课件：精神科急症与处理.ppt

精神科急症与处理,精神科药物急性中毒的抢救 首都医科大学附属北京安定医院 马征,精神科药物急性中毒的抢救,精神药物急性中毒，在精神科急诊中占有较高的比例 这类病人有些是在消极情绪情绪影响下用以自杀 有些是受幻觉、妄想支配而吞服大量药物 少数病人是误服所致,明确诊断,问病史 体检 诊断、鉴别诊断,精神药物急性中毒的临床分级,急性中毒最重要的表现为不同程度的意识障碍 由于意识障碍深浅表现不一，临床上可分为四级 包括中枢性兴奋症状和抑制症状,精神药物急性中毒的临床分级,兴奋性症状 抑制性症状,分级兴奋性症状,多汗、皮肤潮红、反射亢进、易激惹、瞳孔散大、震颤 意识模糊、发热、少动、血压升高、心动过速、呼吸增快 谵妄、兴奋、高热、快速型心律失常 昏迷、惊厥、心血管休克,分级抑制性症状,嗜睡、呼之可醒、能回答问题 昏睡、对疼痛有反应、脑干反射及深反射存在 浅昏迷、对疼痛无反应、部分反射消失、呼吸抑制 浅昏迷、对疼痛无反应、反射消失、呼吸及血管抑制,昏迷的诊断及分类,神经系统检查 可分为四类 第一类：有明显NS定位体征，无脑膜 刺激症状 第二类：无明显NS定位症，有脑膜刺激征 第三类：无NS定位征，无脑膜刺激征 第四类：在原发病基础上昏迷,昏迷的起病形式及常见疾病1,第一类：有明显NS定位体征，无脑膜 刺激症状 急性起病 脑出血 脑血栓 脑栓塞 脑外伤 脑脓肿 脑肿瘤 亚急性起病 静脉窦血栓 慢性起病 某些脑炎,昏迷的起病形式及常见疾病2,第二类：无明显NS定位症，有脑膜刺激征 急性起病 蛛网膜下腔出血 、脑炎、脑膜炎 亚急性起病 结核性脑膜炎 慢性起病 结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎,昏迷的起病形式及常见疾病3,第三类：无NS定位征，无脑膜刺激 征 且急性起病 严重感染 败血症 、 中毒性肺炎、痢疾、疟疾 无感染 急性中毒 其他,昏迷的起病形式及常见疾病4,第四类：在原发病基础上昏迷 代谢障碍 肝昏迷、糖尿病昏迷、脱水、酸中毒 内分泌疾病 内分泌疾病、甲状腺危象、垂体前叶功能减退 其他 内源性脑缺血综合征、肺性脑病,精神药物急性中毒的抢救,维持生命体征 排除毒性物质 治疗并发症,抢救维持生命体征1,1 纠正缺氧、治疗呼吸衰竭 保持呼吸道通畅 吸氧 呼吸兴奋剂 呼吸机,抢救维持生命体征2,2 低血压、休克 扩容 升压药 阿拉明（间羟胺） 10/支 5%葡萄糖100ml+阿拉明10 30 多巴胺 5%葡萄糖100ml+多巴胺10 30 去甲肾上腺素1 /支 5%葡萄糖100ml+0.51 （5-10g） 20滴/分,抢救排除体内毒物1,排除消化道未吸收的毒物 洗胃 催吐 活性炭吸附50100克+水 24h 重复 导泻：硫酸钠2030克+水200ml 效佳（不用硫酸镁，特别肾功能不好时）,抢救排除体内毒物2,促进已吸收的药物排出 输液与利尿 血液透析、血液灌流 是一种肾外清除毒物的方法，由于药物与血浆蛋白结合达90%以上，血透很难奏效（除锂盐中毒和乙醇中毒外） 但在药物急性中毒导致的急性肾功能衰竭中，血透可以起到维持水电解质平衡和排除毒物的作用,排除体内毒物血液灌流,可以清除的毒物必须是能够被吸附的，包括分子量由数百至一万道尔顿的小分子、中分子和一部分结合物质 对中分子物质是无选择地吸附 对小分子物质则吸附具有环状结构的小分子物质 带有环状结构的抗精神病药物，三环类抗抑郁剂，巴比妥类和苯二氮卓类镇静催眠药等都可以通过血液灌流清除出体外,排除体内毒物血液灌流指征,临床上出现严重中毒症状如昏迷、低血压、低体温、缺氧、心衰、呼吸衰竭等 在应用各种常规治疗及其它支持疗法后，病情不能缓解，出现进行性恶化者 较长时间昏迷，使原有症状加重或出现并发症者 服药量达到或超过致死量或血浆药物浓度达到危及生命时 肝肾损害严重性 具有延缓效应的毒物中毒，或服药量大，有可能继续吸收者 已知中毒药物可以被灌流器吸附者,排除体内毒物血液灌流禁忌征,一切抗凝血的禁忌症 在操作时，可以采用局部肝素化抗凝血 严重血小板减少症（低于70000mm3），血细胞减少症状者 缺乏实验室监护 至少要做Hb.WBC计数、血小板、血球容积等,2019/8/25,21,可编辑,排除体内毒物血液灌流成功指标,血浆药物浓度逐渐下降 意识逐渐好转到嗜睡 病人清醒,排除体内毒物特殊解毒剂的使用,毒扁豆碱 纳络酮 氟马西尼,特殊解毒剂毒扁豆碱,胆碱酯酶抑制剂 每支1 促进意识恢复 12 静脉注射 治疗心动过速、传导阻滞 12静脉注射,特殊解毒剂纳络酮,阿片受体特异性拮抗剂 与阿片受体结合，逆转吗啡类药物的作用 用于麻醉品中毒急救 镇静安眠剂中毒，酒中毒的急救， 0.4 0.8 高血压、心功能障碍者慎用,特殊解毒剂氟马西尼1,苯二氮卓类受体拮抗剂 每支5ml 0.5 作用 通过竞争性抑制苯二氮卓类 激动剂达到受体 阻断苯二氮卓类中枢性作用,特殊解毒剂氟马西尼2,适应症： 逆转苯二氮卓类药物的中枢镇静作用 对于是否为苯二氮卓类药中毒有鉴别诊断作用 治疗肝性脑病 肝性脑病病生理十分复杂 有几种因素提示可能与内源性苯二氮卓类和GAMA氨基丁酸有关,特殊解毒剂氟马西尼3,使用方法 5%葡萄糖盐水稀释，首次静推0.3 催醒 1 一般在1530秒内开始清醒 2 如果60秒内仍未清醒，可重复使用 3 直到清醒或总量达2 为止 4 如果清醒后再出现嗜睡， 可以每小时静点0.10.4 治疗肝性脑病： 0.41 ,治疗合并症,继发感染 心律紊乱 急性心功能不全和肺水肿 癫痫大发作 纠正酸中毒 少尿和急性肾功能衰竭,治疗合并症心律紊乱,房性心动过速 西地兰 毒扁豆碱 室性心动过速 1 利多卡因 50100 静脉注射 12分钟后50 共23次 维持：100 +100ml液 12滴/每分钟 2 苯妥英钠 250+2040ml注射用水慢推，5分钟 3 毒扁豆碱： 治疗三环类引起的室性心动过速,治疗合并症心律紊乱,心动过缓和传导阻滞 禁用阿托品 禁用拟交感胺类药 必要时，电起搏器,治疗合并症,急性心功能不全和肺水肿 强心 利尿 免盐,急性心功能不全和肺水肿1,1 强心 有肺水肿，无心率失常 毒毛K，首剂0.25mg+2550%G， 20 40ml 2小时后可再用0.125mg 第一天总量0.5mg 肺水肿，和并阵发性室上速或房早： 西地兰，首剂0.4mg+2550%G,20ml 46小时后再给0.20.4mg 第一天总量0.8mg,急性心功能不全和肺水肿2,2 利尿 利尿酸钠 2550mg+液50ml慢滴15分钟 显效 维持68小时 速尿 20mg 肌注 每日一次 必要 时每日二次 3 免盐 严格控制钠盐用量 4 吸氧,治疗合并症-癫痫大发作,安定（1020mg）慢推 氯硝安定12mg 苯妥英钠0.250.5静脉注射 治疗脑水肿 甘露醇 250ml 8h 巴比妥类抑制呼吸，延长昏迷,治疗合并症-纠正酸中毒-1,代谢性酸中毒的临床表现 呼吸深而快 CO2CP或HCO322mmol/L；血气分析 pH和HCO3明显下降 PCO2正常 常伴有尿少、缺水、尿酸性,治疗合并症-纠正酸中毒-2,治疗原则 纠正缺水和电解质失衡 血浆HCO3低于16mmol/L，应用碱剂治疗 补碱公式 5%Na HCO3(ml)=CO2CP(HCO3)正常值测得值（mmol/L体重（Kg）0.6 粗略估计：5%Na HCO3每100ml，提高CO2结合力容积10% 临床上出现酸碱紊乱不是单一的，要根据临床表现和化验指标综合分析，抓主要矛盾处理,治疗合并症-少尿和急性肾功能衰竭,少尿 在急性药物中毒