垂体功能减退可有继发性甲减、肾上腺皮质功能减退 2）甲状腺素可以加快肾上腺皮质激素的代谢 3）甲减患者补充甲状腺素后肾上腺皮质激素需要量增加 4）肾上腺皮质功能不全者可诱发肾上腺危象,3.单纯性甲状腺肿,取决于病因。缺碘所致者补碘； 无原因者给予适量甲状腺激素，既可补充内源性的不足，且能抑制TSH（促甲状腺素）的分泌，以缓解甲状腺组织代偿性增生肥大。,甲状腺激素临床应用,4、T3抑制试验 对摄碘率高的患者作鉴别诊断用50%为单纯性甲状腺肿，50%为甲亢,摄碘率,时间,服T3前 服T3后,【不良反应】,甲状腺功能亢进（过量所致） 诱发心绞痛和心肌梗死（心肌耗氧量增加） 处理：停药受体阻断药,停药一周后再从小剂量开始,第二节 抗甲状腺药物,2019/8/25,27,可编辑,由多种病因导致甲状腺功能增高，甲状腺素分泌过多所致的疾病。,甲亢的定义,抗甲状腺药物分类： 硫脲类 碘及碘化物 放射性碘 -受体阻断药,一、硫脲类,【硫脲类药理作用及作用机制】,1、抗甲状腺作用 （1）抑制碘的活化 （2）抑制酪氨酸的碘化 （3）抑制碘化酪氨酸的偶联 抑制甲状腺过氧化物酶的活性，但对已经合成的甲状腺激素无效，完全生效需待合成的激素消耗完。 症状改善需用药后23周，BMR恢复需12个月,【药理作用及作用机制】,2、控制T3的水平 丙硫氧嘧啶PTU,抑制外周组织T4转化为T3，迅速控制血清中生物活性较强的T3，能迅速改善甲亢的毒性症状。 重症甲亢、甲亢危象，可列为首选药。,【药理作用及作用机制】,3、抑制免疫球蛋白的生成,硫脲类轻度抑制体内免疫球蛋白的生成，减少血中TSI（甲状腺刺激性免疫球蛋白）水平，对甲亢症状有一定控制作用和对因治疗作用。 4、减弱受体介导的糖代谢,【体内过程】 丙硫口服吸收迅速，生物利用度50%-80%，甲状腺浓集多，卡比马唑需在体内转化为甲巯咪唑而发挥作用，故不宜用于急症。,【临床应用】,主要用于甲状腺功能亢进治疗。 1、内科药物治疗 1）适用于轻度、不宜手术和131I治疗前的准备。 2）BMR接近正常后递减，直至维持量，疗程1-2年。 3）遇有感染或应激时加量，40-70%可痊愈，不再复发。,硫脲类临床应用,2、手术前准备 手术前服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常，以防止发生麻醉或手术合并症及甲状腺危象 注意：用药后腺体增生，手术易出血，因此，须在朮前2 周加服大剂量碘剂，以抑制TSH的作用，使甲状腺缩小、变硬，减少出血，以利于手术进行。,硫脲类临床应用,3、甲状腺危象的辅助治疗 2倍剂量硫脲类（一周）+大剂量碘剂以阻断甲状腺激素合成与释放。问：选何药？,大剂量丙硫氧嘧啶，甲硫咪唑不适合,甲状腺危象,定义： 感染、外伤、手术等诱因下，可致大量甲状腺H入血，使患者发生高热、虚脱、心衰、肺水肿、水和电解质紊乱等，严重时可致死亡。,硫脲类不良反应,1.胃肠道反应 2.过敏反应过敏反应（最常见） 皮疹、发热等。 3、粒细胞缺乏症最严重的不良反应，用药期间定期检查血象。 4、甲状腺肿（TSH分泌增加，腺体增生）和甲状腺功能减退，可诱发甲减，停药可恢复,硫脲类不良反应,5、嗅觉系统损害 甲巯氧嘧啶偶有味觉、嗅觉改变 6、能通过胎盘浓集于胎儿甲状腺孕妇慎用 乳汁浓度中高乳母慎用 丙硫有更高的血浆蛋白结合率难于通过胎盘，适用于妊娠期甲亢,硫脲类口诀,内科治疗甲亢病， 首当其中选硫脲。 过氧化酶被抑制， 慢慢才能见疗效。 药物过敏很常见， 严重减少粒细胞。,【禁忌症】,1、对本药过敏者，哺乳和妊娠期妇女； 2、严重肝功能异常者。 3、结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌 4、白细胞严重缺乏 5、对硫脲类药物过敏者,二、碘及碘化物,【药理作用】 1.小剂量碘合成甲状腺激素原料预防单纯性甲状腺肿。 2.大剂量碘抑制甲状腺球蛋白水解酶，抑制甲状腺激素释放；还能抑制甲状腺激素的合成抗甲亢作用。,二、碘及碘化物,2、大剂量（6mg） 【不足】碘的抗甲状腺作用有自限性，腺泡细胞内碘离子浓度高到一定程度后，细胞摄碘能力自动降低（10-15d）病情复发不用于甲亢的常规治疗。 大剂量抑制TSH释放，使增生的甲状腺血流供应减少，减少充血，使腺体变硬、变小。,（1）单纯性甲状腺肿：小剂量、预防、早期治疗，压迫症状者应考虑手术 （2）甲亢手术前准备：术前2周加服，使腺体缩小变韧利于手术进行，减少出血； （3）甲状腺危象的治疗：同时配合服用硫脲类药物。危象解除后应及时停用碘剂。,【临床应用 】,碘及碘化物的不良反应,（1）一般反应：口内金属味，呼吸道刺激 （2）过敏：药后立即或几小时后发生，发热、皮疹、血管神经性水肿，严重者喉头水肿，停药后消退 （3）诱发甲状腺功能紊乱：长期使用诱发碘甲亢。可经乳汁分泌，新生儿甲状腺肿。孕乳母慎用。,三、放射性碘,131I:t1/25d 【药理作用和应用】 甲状腺高度摄碘能力，131I可被甲状腺摄取 ，2种射线： 1、射线（99%），射程短，2mm,破坏甲状腺实质。用于甲状腺功能亢进的治疗。应严格适应症，不宜手术者、术后复发者、硫脲类无效和过敏者。 2、射线（1%），射程远，体外测得，可测定甲状腺摄碘功能。用于甲状腺功能检查。 3、甲状腺癌的放射治疗。,一般1个月见效，34个月甲状腺恢复正常功能，剂量过大可致甲减 【不良反应和禁忌证】 剂量过大致甲状腺功能低下。 1.卵巢可浓集I，影响遗传 2.处于生长期儿童 故药典规定：20岁以下病人、妊娠哺乳期、肾功能不良者慎用，甲状腺危象和重症突眼,四、受体拮抗药,代表药物：阿替洛尔 、美托洛尔、普萘洛尔 作用机理： 1、阻断心脏1受体，降低心率，改善甲亢所致心率加快、心肌收缩力增强、耗氧量增加的症状 2、阻断中枢受体，减轻焦虑 3、抑制外周T4脱碘成为T3； 特点： 与硫脲类合用疗效迅速、显著，单用时效果差。,受体拮抗药临床应用,甲亢