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文档简介

一、概述 儿茶酚胺学说:脑内5-HT和NE水平下降导致抑郁症,而5-HT降低NE增多则导致躁狂; 受体假说即抑郁症患者神经传递功能异常伴有突触后受体反应性增加; 第二信使平衡失调假说,即cAMP的降低可导致抑郁; 胆碱能-AD能神经平衡失调假说,即胆碱能占优势则导致抑郁症,反之躁狂症; 有人认为抑郁症与DA能功能降低有关。,第一节 抑郁症临床用药,(一)抗抑郁药,三环类:丙米嗪、阿米替林、多塞平 四环类:马普替林 选择性5-HT再摄取抑制剂:氟西汀、舍曲林、帕罗西汀 选择性NE再摄取抑制剂:马普替林、米安舍林 非选择性5-HT和NE再摄取抑制剂:丙米嗪 MAO抑制剂:吗氯贝胺 NE能受体阻断药:米氮平,二、常用药物,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰 5-HT假说即5-HT不足可能是抑郁症的病因之一。 氟西汀(fluoxetine) 药效学:使突触间隙5-HT浓度升高,从而发挥抗抑郁作用;使5-HT受体脱敏,与抗抑郁相关;还可导致厌食。 临床应用:各种抑郁症,还可用于强迫症、神经性厌食症。 不良反应:恶心、头痛、失眠、震颤,无抗胆碱样反应,不引起低血压、过度镇静等。,1.选择性5-HT再摄取抑制剂:,氟西汀(fluoxetine) 药物相互作用:与MAOI合用可引起“5-HT综合征” ,主要表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗,并伴高热、自主神经功能紊乱、意识障碍、惊厥昏迷,可致死亡。 抢救:5-HT受体阻断药赛庚啶、肌松药、氯丙嗪。 药物评价: 强效5-HT再摄取抑制剂,疗效与三环类抗抑郁药相当,且安全、有效、耐受性好、不良反应少,临床上已广泛应用,为一线抗抑郁药。,1.选择性5-HT再摄取抑制剂:,即脑内NE不足可能是抑郁症的病因之一。 马普替林(maprotiline):属四环类 药效学:抑制外周和中枢的NE再摄取,对5-HT再摄取几乎没有影响;长期给药可下调突触后膜受体,;还有较强的抗焦虑作用。 临床应用:适用于各种抑郁症,尤其是老年抑郁症和伴有明显焦虑症者。 不良反应:口干、视物模糊抗胆碱样反应,嗜睡、眩晕较丙咪嗪轻,还有增强CA所致的不良影响、皮疹及诱发癫痫发作等。,2.选择性NE再摄取抑制药:马普替林,马普替林(maprotiline):属四环类 药物相互作用:与抗组胺药合用可增强抗胆碱作用;与可乐定、胍乙啶合用减弱其抗高血压作用;与MAOI合用可引起“5-HT综合征” ;与甲状腺激素合用可增加心律失常的发生。 药物评价: 20世纪70年代开发的NE再摄取抑制剂,不良反应较三环类抗抑郁药少且轻微,适用于某些对丙咪嗪效果欠佳或老年患者。,2.选择性NE再摄取抑制药:马普替林,丙米嗪(imipramiene,米帕明) 药理作用 1.对CNS的作用 正常人:安静、思睡、头晕、BP稍、口干、 视力模糊。 抑郁者:情绪高涨、精神振奋、连用2-3周才起效。 2.抗组胺和抗胆碱作用,3.非选择性5-HT和NE再摄取抑制剂:丙米嗪,机制:抑制脑内突触前膜对NE及(或)5-HT的再摄取突触间隙NA、5-HT浓度突触传递功能抗抑郁,临床应用,1.各型抑郁症;(内源性、更年期、反应性) 强迫症(有效率60-80%) 2.遗尿症 3.焦虑和恐怖症 起效缓慢,不能作为应急药,3.非选择性5-HT和NE再摄取抑制剂:丙米嗪,不良反应: 阿托品样反应:口干、便秘、视力模糊、心悸等。疲乏、肌震颤、体位性BP。 过敏:皮疹、粒细胞、黄疸等。 禁用:前列腺肥大、青光眼患者。,药物相互作用,1中枢抑制药的作用。 2可乐定的降压作用。 3与抗精神病药或苯海索合用,其抗胆碱作用相加。,3.非选择性5-HT和NE再摄取抑制剂:丙米嗪,吗氯贝胺(moclobemide) 药效学:为A型MAO可逆性、选择性抑制剂,通过抑制MAO而减少单胺递质降解,增强单胺递质功能而产生抗抑郁作用。 临床应用:对各种抑郁状态均有效。 不良反应:头晕、头痛、恶心、多汗、口干及失眠,还有增强体内活性胺的作用和毒性。此外,本类MAOI可致肝功能损害。 药物相互作用:与加强单胺类递质功能的药物、食物如奶酪合用易引发高血压危象或“5-HT综合征”。,4.MAO抑制剂:吗氯贝胺,应用单胺氧化酶抑制剂期间,禁食富含单胺的食物和饮料,如奶酪、酸奶、动物肝脏、腌鱼、香肠、腊肉、蚕豆、扁豆、巧克力、酵母、腐乳、罐头无花果、菠萝、啤酒、葡萄酒、柑橘类果汁等,否则可因酪胺大量吸收造成血压急剧上升。 治疗抑郁症的药物,苯乙肼、异唑肼 治疗帕金森病药(司立吉兰) 治疗高血压的优降宁, 抗菌药物呋喃唑酮(痢特灵)、灰黄霉素、异烟肼, 抗肿瘤药物甲基苄肼,研究工具药氯吉兰, 复方药物益康宁(主要由普鲁卡因、肌醇和维生素B6组成)。 某些中药也有单胺氧化酶抑制作用,如靛红、鹿茸、山楂、何首乌等。,米氮平(mirtazapine): 药效学:强效的选择性突触前膜2受体阻断药,反馈性促进单胺递质释放而发挥抗抑郁作用;还可阻断5-HT受体。 临床应用:适用于各种抑郁症及焦虑症。 不良反应:食欲与体重增加、嗜睡、镇静、头晕,少见直立性低血压、躁狂及急性骨髓抑制。,5. NE能受体阻断药:米氮平,与MAOI合用可引起“5-HT综合征”,本品可增强中枢抑制药的作用。,(二)抗躁狂症药,碳酸锂(Lithium Carbonate) 正常人:对精神运动几无影响。 躁狂症者:能控制病人情绪高涨、烦躁不安、活动过度、思维、语言不能自制的躁狂表现。,情绪安定作用的机理:?,1抑制脑内神经末梢对NA、DA的释放,促进其对NA、DA的再摄取,降低突触间隙NA、DA浓度; 2. 摄取突触间隙中的儿茶酚胺,并增加其灭活; 3抑制腺苷酸环化酶、磷脂酶C介导的反应; 4. 影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布,影响葡萄糖的代谢。 适应症: 治疗躁狂症有显著疗效,对急性躁狂与轻度躁狂疗效显著,有效率达80%。还可用于治疗躁狂抑郁症、减少躁狂或抑郁复发。,不良反应,胃肠刺激症状、乏力、肌震颤、口渴多饮,体重增加。连用1-2周后,上述症状减轻或消失。 抗甲状腺作用:甲状腺功能低下、甲状腺肿。 锂盐治疗浓度与中毒浓度相近,安全范围小。急性中毒:发音不清、震颤、共济失调、意识障碍、惊厥、昏迷、癫痫发作等。,第二节 焦虑症临床用药,苯二氮卓类 5-HT1A受体的部分激动剂:丁螺环酮 其他: 三环类抗抑郁药丙咪嗪、地昔帕明及氯丙嗪对惊恐发作有效,对恐惧症也有部分疗效; 普萘洛尔对广泛性焦虑症,尤其是心血管等躯体症状较明显者有较好疗效。,快动眼睡眠REMS 交感神经占优势 P BP 呼吸快而不规则 精神调节,有助于儿童脑生长和成人脑修 复,与近期的学习能力、记忆、理解有关。 慢波睡眠期SWS 副交感神经占优势 P BP 胃肠活动肌肉松弛 体力恢复有利于躯体休息和能量储备,与机 体的合成代谢有关,有利于机体的发育和疲 劳的消除。,(一)苯二氮 类 (benzodiazepines, BZ ),长效24-72h:地西泮、氟西泮、夸西泮、氯氮,中效10-20h:阿普唑仑、艾司唑伦 、劳拉西泮、 替马西泮、氯硝西泮、,短效3-8h:三唑仑、奥沙西泮,药理作用,临床应用,抗焦虑,焦虑症首选药,抗焦虑作用发生快、确实,显著改善紧张、忧虑、恐惧和激动等症状。,药理作用,临床应用,镇静催眠,失眠症首选药,镇静:温和,能产生暂时性记忆缺失,缓解患者麻醉前的恐惧情绪。,催眠:缩短入睡潜伏期,提高觉醒阈,延长睡眠持续时间对REMS影响小,反跳轻,做梦少。,TI高,安全范围大,不引起麻醉。,麻醉前给药,心脏电击复律内镜检查前给药,药理作用,临床应用,抗惊厥 抗癫痫,破伤风、子痫、小儿高热及药物中毒所致惊厥 癫痫持续状态,药理作用,临床应用,中枢性 肌肉松弛,中枢病变所致 肌强直 局部病变所致 肌痉挛,作用机制,BZ+BZR,促进GABA,与GABAAR结合,增强GABA的中枢抑制效应,突触后膜超极化,促进GABAAR构象改变,体内过程,口服吸收良好 脂溶性高,易透过血脑屏障与胎盘屏障 再分布 血浆蛋白结合率高 在肝代谢,代谢产物去甲西泮、奥沙西泮、替马西泮有活性 由肾排泄,少量乳汁排出,三唑仑D,氯氮C,去甲氯氮*,地莫西泮*,去甲地西泮*,奥沙西泮D*,结合物,-羟代谢物*,氟西泮C,羟乙基,氟西泮*,肾排泄,苯二氮卓类的代谢,地西泮C,去烷基氟西泮*,不良反应,停药时出现反跳和戒断症状,治疗量 大剂量 过量,通过胎盘屏障 少量乳汁排出,中枢 抑制,耐受性 依赖性,致畸,急性中毒 特异性拮抗药 氟马西尼 (flumazenil ,安易醒 ),注意事项,常用苯二氮类药物作用特点比较,丁螺环酮(buspirone):激活突触前膜5-HT受体而抑制突触后5-HT神经功能,而发挥抗焦虑作用,其镇静作用不明显。 药效学:与BDZ比较,无催眠、抗痉挛和肌松作用,也不产生戒断症状及引起记忆障碍。 临床应用:适用于广泛性焦虑症,对焦虑伴有轻度抑郁症状者也有疗效,但对严重焦虑伴有惊恐发作则疗效不明显。 不良反应:少见,安全范围大。 药物评价: 为安全、有效、和廉价的药物,对呼吸、心血管、自主神经系统作用轻微,不影响日间活动。,(二)5-HT受体激动药:丁螺环酮、伊沙匹隆、吉吡隆,环吡咯酮类,新型快速催眠药; 与BZ比,具有高效、低毒、成瘾性小特点; 适用于失眠症; 嗜睡、头昏、口苦、口干、肌肉无力、健忘,长期突然停药出现戒断症状。,佐匹克隆 (zopiclone)又称唑比酮,忆梦返,2019/8/25,31,可编辑,扎来普隆(zaleplon),速效,类似于唑吡坦; 与BZ比,具有对认知功能无影响、撤药反应少、成瘾性少特点; 适用于成年人及老年人失眠的短期治疗。,咪唑吡啶类,新型非苯二氮卓类镇静催眠药; 与BZ比,有明显镇静催眠作用,无肌肉松弛和抗癫痫作用; 适用于原发性失眠症和精神分裂症、躁狂或抑郁引起的睡眠障碍。,唑吡坦(zolpidem),思诺思,1,2,3,4,抗精神病药,抗躁狂症药,抗抑郁症药,抗焦虑症药,精神失常是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病。治疗这些精神失常病的药物称为抗精神失常药。,第三节 精神分裂症临床用药,精神分裂症:以思维、情感、行为之间不协调,精神活动与现实脱离为主要特征。,第三节 精神分裂症临床用药,抗精神分裂症药的分类,第一代,一、吩噻嗪类,氯丙嗪(Chlorpromazine) 又称冬眠灵 (Wintermin) 基本药理作用 氯丙嗪主要作用是阻断DA受体, 阻断M受体及受体,氯丙嗪(Chlorpromazine),冬眠灵(Wintermin),主要肾排,缓慢,易蓄积于脂肪组织,停药后数周仍可检测到其代谢产物,p.o.吸收不规则,i.m.吸收迅速,肝P450代谢,90与血浆蛋白结合,分布广,高亲脂性易透过血脑屏障,吸收,分布,代谢,排泄,体内过程,药理作用,一、对中枢神经系统的作用 1抗精神病作用: 动物 正常人:安静,表情淡漠,对周围事物不感兴趣 精神分裂症患者:控制兴奋狂躁,消除幻觉、妄想,减轻思维障碍,恢复理智、安定情绪,自理生活。 适应症:精神分裂症,躁狂症,2镇吐作用,强大,对各种呕吐有效,对顽固性呃逆有效 (对晕动病呕吐无效) 机制:小量抑制延髓催吐化学感受区(CTZ) 大量抑制呕吐中枢 用于:止吐、治疗顽固性呃逆。,3对体温调节的影响,抑制体温调节中枢体温调节失灵体温随环境温度变化而升降。 低温麻醉 人工冬眠,4加强中枢抑制药的作用: 加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。,二、对植物神经系统作用 阻断受体 BP; 阻断M受体口干、便秘、视物模糊。 三、对内分泌系统的影响 阻断结节-漏斗部D2受体。 催乳素、促性腺激素、糖皮质激素、 生长激素。,AD,氯丙嗪,AD,NA,氯丙嗪引起的低血压不能用AD急救.,麻醉犬血压实验,黑质-纹状体通路 锥体外系功能 中脑-边缘系统通路 中脑-皮质通路 结节-漏斗通路 内分泌、体温调节,精神活动、思维、情感反应,中枢神经系统多巴胺通路,DA受体分型,D1样受体: 激活D1样受体经Gs蛋白激活Ac酶 + AMPcAMP 激动外周D1受体:心肌收缩、血管舒张 激动中枢D1受体:作用复杂,也可能与精神病发病有关 D2样受体: 激活D2样受体Gi蛋白抑制Ac酶 cAMP生成 激活受体控制K+通道、抑制电压门控Ca2+通道。 激动中枢D2样受体精神失常。,1.精神分裂症 主要用于型的治疗,对急性患者效果显著,但不能根治。 对慢性患者疗效差,对型无效,加重病情。 对各种器质性和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效,但剂量要小,症状控制后须立即停药。,临床应用,2.呕吐与顽固性呃逆 有效: 对多种药物和疾病引起的呕吐 顽固性呃逆 无效: 对晕动症引起的呕吐。,临床应用,3.低温麻醉与人工冬眠 氯丙嗪+物理降温(冰袋、冰浴) “冬眠” 体温、基础代谢及组织耗氧量均降低 增强患者对缺O2的耐受力 降低机体对伤害性刺激的反应性 人工冬眠合剂-氯丙嗪、 异丙嗪、哌替啶 用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。,临床应用,1一般不良反应: M受体阻断症状:视力模糊、口干、便秘等; 受体阻断症状:鼻塞、体位性BP、心率; 结节漏斗通路D2受体阻断症状: 闭经、性功能、生长缓慢、体重 ; 其他:嗜睡、无力、头晕、皮疹、肝损害等。,不良反应,2锥体外系不良反应: 帕金森综合征 静坐不能 急性肌张力障碍 迟发性运动障碍 (1)-(3)为DAR阻断后,ACh能神经相对亢进所致,用苯海索防治。 (4)为长期阻断DAR导致DAR所引起。 口舌颊不自主的刻板运动,不良反应,3.精神异常; 4.惊厥、癫痫; 5.过敏反应; 6.心血管、内分泌反应; 7.急性中毒: 口服1-2g:昏睡、BP休克 处理:对症治疗,但不能用肾上腺素。 禁用:癫痫、昏迷者、青光眼、乳腺增生和乳腺癌、严重的肺性心脏病者。,不良反应,与麻醉药、镇静催眠药、镇痛药、乙醇合用,应减量,尤其与吗啡、哌替啶合用注意呼吸抑制、血压下降; 降低左旋多巴、溴隐亭、胍乙啶的作用; 与抗酸药或止泻药合用,可抑制本药的口服吸收; 与肾上腺素合用 BP ; 与丙咪嗪合用,抗胆碱作用增强。,药物相互作用,其他吩噻嗪类药物,二、丁酰苯类,氟哌啶醇(haloperidol) 与氯丙嗪药理作用及临床用途相似。 区别:对外周自主神经系统无明显作用,无抗组胺作用,镇吐、降压作用弱。 药动学:口服吸收快,3-6小时达峰,分布全身,肝内含量高,血浆蛋白结合率高,肝代谢,肾排泄部分胆汁排泄,t1/2 21小时;长效制剂t1/2为3周,约需3个月达稳态 适应症:适用于各类精神分裂症、躁狂症、儿童抽动秽语综合征等,能改善行为症状及控制冲动行为,亦可用于焦虑性障碍、镇吐、顽固性呃逆、脑器质性精神障碍和老年性精神障碍。长效制剂用于慢性精神分裂症及维持治疗。 不良反应:较易引起锥体外系反应,还可引起溢乳、男子乳房女性化、月经失调、闭经、乏力、头痛、口干等,心血管副作用轻。,二苯丁哌啶类 五氟利多(penfluridol) 长效,每周用药一次; 对急性和慢性精神分裂症均有效; 不良反应有CNS抑制及锥体外系反应。,氟哌利多(droperidol,氟哌啶,哒罗哌丁苯) 消除精神紧张,抗休克、镇吐、抗焦虑 与芬太尼合用-“神经安定镇痛”状态 适应症:小手术、内镜检查、造影、严重烧伤的清创和换药。,氯普噻吨(Chlorprothixene,泰尔登,氯

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